不同位置动脉超灌注与静脉超引流对大鼠三跨区皮瓣成活的影响

目的通过建立大鼠背侧三跨区皮瓣模型,研究不同位置动脉超灌注与静脉超引流对大鼠三跨区皮瓣存活的影响。方法50只体质量300~400 g的SD雄性大鼠,均在背侧建立以旋髂深动静脉为主血管蒂的旋髂深血管-肋间后血管-胸背血管三血管体跨区皮瓣,随机分成5组,各10只。实验组A,保留肋间后动脉作为超灌注血管;实验组B,保留肋间后静脉作为超引流血管。实验组C,保留胸背动脉作为超灌注血管;实验组D,保留胸背静脉作为超引流血管。对照组E,除主血管蒂外不保留任何动静脉。术后7 d,对各组大鼠进行皮瓣存活面积测量、明胶氧化铅造影、chokeⅡ区取材CD31染色测微血管密度(MVD)。结果术后7d,A~E组皮瓣成活率分别为(95.9±2.2)%、(84.4±3.5)%、(98.3±0.8)%、(85.5±3.3)%、(70.0±3.9)%。同一位置的超引流及超灌注组(A与B、C与D)皮瓣成活率差异有统计学意义(P<0.05);不同位置的同一种技术(A与C、B与D)皮瓣存活率差异无统计学意义(P>0.05)。在组织学测微血管密度上同一位置的超引流及超灌注组(A与B、C与D)之间进行比较,实验组A与C的chokeⅡ区微血管密度均高于B、D组(均P<0.05);不同位置的同一种技术进行比较(A与C、B与D),chokeⅡ区的微血管密度差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论不同位置进行静脉超引流及动脉超灌注对三跨区皮瓣成活的影响是不近相同的,不论是在动力学供区还是潜在供区动脉超灌注均较静脉超引流更能提高皮瓣成活率。

红外热成像术在术中皮瓣血供评估中的应用进展

穿支皮瓣因具有“供区破坏小,受区修复效果佳”的特点,已被广泛应用于多种组织缺损的修复与重建[1]。随着应用穿支皮瓣的临床病例逐渐增多,血管吻合口栓塞、血管蒂过度扭转、皮瓣跨区供血等术中问题时常出现,易引起皮瓣血供不足从而导致皮瓣坏死。术中对皮瓣血供的实时准确评估有助于第一时间判断阻碍组织灌注的原因,并可通过及时干预减少不可逆性损伤,提高皮瓣成活率。

功能性胸背动脉穿支皮瓣嵌合背阔肌游离移植重建前臂复合组织缺损13例

目的探讨功能性胸背动脉穿支皮瓣(TDAPF)嵌合背阔肌游离移植重建前臂动力肌和软组织缺损的临床技术与效果。方法2014年1月至2020年12月,宁波市第六医院手外科、整复外科择期游离移植嵌合背阔肌的功能性TDAPF重建前臂复合组织缺损共13例(男12例、女1例),平均年龄33.2岁。本组均为前臂开放伤,左侧5例,右侧8例。急诊行失活肌肉清除加血管、神经探查修复和创面VSD处理。重建手术在伤后4~12 d,平均7.5 d内完成,缺损面积为9.0 cm×8.0 cm~21.0 cm×11.0 cm,皮瓣切取面积为10.0 cm×9.0 cm~22.0 cm×12.0 cm,嵌合的功能性肌瓣体积为9.0 cm×2.0 cm×1.5 cm~19.0 cm×9.0 cm×1.5 cm,重建指深屈肌4例,指总伸肌8例,桡侧腕屈肌3例,拇长屈肌1例,其中用1块背阔肌的2个功能亚单位分别重建桡侧腕屈肌和指总伸肌3例。皮瓣供区直接缝合关闭。后期通过门诊或电话随访患者,评估皮瓣外观、手指活动范围、肌力恢复和手部握力等情况。结果术后12例组织瓣一期顺利成活,另1例出现静脉危象,经手术探查后成活。术后随访17~52个月,平均34.1个月。肢体和皮瓣外形美观,无明显臃肿、色素沉着及瘢痕挛缩。4例重建屈指的肌力恢复均为M_(4),握拳时指端距离掌心小于2.0 cm,平均手部握力达到健侧的27.5%(20%~35%);5例单独重建伸指的肌力恢复M_(4),手指屈、伸范围无明显受限,平均手部握力达到健侧的75.4%(65%~80%);在同时重建2种动力肌的3例患者中,桡侧腕屈的肌力恢复均为M_(4),伸指肌力恢复M_(4)1例、M_(3)2例;1例重建屈拇的肌力无明显恢复。结论功能性TDAPF同时具备穿支皮瓣和功能性肌肉移植的优势,不仅可满足复杂创面覆盖的需求,而且还能精准、可靠地重建前臂毁损肌群,恢复前臂外形和手部活动功能。

临时血管分流术对伴有四肢血管损伤的保肢术后并发症的影响:Meta分析

目的探讨对伴有血管损伤的肢体行保肢术中使用临时血管分流术(TIVS)对术后并发症的影响,为临床上严重肢体创伤保肢决策提供参考。方法宁波市第六医院手外科在PubMed、Cochrane Library、Embase、知网、万方、维普数据库中检索2000年1月1日至2022年12月31日有关四肢血管损伤保肢中使用与不使用TIVS术后并发症比较的文献,按照纳入、排除标准筛选并提取文献,采用RevMan 5.4软件进行Meta分析。结果共纳入8项研究,包括1382个病例,其中328例使用了TIVS,1054例未使用TIVS。与不使用TIVS相比,使用TIVS后截肢率较低[OR=0.46,95%CI:(0.28,0.78),Z=2.91,P=0.004],肢体缺血时间较少[MD=-99.34,95%CI:(-123.65,-75.03),Z=8.01,P<0.01],血栓发生率较高[OR=1.97,95%CI:(1.14,3.42),Z=2.41,P=0.02],差异有统计学意义(P<0.05);筋膜切开率[OR=0.84,95%CI:(0.30,2.36),Z=0.32,P=0.75]与感染发生率[OR=0.88,95%CI:(0.35,2.19),Z=0.27,P=0.78]两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论在伴有血管损伤的肢体进行保肢手术中使用TIVS,可能会降低截肢率,缩短肢体缺血时间,但可能提高血栓发生率。

洗涤剂引起儿童外伤性指骨增生一例

患儿 男,6岁,右手外伤术后11月余,右中指屈伸活动受限。入院前11月余被高压清洗喷枪击伤右中指,喷枪内为洗涤剂。1 d后患指肿胀加重,色紫,指体冰凉,考虑右手高压灌注伤,急诊行清创、探查、右手减张术,术后1周右中指仍局部渗液,行右手清创术。半年后右中指屈曲畸形、伸直活动受限,行右中指瘢痕、屈肌腱、近指间关节松解,局部皮瓣转移,人工皮植皮术。现患儿右中指仍屈曲畸形、伸直活动受限。专科检查:右手掌及中指近中节掌侧可见陈旧外伤术后瘢痕,中指近指间关节屈曲挛缩严重,皮肤挛缩粘连,屈曲成45°,主被动伸直不能,主动屈曲受限,远指间关节主动屈曲不能,指端血运良好,感觉无明显减退。右手X线片示:右中指中节基底部骨性膨大、变形(图1)。入院诊断:右手高压灌注伤、感染性腱鞘炎术后中指骨质增生,屈肌腱粘连,屈肌腱腱鞘缺损,瘢痕挛缩、指间关节屈曲挛缩,行右中指增生骨赘清除,瘢痕、屈肌腱松解,局部皮瓣转移,取自体阔筋膜移植重建屈肌腱腱鞘术,于右中指近中节作"Z"形切口,钝性分离,见中节基底指骨增生明显,向掌侧突出,较近指间关节近端关节面突出明显,屈肌腱鞘缺如(图2),用磨钻对中节基底截骨,取阔筋膜修整后重建中指A1及A2腱鞘,术后白天功能锻炼,夜间隔天屈伸支具固定。病理报告:骨质良性增生,致密结缔组织增生伴变性,小血管增生,散在慢性炎性细胞浸润。

止血带控制再灌注增强红外热成像术辅助设计腓肠内侧动脉穿支皮瓣的临床应用

目的探讨使用止血带控制再灌注增强红外热成像术(TRAIRT)定位优势穿支辅助设计游离腓肠内侧动脉穿支皮瓣的效果。方法回顾性分析2019年5月至2022年1月于宁波市第六医院手外科利用游离腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复上肢皮肤软组织缺损的患者资料。于术前采用彩色多普勒超声(CDU)、麻醉后采用TRAIRT定位优势穿支辅助皮瓣设计,在TRAIRT视频中,选择"出现早、亮度高、扩展快"的热点标记为优势穿支。术中按照设计好的标记点切取皮瓣转移至受区覆盖缺损创面,可吸收线间断缝合固定,再依次行血管端端吻合。供区依据创面宽度予直接缝合或缝合后以全厚皮片移植修复。术后观察皮瓣供、受区情况,记录患者满意度。穿支血管定位准确性以术中发现的穿支血管实际位置为金标准,将TRAIRT与CDU探查的穿支位置与金标准比较,距离小于10 mm被认为定位准确(阳性)。分别计算2种方法定位穿支血管的敏感度(定位准确穿支数/术中实际穿支数×100%)和阳性预测值(定位准确穿支数/定位穿支总数×100%),用百分数表示,采用配对χ^(2)检验比较2种方法探测穿支的敏感度;使用Kappa系数分析2种方法探测穿支血管的一致性。记录TRAIRT和CDU探测穿支时间,用±s表示,采用配对样本t检验进行统计比较。结果共纳入23例患者,男性14例,女性9例;年龄21~70岁,平均43岁;创面位于前臂5例,腕部2例,手部16例;创面面积为4.5 cm×5.5 cm~6.5 cm×12.0 cm;术中皮瓣切取面积为5.0 cm×6.0 cm~7.0 cm×13.0 cm。术后22例皮瓣顺利成活,1例远端出现浅层坏死,经反复换药后愈合;皮瓣供区均愈合良好,一期缝合20例,大部分缝合后移植全厚皮片修复3例。术后随访5~16个月,平均8.4个月。皮瓣无臃肿,无肿胀及磨损,质地、颜色与小腿内侧皮肤相似,皮瓣供、受区瘢痕不明显。患者对皮瓣供、受区恢复均表示满意。23例患者中,TRAIRT共发现49条穿支,CDU发现50条穿支,术中发现53条穿支。TRAIRT与CDU对腓肠内侧动脉穿支探测的敏感度分别为88.7%(47/53)和90.6%(48/53),差异无统计学意义(P>0.05);阳性预测值分别为95.9%(47/49)和96.0%(48/50);Kappa系数为0.89,两者具有较好的一致性。TRAIRT对穿支探测所需时间明显短于CDU,差异有统计学意义[(6.52±2.02)min vs.(17.87±2.49)min,P<0.01]。结论采用TRAIRT探测腓肠内侧动脉穿支与CDU具有较好的一致性,其辅助设计的腓肠内侧动脉穿支皮瓣在创面修复中的应用效果良好,且具有用时短、操作简单、经济、无创的优点。

单穿支与多穿支皮瓣术后并发症比较的meta分析

目的比较单穿支及多穿支皮瓣术后并发症的发生率,为未来临床决策提供参考。方法在PubMed、Cochrane Library、Embase、万方、知网、维普数据库中检索1995年1月到2020年12月有关单穿支与多穿支皮瓣术后并发症比较的文献,按照纳入、排除标准筛选并提取文献,采用RevMan 5.3软件进行meta分析。结果共纳入8项研究,包含1 008个皮瓣,其中单穿支皮瓣535个(53%),多穿支皮瓣473个(47%)。与多穿支皮瓣相比,单穿支皮瓣静脉危象出现率较高(OR=2.29,95%CI:1.25~4.21,Z=2.67,P=0.008),脂肪坏死率较高(OR=2.04,95%CI:1.02~4.10,Z=2.10,P=0.040),皮瓣完全坏死率较高(OR=2.71,95%CI:1.26~5.86,Z=2.54,P=0.010),差异有统计学意义。在动脉危象发生率(OR=1.18,95%CI:0.48~2.90,Z=0.37,P=0.710)及皮瓣部分坏死率(OR=1.20,95%CI:0.61~2.36,Z=0.52,P=0.600)方面,两者差异无统计学意义。结论与多穿支皮瓣相比,单穿支皮瓣可能存在较高的静脉危象、脂肪坏死及皮瓣完全坏死情况。

改良红外热成像技术辅助设计腓动脉穿支螺旋桨皮瓣的临床应用

目的探讨改良红外热成像技术辅助设计腓动脉穿支螺旋桨皮瓣的临床应用价值。方法 2019年3月至2021年5月,对14例拟行腓动脉穿支螺旋桨皮瓣患者,术中使用止血带控制下再灌注增强的红外热成像方法(TRATIM)定位穿支血管,计算敏感度、阳性预测值并记录检测时间。与彩色多普勒血流超声(CDU)定位穿支血管所需时间及敏感度、阳性预测值比较,P<0.05为差异有统计学意义。结果术后13例皮瓣完全成活,1例皮瓣远端表层坏死,经换药后愈合。12例供区仅留1条线形瘢痕,2例植皮愈合良好。术后随访6~13个月,皮瓣的色泽、质地与周围皮肤相近,未见明显臃肿。TRATIM和CDU定位腓动脉穿支血管的敏感度分别为88.0%和92.0%,阳性预测值为93.6%和95.8%,两者比较差异均无统计学意义(P>0.05)。定位穿支用时TRATIM为(3.71±0.80)min,CDU为(16.21±4.97)min,两者比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论依靠止血带控制再灌注增强的TRATIM,术者能简单、快速、准确的定位腓动脉皮穿支血管,并可辅助设计更为精准的腓动脉穿支螺旋桨皮瓣。