江苏省三种基本医疗保险支付方式改革与探索

对江苏省3种基本医疗保险支付方式改革探索作出分析,分别介绍了在城镇职工基本医疗保险支付方式上,淮安市实行的"病种分值结算办法"、镇江市实行的"总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费";在城镇居民基本医疗保险支付方式上,南京市实行的部分病种定额指标结算,住院医疗费用控制指标结算、连云港实行的问题控制结算办法;在新型农村合作医疗支付方式上,积极探索单病种定额付费等,并对支付方式改革取得的效果作了比较深入的分析。

6家医院执行《江苏省医保药品目录》效果研究

本研究在江苏省苏南、苏中、苏北地区随机抽取6家医保定点医院作为调查对象（每个地区分别抽取1家三级医院和1家二级医院），分析新版江苏省《基本医疗保险药品目录》（以下简称《医保药晶目录》）执行效果。1资料与方法抽取6家样本医院2010年10月一2011年3月的医院报表，分析《医保药品目录》实施半年后药品费用的总体控制情况；

全民医保目标下的制度选择

在分析我国医疗保障制度现状和面临问题的基础上,提出构建全民医保制度的设想,从提高制度公平性及管理效率的目的出发,阐述通过"三步走",在我国建立以覆盖城乡全体公民为目标,以保大病、保基本为重点,实现一体化管理的医疗保险制度。

支付制度改革考验经办能力

付费制度改革的内涵、要义和要领是什么,对此人们还缺乏研究。认识的肤浅,导致改革呈现出表层化特征。支付制度改革既是一项事关医保制度可持续的政治任务,又是一门专业性很强的学问,应该把医保付费能力作为经办能力建设的"牛鼻子"来对待。

大病医疗保险应由医保经办机构经办

重大疾病的发生往往会导致因病返贫、因病致贫，直接影响参保人员的切身利益，甚至影响其生存质量。大病医疗保险是为保障参保人重大疾病医疗需求而建立的专项医疗保险基金，既是基本医疗保险有益的补充和延伸，也是构建多层次医疗保障体系的重要组成部分。而医保经办机构作为基本医疗保险政策的执行机构，经办大病医疗保险有着制度上的必要性和天然的优越性。

异地就医管理误区与难点分析

异地就医管理要有整体性、系统性、协同性的视角,正确把握服务与监管、方便与制约等关系,走出"方便最大化"和就医"漫游"的误区;实施顶层设计,明确异地就医监管的权责问题;深化体制机制改革,破解政策、标准、信息系统建设、经办管理体制和职能等不统一给异地就医管理造成的障碍,推进治理体系和治理能力现代化。

关于建立医疗保险谈判机制的几点思考

《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出：＂积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制,发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用.＂可见,通过构建医疗保险谈判机制来解决医疗保险中的价格形成、权责关系、利益协调等问题,已经成为医疗保险管理层的一种共识.当前,如何构建医疗保险谈判机制,如何进一步探索并扩大谈判基础使之融入到医疗保险制度中,以维护参保人合法权益、协调医疗保险系统各方利益,这需要我们对这一＂新事物＂进行探索和研究.

医保谈判买方主导的优势及利用分析

医疗保险谈判已经具备买方主导的诸多优势,并在镇江、淮安取得了合理控制费用、医疗质量提升的良好效果;但仍然存在着基金管理分散、谈判能力不足等问题;下一步应在发挥医保优势,完善谈判机制,利用谈判成果上下功夫。

初显威力的谈判机制

从镇江、淮安等地的实践看,医疗保险谈判在协调各方主体的利益关系,加强医疗服务管理,减轻参保患者个人负担等方面已经初显威力。但从全国总体情况看,还面临诸多瓶颈问题,如缺乏顶层设计、平等协商意识、谈判能力等,亟待出台国家层面的指导性意见,构建对等的谈判主体,明确谈判机制的建立路径等。

全民医保:我们准备好了吗?

对中国在实现全民医保进程中取得的成就和存在的问题进行详细分析,指出在实现全民医保中急需解决的六大问题,并就新形势下医保工作如何应对提出对策和建议,即制度建设向系统整合与区域统筹转变,参保扩面更加依靠体制机制创新转变,保障待遇向稳定均衡公平和创新支付机制转变,管理服务向系统、精确转变。

就诊人次飙升的必然性及政策建议——以江苏省为例

就诊人次的持续增长和医疗费用的持续增加都是不可避免的,医疗需求大释放体现全民"病有所医"的基本保障制度开始发挥作用。关键是要从制度的稳定性和可持续出发,坚持"保基本"的方针以及收支平衡的原则,通过支付杠杆引导医院合理施治,将住院率与人次费用定额管理结合起来,提高医保监管水平。更要积极推动医疗卫生和药品流通体制改革。

工伤保险市级统筹后基金风险特点与防范对策

工伤保险与医疗保险、生育保险具有诸多共性。但较之医疗保险和生育保险,其制度体系更为健全、经办管理更为繁杂。在提高统筹层次后,基金管理面临着多样和复杂的风险因素。

江苏省规范异地就医管理的做法及启示

异地就医群体不断扩大以及新情况新问题不断出现,对实施有效管理提出了新要求。本文从明确工作职责、规范结算平台、规范报销流程、加强费用稽核、加大政策宣传等方面,介绍了江苏省规范异地就医管理的做法和体会。

完善医保基金预算管理的着力点——基于江苏省的实践

医保基金预算管理是医保制度建设的重要内容。实行分级分块预算管理是江苏省的特色之一。完善预算管理尚需在提升基础数据质量、预算的精细化水平、执行力、考核评价和激励约束等方面下功夫。

医改:医疗保险的机遇和挑战

国家新医改方案的出台,迅速引起了社会各界的广泛关注,成为时下最为热门的话题,探讨其对江苏省乃至全国的基本医疗保险的影响,并结合当前医保改革发展的实际,提出进一步完善医疗保险制度的对策。

医保筹资和保障机制协调发展的必要性思考

筹资和保障是医保制度的两个核心要素,二者协调发展是十分必要的。以南京市为例,介绍了城镇职工医保和城镇居民医保的筹资水平和保障水平的相关政策,阐述其中不协调之处,并提出对两险种之间、两机制之间协调发展的必要性认识。

统筹城乡医保的效果与难点——基于江苏省的实践分析

江苏省已有30个县级地区实现城乡医保制度或经办管理一体化。但全面推进城乡医保并轨依然面临顶层制度设计缺失、经办管理归属存在分歧等问题。在已经实现城镇居民医保与新农合并轨的地区,由于上面的管理体制没有理顺,对进一步推进城乡医保管理和提高服务效率造成阻碍,国家应当自上而下地实现新农合与居民医保行政管理的统一。

政策范围内报销比例不等于实际补偿比

自1998年职工医保在全国实施以来,我国各项社会医疗保险制度中反映保障水平的核心政策变量是＂政策范围内报销比例＂。最新政策规定,新农合＂政策范围内住院费用报销比例提高到75%＂,有数据显示,住院实际补偿比（补偿费用占医疗总费用比例）与＂政策范围内报销比例＂相差至少10%。笔者认为,过分强调政策范围内报销,不能有效评价医疗保险制度的保障水平。

基本医疗保险保障水平应关注实际补偿比

保障水平是医疗保险制度目标和制度效果的集中体现。近年来,保障水平问题已经成为社会医疗保险改革的核心问题。目前,全国各地纷纷出台措施降低个人自付比例,统筹基金支付比例甚至达到90%。但是参保人员的真实保障水平,即实际补偿比（医保补偿金额占全部医疗费用之比）却与名义保障水平相去甚远。笔者认为，这是我们医改真正要关注的焦点问题。