不同中医证型脓毒症NO(一氧化氮)/ET-1(皮素-1)的变化

目的:探讨不同中医证型脓毒症NO/ET-1的变化。方法:以脓毒症住院患者为对象,经中医辨证,气分组25例,血分组21例。分别采血,放免检测血清NO、ET-1、TNF-α、IL-6和WBC指标。结果:不同中医证型的脓毒症NO测定值,气分组(25.35±11.87)μmol/l,血分组(54.10±20.39)μmol/l;ET-1测定值,气分组(71.53±40.54)pg/mL,血分组(66.64±15.02)pg/mL;WBC计数气分组(12.45±5.09)×109/L,血分组(8.89±3.61)×109/L,差异有显著性意义(P<0.05)。各证型的IL-6和TNF-α差异无统计学意义。结论:不同中医证型脓毒症NO及ET-1水平不同。动态观察NO及ET可作为脓毒症辨证的相关参考指标。

边疆医疗人才培养的几点建议

医疗人才"组团式"支援工作,是党中央、国务院为提高西藏和新疆人民群众健康水平而做的重大决策和制度创新,实施后取得了不少突破。这些突破,不仅是因为"组团式"的支援工作把解决急需紧迫问题作为工作的突破口,根据医疗规律和地方需要,通过持续努力,促进了受援医院在管理水平和医疗技术方面的整体提升;更是因为援受双方合力加强人才培训,通过"传帮带"等方式,培养当地人才,切实提高了受援医院的水平和能力。2017年随着政策措施进一步完善,各项任务有效落实,相信到2020年"大病不出自治区、中病不出地市、小病不出县"的目标一定能实现。本刊特邀一位参加"组团式"援疆工作的人员谈谈边疆医疗人才培养的体会和建议。

医学本科生骨科见习期间学习的动机、目标和期待——学生角度:一份开放性问卷和访谈带来的启示

高校骨科教学是一个由教师、学生和教学环境组成的生态环境。教师应关注学生的阶段性学习目的、态度和困难期待等。医学院学生是一特殊群体,文章通过随机发放开放性问卷和访谈方法,对该校大学2014级五年制学生进行调查和访谈,了解医学生在新的教学理念模式下的学习动机、目标和期待需求,旨在建构和谐共生的骨科教学课堂。

早期目标指导治疗对严重脓毒症/脓毒性休克患者心肌的保护作用机制

目的研究早期目标指导治疗(EGDT)对严重脓毒症/脓毒性休克患者心肌的保护作用机制。方法采用前瞻性对照研究,将100例严重脓毒症/脓毒性休克患者随机分为EGDT治疗组和对照组,每组50例。EGDT治疗组予以早期目标指导治疗,对照组予以常规液体复苏治疗,分别测定液体复苏前及复苏后第3、7、14天血清肌钙蛋白I(cTnI)、高敏C-反应蛋白(hs-CRP)、A-PACHEⅡ评分等。分析cTnI与hs-CRP的相关性。结果液体复苏前,EGDT治疗组与对照组cTnI水平分别为0.59±0.66和0.54±0.48μg/L,两组间无明显差异且均高于正常值(P>0.05)。经EGDT治疗后,EGDT治疗组7、14d时的cTnI水平分别为0.16±0.22和0.09±0.13μg/L,明显低于对照组(分别为0.39±0.43和0.29±0.29μg/L)且恢复正常(P<0.05),hs-CRP有相同变化趋势(P<0.05)。相关性分析显示hs-CRP与cTnI呈正相关(复苏前及复苏后3、7、14d分别为r0=0.818,r3=0.858,r7=0.795,r14=0.739,P<0.05);与复苏前比较,复苏后EGDT治疗组APACHEⅡ评分明显降低(P<0.05)。EGDT治疗组生存率(76%)明显高于对照组(52%,P<0.05),生存时间延长(P<0.05)。结论EGDT可能通过炎症抑制对严重脓毒症/脓毒性休克患者心肌起保护作用。

近观世界顶级重症医学专家

2014年3月,我有幸参加了在比利时首都布鲁塞尔召开的世界重症医学会联盟高峰论坛。会议期间,与专家们面对面的接触,心与心的交流,令我感悟尤为深刻。正式会议的前一天,组委会安排了专题研讨会（Workshop）,鉴于对国际Workshop的好奇,我随即报名参加了比较感兴趣的血流动力学监测专题研讨会。

医师眼中的多点执业

多点执业是相当一部分医生的梦想，近两年来，尽管各省（区、市）陆续出台了因地制宜的多点执业实施方案细则，但效果似乎不容乐观。笔者认为，造成医生对多点执业积极性不高的原因主要包括管理与监督保障制度不到位、激励机制不明确、法律法规不完善等三方面。第一，建议地方卫生行政管理部门，结合国家政策和地区实际，制定切实有效的相关法律法规和可操作的实施方案及具体措施，鼓励支持多点执业。比如对多点执业医师不同执业地点的工作时间及考核指标项目。另外，可以出台进一步激励政策，鼓励医生到第二、三执业机构开展多点执业，且设定累计工作时间上限。

家一样的ICU

如何更好地推动中国医疗与国际接轨，走中国特色的人性化医疗道路是我们一直在思考的问题。日前，笔者前往意大利佛罗伦萨卫生署所辖医院研修，对这家医院重症监护病房（Intensive Care Unit,ICU）的人性化管理感触颇深，为此成文，与大家分享。

脓毒症大鼠心脏基质金属蛋白酶及其抑制物基因的表达变化

目的:探讨脓毒症大鼠心脏中基质金属蛋白酶(MMP)及其组织抑制物(TIMP)的基因表达谱变化及其与脓毒症导致的心脏损伤的关系。方法:雄性3月龄Wistar大鼠20只,随机均分为2组,分别以盲肠结扎针刺法建立脓毒症动物模型或行假手术作为对照组。术后24h快速摘取心脏,以Langendorff离体鼠心灌注法测量大鼠心功能参数,其后做心脏病理检查,并以寡核苷酸基因芯片检测基质金属蛋白酶及其抑制物基因在2组大鼠心脏组织中的表达差异。结果:脓毒症大鼠心脏无明显病理改变,但心功能明显下降,表明大鼠心脏处于抑制状态;基因芯片结果显示:20个MMP基因中14个表达上调3倍以上,包括胶原酶MMP8、明胶酶(MMP2和MMP9)、基质溶解素(MMP3、MMP7及MMP10)和膜型金属蛋白酶(MMP15、MMP17和MMP24)等;4个TIMP基因中仅TIMP3基因表达上调。结论:脓毒症时心脏组织中多种MMP基因表达上调、MMP/TIMP基因表达失衡,可能导致心肌抑制和ECM重构,是脓毒症诱发心脏损伤的重要分子机制。

脓毒症患者不同中医证型T淋巴细胞亚群及活化淋巴细胞的变化

目的:探讨脓毒症患者T淋巴细胞亚群百分比及活化淋巴细胞HLA-DR水平在不同中医证型的变化及临床意义。方法:将68例脓毒症患者辨证分为气分组23例、营分组28例、血分组17例,另设对照组26例,运用流式细胞仪分别检测参数T淋巴细胞亚群CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+百分比,活化淋巴细胞CD3+HLA-DR+、CD4+HLA-DR+、CD8+HLA-DR+水平,计算得CD3+CD4+/CD3+CD8+。结果:与对照组比较,气分营分血分证的所有检测参数均有显著性差异(P<0.05);与气分组比较,营分血分证CD3+、CD3+CD8+、CD3+CD4+/CD3+CD8+、CD3+HLA-DR+、CD8+HLA-DR+存在显著性差异(P<0.05);与营分比较,血分证CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD3+HLA-DR+、CD4+HLA-DR+、CD8+HLA-DR+存在显著性差异(P<0.05),而CD3+CD4+/CD3+CD8+无显著差异外(P>0.05)。结论:脓毒症患者T淋巴细胞亚群百分比及活化淋巴细胞水平的表达随着中医证型的变化而不同。动态观察这些参数可作为脓毒症辨证的相关参考指标。

不同中医证型脓毒症患者血清一氧化氮的变化及其意义

目的 检测不同中医证型脓毒症患者血清一氧化氮(NO)水平,探讨内皮细胞功能在脓毒症中医证型动态整体观察中的意义.方法 将68例脓毒症患者按中医卫气营血辨证分为气分组23例,营分组28例,血分组17例.监测各证型组患者体温、心率、呼吸频率变化及急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分;取空腹股静脉血,检测白细胞计数(WBC)和血清NO,分析不同中医辨证分型脓毒症与其APACHEⅡ评分及NO水平与APACHEⅡ评分的关系.结果 营分组WBC[(16.8±6.0)×109/L]明显高于气分组[(13.0±4.6)×109/L]和血分组[(12.4±4.6)×109/L,均P【0.05];血分组NO水平[(77.1±13.8) μmol/L]明显高于气分组[(40.8±4.1) μmol/L]和营分组[(36.1±4.3) μmol/L,均P【0.05].相关分析显示,不同证型脓毒症的辨证分型与APACHEⅡ评分呈正相关(r=0.523,P【0.05),不同证型脓毒症NO水平与APACHEⅡ评分无相关关系(r=0.339,P】0.05).结论 脓毒症患者NO水平随着中医证型的变化而不同;动态观察NO水平可作为脓毒症辨证的相关参考指标.

重症评分体系应用的研究进展

目的 重症加强治疗病房（ICU）中运用评分体系判断患者病情已被广泛接受.然而这些评分具有各自的优缺点,也有各自适用范围.目前研究的热点在于制定特定疾病的相关评分,将通过评分改良用于特定的疾病,并比较各评分体系在运用时的准确性及适用性.本研究主要针对以上3个问题的最新研究进展综述.重症患者的评分是ICU中评价患者的一项客观指标,但不是每一项评分都能适用于所有患者,因此,认识这些评分并正确的运用有着重要意义.

不同中医证型脓毒症内皮细胞功能的变化

目的:探讨脓毒症(Sepsis)内皮细胞功能的中医证型动态整体观察。方法:以26例对照组及经中医辩证的68例脓毒症住院患者(其中气分组23例,营分28例,血分组17例)为对象,分别采血,检测血栓调节蛋白soluble thrombomodulin(sTM)、E-选择素(E-selection,E-SLT)、内皮素-1(Endothelin-1,ET-1)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、白介素-2(IL-2)、白介素-4(IL-4)和白细胞计数(WBC)指标。结果:除IL-2外,所有参数值脓毒症组均显著高于对照组(P<0.05)。血分证的脓毒症sTM水平明显高于对照组、气分组(P<0.05)。结论:脓毒症sTM水平随着中医证型的变化而不同。动态观察sTM水平可作为脓毒症辨证的相关参考指标。

降钙素原清除率对老年严重脓毒症/脓毒性休克预后的预测价值

目的探讨动态监测降钙素原(PCT)清除率对老年严重脓毒症/脓毒性休克患者预后的预测价值。方法采用回顾性研究方法分析入选的319例严重脓毒症/脓毒性休克老年患者的临床资料。根据入组第1、3、5、7天的PCT,分别计算第3、5、7天PCT清除率。根据28d是否死亡分成死亡组及生存组,分析两组患者PCT及PCT清除率的差别,应用ROC曲线分析评价包括不同时点PCT、PCT清除率及入组第1天的血乳酸、早期乳酸清除率等多项临床指标对老年严重脓毒症/脓毒性休克预后预测的准确性,应用logistic回归分析预后的独立危险因素。结果与死亡组相比,生存组第1、3、5、7天PCT水平较低而第3、5、7天PCT清除率较高且差异均有统计学意义(均P<0.05);单独应用第7天PCT清除率对预后的准确性较好,AUC为0.757;第7天PCT清除率是导致老年严重脓毒症/脓毒性休克患者28d死亡的独立危险因素之一。结论第7天PCT清除率是老年严重脓毒症/脓毒性休克患者28d死亡的独立的危险因素,对老年严重脓毒症/脓毒性休克患者预后具有一定的预测价值。

血栓弹力图检测老年动脉粥样硬化合并2型糖尿病患者凝血功能的变化

目的探讨血栓弹力图(thrombelastography,TEG)检测老年动脉粥样硬化合并2型糖尿病患者凝血功能的变化。方法选取动脉粥样硬化患者160例,年龄大于65岁,分为糖尿病组100例,其中男54例,女46例;非糖尿病组60例,其中男37例,女23例;糖尿病组中根据糖化血红蛋白情况分为两个亚组,即血糖控制组(糖化血红蛋白<6. 50%) 55例,其中男28例,女27例,血糖未控制组(糖化血红蛋白≥6. 50%) 45例,其中男26例,女19例,进行TEG检测。结果 (1)与非糖尿病组比较,糖尿病组患者R值时间[(7. 05±1. 30) vs(5. 67±1. 19) min]缩短(P <0. 05); K值[(2. 47±0. 44) vs(2. 09±0. 57) min]缩短(P <0. 05); Angle角[(58. 73±6. 92) vs(62. 88±7. 34) deg]增大(P <0. 05)、MA值[(58. 33±6. 40) vs(62. 83±6. 05) mm]升高(P <0. 05)。(2)糖尿病组内亚组中,与血糖控制组比较,血糖未控制组R值时间[(5. 96±1. 10) vs(5. 31±1. 22) min]减低(P <0. 05); K值[(2. 28±0. 47) vs(1. 86±0. 59) min]缩短(P <0. 05); MA值[(61. 19±4. 59) vs(64. 83±7. 00) mm]升高(P <0. 05)。结论老年动脉粥样硬化合并2型糖尿病患者的凝血功能处于高凝状态,而积极有效的控制血糖能减低高凝状态水平。TEG指标能反映该类患者的凝血功能变化。

危重病胃肠功能障碍不同中医证型的胃肠激素水平比较

目的探讨不同中医证型多脏器功能障碍综合征(MODS)伴胃肠功能障碍和衰竭(GIDF)患者胃肠激素的临床意义。方法以69例MODS住院患者(热毒证16例,血证8例,气阴两虚证31例,阳气亏虚证14例)为对象,进行MODS和GIDF评分;另取15例体检正常人设为对照组,分别采血检测血清P物质(SP)、血管活性肠肽(VIP)、胃动素(MTL)。结果MTL、VIP、GIDF等在各证型MODS伴GIDF间相近;MODS在血证组时最高,较两种虚证者显著增高,而与热毒证相近;P物质在热毒组最高,其次为气阴两虚证组,再次为血证组,最低为阳气亏虚组。结论MODS伴GIDF患者SP水平随着中医证型的变化而不同。动态观察SP水平可作为MODS伴GIDF辨证的相关参考指标。

两种再循环时间对脓毒症患者CRRT治疗滤器凝血的影响

连续性肾脏替代治疗（CRRT）是脓毒症患者治疗过程中广泛应用的方法，通过CRRT治疗可以有效清除炎症介质，保障器官功能，减少患者的病死率。然而，CRRT治疗过程中滤器、管路发生凝血导致非计划性下机，从而延长CRRT治疗时间、增加患者的医疗费用是临床工作中经常发生的问题。近年来研究表明，密闭式再循环预冲能提高透析膜的有效利用面积，提高血液透析患者的透析充分性，减少凝血情况的发生，延长滤器使用寿命的作用，但在密闭式再循环预冲时间上并不统一，并只是局限的阐述此常规操作流程，并未阐述不同再循环预冲时间在CRRT治疗时间及凝血程度上是否有差异。因此，笔者对两种再循环预冲时间对脓毒症患者CRRT治疗的影响进行分析，现报道如下。

持续性肾脏替代治疗滤器、管路凝血的主要原因分析及干预策略

持续性肾脏替代治疗（CRRT ）不仅对血流动力学保持相对稳定作用，还具有有效清除能力等优点。近几年CRRT 技术飞速发展，已被广泛应用于多器官功能障碍、重症胰腺炎、全身炎症综合症、急性肾损伤等抢救，是IC U三大支柱之一。但在治疗护理过程中，凝血现象常有发生，不仅使透析膜通透性下降，影响治疗结果，甚至无法继续治疗，既导致患者血液大量丢失，加重贫血，加重患者经济负担，还增加医护人员的工作量，甚至影响患者预后。本文就CRRT 凝血的主要原因及干预措施综述如下。

血清血管性血友病因子在不同中医证型脓毒症中的变化

目的探讨脓毒症内皮细胞功能在中医证型动态整体观察中的意义。方法将68例脓毒症住院患者按中医卫气营血辨证方法分为气分证组（23例）、营分证组（28例）、血分证组（17例）；以26例非脓毒症患者作为对照组。分别取各组患者空腹股静脉血，用放射免疫法检测血清血管性血友病因子抗原（vWf：Ag）、肿瘤坏死因子-α（TNF—α）、白细胞介素-6（IL-6）、IL-2、IL-4和白细胞计数（WBC）。结果除IL-2外，脓毒症组所有参数值均显著高于对照组（P均〈0．05）。血分证组vWf：Ag水平明显高于营分证组[（178．6±51．8）％比（129．1±28．7）％，P〈0．053。脓毒症各组间，营分证组IL-4、WBC均高于气分证组，血分证组WBC高于营分证组（P均〈0．05），而TNF-α、IL-6、IL-2各脓毒症组间比较差异无统计学意义。结论脓毒症vWf水平随着中医证型的变化而变化;动态观察vWf水平可作为脓毒症辨证的相关参考指标。

不同中医证型脓毒症血小板和胃泌素的变化

目的:探讨不同中医证型脓毒症血小板和胃泌素的变化。方法:以脓毒症住院患者为对象,经中医辨证,气分组9例,血分组13例。分别采血,放免检测血清GAS、TNF-α、IL-6、PLT和WBC指标。结果:不同中医证型的脓毒症胃泌素测定值,气分组(5.67±1.89)pg/ml,血分组(65.57±18.19)pg/ml;PLT计数气分组(41.73±13.90)×109/L,血分组(27.73±7.69)×109/L,差异有显著性意义(P<0.05)。各证型的IL-6、TNF-α和WBC差异无统计学意义。结论:不同中医证型脓毒症GAS及PLT水平不同。动态观察GAS及PLT可作为脓毒症辨证的相关参考指标。