死亡病案432例质量监控与书写缺陷分析

死亡病历是死亡患者在医院的全部治疗抢救过程的文字记录,是临床专业技术人员对死亡病例进行科学诊断和治疗的信息资料[1]。医院的病历内容、医疗费用、诊疗过程等都将成为医患双方争执的焦点,公、检、法等部门调查取证的法律依据,保险、

病案法制管理的浅谈

随着我国进入法制时代,病案逐渐从原来单纯的临床经验总结、教学、科研资料转变为医疗活动中重要的文字法律依据,并开始为医院提供决策管理,同时为病患、医疗保险、公检法等服务。随着法制的建立健全,特别是医疗诉讼的举证倒置的实施，病案的法律证据作用日趋重要。同时，病案在其他法律诉讼中，作为第三方负有不可推诿的证据提供义务。

1544例住院患者死亡病例成因分析

死亡病历是死亡患者在医院治疗过程中的文字记录。由于死亡病历的专业性和特殊性决定了有别于其他病历,具有特殊的价值,死亡病例成因分析具有重要意义。本研究对某三甲医院2011至2015年中的1 544例住院死亡患者病例进行分析,旨在了解死亡病例的基本特征及死因,并对指导临床救治,提高医疗质量,降低病死率提供科学依据。

214份死亡病案末次抢救记录质量分析

目的探讨死亡病案中末次抢救记录存在的缺陷,采取有效措施提高死亡病案末次抢救记录的书写质量,确保医疗安全。方法采用回顾性分析法,按照某院《死亡病案质量检查表》《军队医院病历书写与管理规则》《病历书写基本规范》等规范,对2015年全院的214份死亡病案的末次抢救记录进行检查分析。结果 214份末次抢救记录中存在缺陷175条,平均每份病案存在缺陷0.82条,主要存在的缺陷是抢救记录描述不详细占28.00%;家属意见记录不详细占25.14%;上级医师未审签或审签不及时占20.57%,用药剂量、途径等记录太笼统占12.00%。结论从基础、环节、终末质量三个方面,重点规范死亡病案抢救记录的书写,保证抢救记录的及时性、真实性、可靠性、完整性,确保抢救记录在医疗纠纷中发挥有效的举证作用。

鱼骨图和柏拉图在病案时限管理中的应用

目的 运用鱼骨图和柏拉图质量管理工具分析病历书写不及时的难点,以提高病历书写及时率。方法 提取某院2020年11月1日-2020年12月31日11237份住院病案为基线数据,运用鱼骨图和柏拉图进行分析,从人机料法环5个方面分析原因,利用二八法则,找出信息系统不完善、沟通及培训制度不完善、病案质控体系不完善、奖惩措施不完备4项要因,累计百分比为80.27%。针对要因拟定有效对策,比较实施对策前2021年1月1日-2021年3月31日3155份病案和实施后2021年6月1日-2021年8月31日3180份病案的书写及时率变化情况。结果 未运用鱼骨图和柏拉图质量管理工具实施改进前,病历书写及时率为83.39%;实施改进后病历书写及时率提升为91.32%,两组及时率比较,χ^(2)=90.248, P<0.05,差异具有统计学意义。结论 鱼骨图和柏拉图的运用能够有效提高病历书写及时率,通过优化信息系统、加强沟通与培训教育、完善病案考评机制、建立病案质控体系等方式加强病案时限管理力度,保障病案质量。