主动脉夹层围手术期及远期全因病死率的影响因素分析

目的分析主动脉夹层(AD)患者围手术期及远期全因病死率的影响因素,为改善AD患者预后和降低病死率提供依据.方法选择2015年1月至2020年6月在湖北文理学院附属医院/襄阳市中心医院接受手术治疗的AD患者1066例作为研究对象.按是否发生围手术期死亡和是否发生出院后随访期间死亡,将患者分为围手术期死亡组和存活组、随访期间死亡组和存活组.收集患者的临床资料,一般资料包括:性别、年龄、主要慢性疾病患病情况(高血压、糖尿病、冠心病等)、是否吸烟、饮酒等,临床资料包括入院时生命体征[心率(HR)、收缩压、舒张压、胸痛等]和术前实验室检查资料[血红蛋白(Hb)、白细胞计数(WBC)、血小板计数(PLT)、中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、白蛋白(ALB)、血肌酐(SCr)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、C-反应蛋白(CRP)、D-二聚体]、有无胸腔积液和心包积液、AD类型(Stanford A型、Stanford B型)、手术治疗方式(主动脉腔内隔绝术、外科手术和杂交手术)等;比较不同预后两组患者上述指标的差异,并随访终点事件(定义为住院期间全因死亡及出院后随访期间全因死亡),分别采用Logistic回归模型和Cox回归模型分析AD患者围手术期及远期全因死亡的影响因素.结果1066例AD患者围手术期院内病死率为13.23%(141/1066),随访期间全因病死率19.51%(208/1066),出院后第1、2、3年的生存率分别为92.07%、81.36%、71.46%.随访期间失访63例,最终死亡组纳入349例,存活组纳入654例.死亡组AD患者的年龄、合并高血压的比例、吸烟人群比例、饮酒人群比例、入院时HR、收缩压、胸痛比例、术前NLR、SCr、D-二聚体、入院时有胸腔积液和心包积液比例、夹层类型为Stanford A型比例、外科手术治疗比例均明显高于存活组(均P<0.05),而入院时舒张压、术前Hb均明显低于存活组(均P<0.05).多因素Logistic回归分析显示:入院时HR增快[优势比(OR)=1.061,95%可信区间(95%CI)为1.026~1.097]、临床症状有胸痛(OR=2.120,95%CI为1.117~4.024)、术前高NLR水平(OR=1.175,95%CI为1.061~1.301)、入院时有胸腔积液(OR=8.432,95%CI为5.330~13.338)、心包积液(OR=13.437,95%CI为9.897~18.243)、Stanford A型AD(OR=5.714,95%CI为4.209~7.758)是影响围手术期患者院内死亡的独立危险因素(均P<0.05);而入院时舒张压水平偏高则是AD患者围手术期院内死亡的保护因素(OR=0.925,95%CI为0.907~0.943,P<0.05).多因素Cox回归分析显示:年龄越大[风险比(HR)=1.053,95%CI为1.029~1.078]、入院时HR增快(HR=1.106,95%CI为1.081~1.133)、临床症状有胸痛(HR=1.677,95%CI为1.384~2.032)、术前高D-二聚体水平(HR=2.030,95%CI为1.633~2.523)、Stanford A型AD(HR=4.609,95%CI为3.252~6.533)是AD患者出院后长期预后的独立危险因素(均P<0.05).结论入院时HR增快、临床症状有胸痛、术前高NLR水平、入院时有胸腔积液、心包积液、AD类型为Stanford A型是患者围手术期院内死亡的独立危险因素;年龄越大、入院时HR增快、临床症状有胸痛、术前高D-二聚体水平、AD类型为Stanford A型是患者出院后长期预后的独立危险因素.

基于组织芯片技术探讨GLUT10在主动脉夹层发病机制中的作用

目的研究主动脉夹层患者的主动脉组织中葡萄糖转运体10(glucose transporter 10,GLUT10)表达水平及意义。方法选取2018年1~11月于武汉大学人民医院确诊为主动脉夹层的27例患者为夹层组,另选取18例心脏移植患者作为对照组。将以上患者的主动脉标本制作成组织芯片,检测GLUT10在人体主动脉组织中的蛋白表达水平及其相关性;采用载shRNA慢病毒敲低血管平滑肌细胞GLUT10编码基因,检测其周期蛋白、基质金属蛋白酶、细胞骨架蛋白的表达,探讨GLUT10表达下调致主动脉重构的病理机制。结果在组织芯片的免疫组化染色中发现,夹层组GLUT10的表达水平较对照组正常主动脉明显下调;提取GLUT10敲低后的细胞蛋白进行Western blot法检测发现,GLUT10敲低组的细胞周期蛋白、基质金属蛋白酶的表达水平较对照组明显增高,而细胞骨架蛋白的表达水平明显下降。结论GLUT10表达下调致血管平滑肌细胞周期紊乱、金属蛋白酶异常表达、细胞骨架蛋白表达下调、主动脉重构,与主动脉夹层的发生、发展密切相关。

急性A型主动脉夹层合并腹腔脏器灌注不良的治疗

急性主动脉夹层（aorticdissec．tion，AD）发病凶险，在发病早期就极高的死亡率。RAD统计表明，急性AD发病后如果没有得到及时治疗，24h内死亡率达33％，48h内死亡率升至50％，2周内的死亡率高达75％。尽早手术是防止夹层破裂的最有效手段。但是，一些主动脉夹层相关并发症（脑卒中、腹腔脏器缺血等）制约了治疗的进行。当这些并发症存在时，

改良经右胸三尖瓣置换术治疗左心瓣膜置换术后孤立性三尖瓣反流

目的:介绍采用改良的经右胸三尖瓣置换术治疗左心瓣膜置换术后孤立性三尖瓣反流的经验。方法:在传统经右胸三尖瓣置换术的基础上,进一步采用带气囊气管导管作为上下腔静脉引流管,避免解剖右心房和心包之间的粘连,将此技术用于13例患者,收集患者临床资料,统计其一般资料和术中、术后资料。结果:所有患者均成功置换三尖瓣;平均住院时间(21.2±8.6)d,手术时间(4.3±1.4)h,体外循环时间(1.1±0.4)h,ICU滞留时间(4.1±2.7)d,呼吸机使用时间(69±58)h,术后24 h引流量(719±443)m L,输血(812±619)m L;二次开胸2例,肾替代治疗2例,人工肝1例;死亡1例,死于肝功能衰竭。结论:改良的二次三尖瓣置换术简单易行,具有一定的优势。

从医院品牌建设的视角谈提高住院医师规范化培训质量

从1993年开始,我国住院医师规范化培训工作已经从局部试点发展到了全面铺开。住院医师规范化培训的开展,提高了我国的医师培训质量。但是,我国住院医师规范化培训过程形式化和趋利化现象严重,是制约我国医师培训质量进一步提高的瓶颈。国外住院医师培训质量和医院品牌声誉息息相关的经验给了我们很大的借鉴。我们应该从政府、医院、科室等各个层面,将住院医师规范化培训质量提高融入到医院品牌建设之中,形成医院和规培学员"荣辱与共"的良好局面。

合并脑梗死的左心房黏液瘤的诊治

目的:总结合并脑梗死的左心房黏液瘤的诊治经验.方法:3例合并脑梗死的左心房黏液瘤患者,给予手术为主的综合治疗,急诊手术1例,限期手术2例.术后予以康复治疗.结果:3例病人均存活,临床疗效满意.结论:合并脑梗死的左心房黏液瘤应尽早诊断及治疗;手术治疗最为关键,应在条件允许的情况下尽早手术;合理的围手术期处理和术后康复治疗非常重要.

心脏瓣膜置换术267例临床分析

目的:总结人工心脏瓣膜置换手术经验及围术期处理原则。方法:回顾分析2004年6月至2009年7月267例人工心脏瓣膜置换术患者临床资料。男145例,女122例,年龄20～74岁(50.8±11.1)岁。单纯二尖瓣机械瓣置换术(MVR)96例、生物瓣置换术1例;主动脉瓣机械瓣置换术(AVR)69例、生物瓣置换术1例;二尖瓣主动脉瓣联合机械瓣置换术(BVR)91例;二尖瓣三尖瓣联合机械瓣置换术(MVR+TVR)2例;三尖瓣置换术(TVR)1例;带瓣升主动脉置换加冠状动脉移植术(Bentall)6例。同期三尖瓣成形术(TVP)45例,左心房血栓清除术(LAT)34例,左心房折叠术(LAP)16例,冠状动脉旁路移植术(CABG)10例。结果:围术期主要并发症发生率9.36%:严重心律失常10例(3.75%)、严重低心排出量综合征7例(2.62%)、低氧血症3例(1.12%)、肺部感染2例(0.75%)、肾功能不全2例(0.75%)、肝功能不全1例(0.38%)。早期死亡5例(1.87%),死亡原因为严重低心排出量综合征2例、肾功能衰竭1例、左心室后壁破裂1例、心肌风湿复发并瓣周漏1例。电话、门诊随访235例,随访时间1～54个月,心功能(NYHA)Ⅰ级51例、Ⅱ级164例、Ⅲ级19例、Ⅳ级1例。结论:加强围术期处理,选择适当手术时机,良好术中心肌保护,改进手术方法是提高人工瓣膜置换术疗效的重要因素。

经食道超声引导下经胸微创房间隔缺损封堵术治疗继发孔中央型房间隔缺损的效果

目的观察经食道超声引导下经胸微创房间隔缺损封堵术治疗继发孔中央型房间隔缺损的临床效果。方法 98例继发孔中央型房间隔缺损患者,均行经食道超声引导下经胸微创房间隔缺损封堵术治疗。观察患者围术期指标及术后并发症发生情况。结果所有患者均顺利完成手术,手术时间(44. 2±6. 5) min,术后呼吸机辅助时间(232. 2±57. 3) min,ICU停留时间(16. 2±7. 5) h,术后住院时间(4. 5±0. 8) d,切口大小(4. 4±0. 9) cm,胸腔引流液(67. 6±11. 2) ml。术后发生心律失常4例,出血1例,肺不张1例,无残余分流、封堵器脱落、移位及死亡病例。患者术后肺动脉压力及纽约心脏病协会心功能分级均低于术前(均P <0. 05)。结论经食道超声引导下经胸微创房间隔缺损封堵术治疗继发孔中央型房间隔缺损疗效确切,安全性高,可有效改善患者心功能。

Stanford A型主动脉夹层术后下肢骨筋膜室综合征的治疗

目的分析下肢切开减压和封闭式负压引流治疗Stanford A型主动脉夹层术后下肢骨筋膜室综合征的效果。方法急性Stanford A型主动脉夹层术后发生下肢骨筋膜室综合征患者9例。本组患者主动脉手术后明确诊断下肢骨筋膜室综合征,即行下肢皮肤切开减压,对切开的创面进行封闭式负压引流,并辅以药物或肾替代治疗。结果死亡2例,病死率22.2%,存活的7例病人中,5例患者待肌肉肿胀消退后缝合切口,术后未出现明显并发症。结论下肢皮肤切开减压并使用封闭式负压引流是治疗Stanford A型主动脉夹层术后发生下肢骨筋膜室综合征有效方法。

慢性阻塞性肺疾病急性加重期实施序贯通气的体会

目的总结慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期实施序贯通气的经验。方法选择2007年5月—2009年7月本院收治的COPD急性加重期患者68例,均实施无创-有创序贯通气。结果治愈率100%;住院(17.14±3.52)d;有创机械通气(6.22±1.17)d,无创机械通气(9.6±4.52)d;再插管者2例占3%;呼吸机相关性肺炎发生率9%。结论选择合适的COPD急性加重期病例,序贯通气是安全有效的治疗方式。

miR-17调控自噬保护高糖环境下内皮细胞

目的:研究miR-17调控的自噬对高糖环境下内皮细胞氧化应激反应和凋亡的影响。方法:体外培养人脐静脉内皮细胞(HUVECs),并加入5.5mmol/L(对照组)和16.7mmol/L(高糖组)的葡萄糖进行干预,通过检测超氧化物歧化酶(SOD)活性,丙二醛(MDA)含量及自噬相关基因LC3、Beclin-1和SQSTM1的表达,比较各组HUVECs氧化应激和自噬水平的改变。再将HUVECs转染miR-17 mimics,并以自噬抑制剂3-甲基腺嘌呤(3-MA)干预,非转染miR-17mimics作为对照,观察miR-17对HUVECs自噬、氧化应激和凋亡的影响,并评价3-MA抑制HUVECs自噬后上述指标的改变。结果:与对照组比较,高糖组HUVECs的SOD活性下降,MDA水平增加,同时LC3II/I比例和Beclin-1上调,SQSTM1表达减少(P<0.01)。在高糖环境下,转染miR-17 mimics后的HUVECs的LC3II/I比例和Beclin-1表达上调,SQSTM1水平降低,SOD活性部分恢复,MDA水平下降,细胞凋亡减少(P<0.01)。经3-MA干预后,HUVECs上述效应明显减弱(P<0.01)。结论:miR-17可上调内皮细胞的自噬水平,减轻高糖诱导的内皮细胞氧化应激反应,减少内皮细胞凋亡。

瘦素与体外循环胰岛素抵抗关系的研究

目的:探讨血瘦素浓度与体外循环(CPB)手术患者胰岛素抵抗的关系。方法:中低温体外循环手术22例,于麻醉诱导前、体外循环开始30min、开放主动脉、体外循环开始后6、12、18、24h抽取颈内静脉或体外循环血液,检测血糖、血清胰岛素浓度、血清瘦素浓度,计算各时间点胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)并分析它与血清瘦素浓度的关系。结果:CPB过程中、CPB术后胰岛素抵抗指数均降低;血清瘦素浓度在CPB过程中明显降低,CPB术后逐渐恢复;体外循环过程中血清瘦素浓度与胰岛素抵抗指数无明显相关性,CPB术后血清瘦素浓度与胰岛素抵抗系数呈正相关,P<0.01。结论:CPB术后血瘦素浓度改变与体外循环胰岛素抵抗正相关,CPB术中胰岛素抵抗可能与血瘦素浓度的改变没有关系。

内科治疗与胸主动脉腔内修复术治疗急性非复杂性B型主动脉夹层病死率的Meta分析

目的比较内科治疗与胸主动脉腔内修复术(TEVAR)治疗急性非复杂性B型主动脉夹层(uTBAD)的院内病死率(或30 d内病死率)和远期病死率。方法计算机检索Pubmed、CENTRAL、EMbase、MEDLINE、Web of Science、中国知网(CNKI)、中国生物文献数据库(CBM)、维普数据库(VIP)和万方数据库(WanFang Data),查找所有比较TEVAR术(TEVAR组)和内科治疗方法(内科治疗组)治疗急性uTBAD的临床对照试验,检索时限均为建库至2016年7月31日。研究人员按纳入排除标准对临床对照试验进行筛选,并根据Cochrane偏倚评价方法进行质量评价和资料提取,对符合质量标准的临床对照实验采用Revman 5.2软件进行Meta分析。结果共纳人7个临床研究,5 644例患者,其中内科治疗组4 665例,TEVAR组979例。Cochrane协助网推荐的偏倚风险评估方法显示7个研究均为中等偏倚风险。Meta分析结果显示:胸主动脉腔内修复术组与内科治疗组治疗急性非复杂性B型主动脉夹层的院内或30天内病死率差异无统计学意义(OR=0.78,95%CI0.57~1.07,P=0.12);2组远期总病死率(OR=0.31,95%CI0.21~0.45,P<0.01)及主动脉相关病死率(OR=0.24,95%CI0.14~0.42,P<0.01)比较均有统计学意义,且TEVAR组明显低于内科治疗组。结论TEVAR术与内科治疗相比,不能降低急性非复杂性B型主动脉夹层的院内病死率,但TEVAR术改善了患者的远期总病死率及远期主动脉相关病死率。

急性Stanford A型主动脉夹层手术中迷走左椎动脉的处理

主动脉夹层是指主动脉内膜撕裂,血液经内膜破口进入中膜顺行或逆行剥离主动脉管壁,形成真假腔,一旦破裂几乎无生还的可能。其中以急性StanfordA型主动脉夹层(AAD)最为凶险,未经治疗的AAD患者,死亡率以每小时1%~2%递增[1],病死率极高,接受外科手术治疗是改善其预后的主要方法[2]。

常规超滤与零平衡超滤对体外循环术后促炎症因子浓度及急性肾损伤关系的影响

目的：比较常规超滤与零平衡超滤对体外循环术后促炎症因子浓度、急性肾损伤（ AKI ）和临床预后的影响。方法将接受体外循环心内直视手术患者40例随机分成常规超滤组（A组，20例）和零平衡超滤组（B组，20例）。检测体外循环前（T0）、术中超滤前（T1）、超滤毕即刻（T2）、术后24 h（T3）、48 h（T4）、7 d（T5）时间点血浆肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、尿液肾损伤分子-1（KIM-1）、胱抑素C（CysC）、视黄醇结合蛋白（Rbp）、血肌酐、尿素氮。收集患者术前、术后相关资料。结果两组患者基线资料差异无统计学意义（ p〉0.05）；手术方式、体外循环时间、主动脉阻断时间、输血、自动复跳比例差异均无统计学意义（ p〉0.05）；体外循环开始后TNF-α和IL-6均开始上升，B组显著降低，T2、T3时间点炎症因子的浓度，与A组相比较差异有统计学意义（ p〈0.05）；零平衡超滤能不同程度降低肾损伤分子、胱抑素c、视黄醇结合蛋白、肌酐、尿素氮等肾损伤指标的浓度，尤以T2、T3、T4时间点明显；A组患者术后AKI Ⅰ级以上共11例，B组AKIⅠ级以上2例，B组AKIⅠ级以上的发病率显著低于A组（p〈0.01）。两组患者术后呼吸机使用时间、ICU滞留时间差异有统计学意义（p〈0.05）。术后并发症总发生率B组低于A组（p〈0.05），其他并发症和术后住院时间、术后30 d内死亡率差异均无统计学意义（ p〉0.05）。尽管A组行肾替代治疗的多于B组，但差异无统计学意义（ p〉0.05）。结论零平衡超滤能有效降低体外循环术后炎症因子水平，减轻肾损伤，改善临床预后，是一种成熟、安全、有效技术方式，值得推广。

人工机械瓣膜置换术后患者的社区康复管理

目的探讨社区康复管理在防治人工机械瓣膜置换术后患者远期并发症中的意义。方法 2001年2月—2012年7月,共计83例金属瓣膜置换患者在杨柳湾镇中心卫生院建立健康档案,接受系统的健康宣教、定期体检、并发症判断和处理。结果随访至2013-05-01,本组患者死亡3例(3.6%),死亡原因为肺癌、创伤、胃癌各1例,无一例因心脏瓣膜病或相关并发症死亡;总抗凝达标人数79例(95.2%);出血倾向8例(9.6%),经颅脑磁共振成像(MRI)诊断脑出血1例(1.2%);出现心功能Ⅱ级3例(3.6%)(肺部感染诱发1例,贫血诱发1例,过度劳动诱发1例),均在心功能恶化至Ⅲ级之前发现并就医,无心源性休克发生;新发心房纤颤3例(3.6%),原心房纤颤加重明显影响血流动力学2例(2.4%);原心房纤颤患者出现室性心律失常1例(1.2%),为感染性心内膜炎患者。结论社区康复管理在防治人工机械瓣膜置换术后患者远期并发症中有重要意义。

维生素D缺乏与主动脉夹层的相关性研究

目的分析维生素D缺乏与主动脉夹层(AD)的相关性。方法选取2015年11月—2016年11月武汉大学人民医院62例AD患者(AD组)及71例体检者(健康对照组)的血清标本,采用ELISA法测定血清25(OH)D的水平。比较2组维生素D营养状况,并建立Logistic回归模型筛选AD发病的危险因素。结果 AD组血清25(OH)D水平为(16.56±7.51)ng/ml低于健康对照组的(25.21±8.57)ng/ml(t=6.143,P=0.000):AD组和健康对照组维生素D缺乏的比例分别为74.2%和28.2%,2组比较差异有统计学意义(x^2=28.095,P<0.01)。Logistic回归分析显示维生素D(OR=0.271,P=0.000),血HDL-C(OR=0.446,P=0.023)及高血压史(OR=3.066,P=0.011)是AD发生的独立预测因子。结论维生素D缺乏在AD患者中普遍存在,并且是AD发生的独立危险因素之一。

急性重症肺栓塞外科治疗八例

目的总结手术肺动脉取栓治疗急性重症肺栓塞的临床特点。方法2016年1月~2019年10月收治的急性重症肺栓塞病人8例,均采用体外循环下肺动脉取栓治疗,近期行颅内手术2例,肺栓塞同时合并下腔静脉血栓病人1例,术前行心肺复苏2例,其中1例行体外膜肺(ECMO)支持。结果8例手术成功,所有病人术后肺动脉压力明显降低[(39.8±6.1)mmHg vs.(18.0±5.4)mmHg,P<0.05];围手术期因肺部感染死亡1例,治愈出院7例,病人术后随访(35.7±14.1)个月,无肺栓塞复发。结论手术肺动脉取栓治疗急性重症肺动脉栓塞近中期效果良好,体外膜肺支持是提高救治成功率的有效手段,及时手术是成功救治的关键。

左西孟旦对心衰恶病质患者心脏移植结果的影响

目的观察左西孟旦对心衰恶病质患者心脏移植结果的影响。方法分析2014年1月至2022年10月实施的心脏移植患者158例, 根据是否合并心衰恶病质状态分为A组(94例)和B组(64例)。B组又根据是否使用左西孟旦分为B1组(41例)和B2组(23例)。比较其基线资料、手术结果和术后恢复情况, 计数资料采用卡方检验比较组间差异, 计量资料采用t检验比较组间差异。结果 A组患者的体重、体重指数(BMI)均高于B组[(67.1±22.1) kg比(58.6±19.1) kg、(26.3±4.4) kg/m2比(23.1±3.5) kg/m2, t=0.251、4.863, P<0.05], 而A组年龄低于B组[(49.2±21.5)岁比(57.3±15.6)岁, t=0.259, P<0.05];A组术前心脏辅助、术前心跳骤停、术后住院时间、ICU滞留时间、呼吸机使用时间、术后心脏辅助、术后恶性心律失常均低于B组[11/94比19/64、6/94比11/64、(16.1±11.9) d比(21.1±13.6) d、(43.2±33.1) h比(59.6±33.9) h、(24.1±22.3) h比(36.9±21.1) h、6/94比14/64、6/94比18/64, χ2=6.880、4.629, t=0.446、2.811、3.619, χ2=8.266、13.972, P<0.05];B1组术前心脏辅助、术前心跳骤停、术后住院时间、ICU滞留时间、术后心脏辅助、术后恶性心律失常均低于B2组[6/41比13/23、2/41比7/23、(19.1±6.6) d比(23.9±4.1) d、(51.1±19.9) h比(69.5±22.1) h、4/41比10/23、5/41比11/23, χ2=10.460、5.989, t=3.157、3.411, χ2=7.931、8.167, P<0.05], 而B1组出院前前白蛋白高于B2组[(189.1±88.3) mg/L比(132.2±79.3) mg/L, t=2.577, P<0.05]。结论恶病质状态与心脏移植患者不良预后相关, 左西孟旦可以部分改善恶病质对心脏移植预后的不良影响。