负压封闭引流对兔皮肤创面炎症细胞趋化和炎症因子分泌的影响

目的观察负压封闭引流(VSD)对兔创面炎症细胞趋化和炎症因子分泌的影响。方法建立兔皮肤创面模型,将建模后的12只实验兔随机分为常规组(n=6,创面消毒后不作特殊处理,仅每日常规换药、包扎)及VSD组[n=6,创面常规消毒,贴膜后给予持续-125mmHg(-16.6kPa)负压吸引]。分别于不同时间点在创缘处取材,经苏木素-伊红染色后光学显微镜观察并行巨噬细胞、中性多形核白细胞(PMN)和淋巴细胞计数,以酶联免疫吸附测定(ELISA)法检测创面组织肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白细胞介素-6(IL-6)含量。结果建模前VSD组与常规组比较,创面组织巨噬细胞、PMN及淋巴细胞计数无显著性差异(P>0.05)。建模后两组创面巨噬细胞和PMN计数均升高,与常规组比较,VSD组创面巨噬细胞计数显著增加(P<0.05),而其PMN及淋巴细胞计数则明显降低(P<0.01)。建模后两组创面TNF-α、IL-6含量均升高,二者均于24h时间点达到峰值后下降,VSD组创面TNF-α及IL-6含量显著低于常规组(P<0.05)。结论 VSD可通过调节巨噬细胞、PMN、淋巴细胞趋化以及细胞TNF-α、IL-6分泌而降低炎症反应并使其局限化。

60例汶川地震经历者创伤后应激障碍分析

目的回顾性研究汶川地震创伤患者及亲属创伤后应激障碍的发生情况及影响因素。方法随访60例汶川地震经历者,其中创伤患者40例(创伤组)及亲属20例(对照组),进行相关问卷调查和临床检查评定,了解创伤后应激障碍的发生情况并对结果进行分析。结果创伤组创伤后应激障碍发生率、SCL-90总分和各项分值均显著性高于对照组(P<0.01),且转归情况差;损伤程度、受困时间、治疗效果和生活正常化程度是创伤后应激障碍发生和迁延的影响因素。结论创伤后应激障碍的发生率和迁延率较高,严重影响患者的治疗效果。

合并骨盆骨折和腹部损伤多发伤患者的临床特点分析

目的分析和探讨合并骨盆骨折的腹部损伤患者的临床特点。方法将我科2011年8月~2013年2月收治的640例多发伤患者分为腹部损伤组(AIG)、骨盆骨折组(PFG)和综合组(IG),回顾性研究3组的致伤原因、损伤部位、伤情程度、骨盆损伤分型、腹部损伤类型、并发症、漏诊情况和治疗效果,探讨此类患者腹部损伤的早期诊断及治疗原则。结果致伤原因依次为道路交通伤、高处坠落伤,IG的高处坠落伤发生率显著高于其它两组(P<0.01)。损伤部位分布由多至少依次为体表、四肢和骨盆、腹部和盆腔脏器、胸部、头颈部和面部。IG的伤情严重程度显著高于其它两组(P<0.01)。IG的混合型(C型)、前后挤压型(APC型)、垂直分离型(VS型)骨折显著高于PFG(P<0.01)。IG的空腔脏器损伤、实空两者都有、腹膜外及腹膜内外均有的腹部损伤显著高于AIG(P<0.01)。IG的酸中毒、低体温及凝血障碍发生率均高于其它两组(P<0.01)。漏诊依次以腹膜后血肿、实质脏器损伤、空腔脏器损伤和脊柱骨折为主。IG死亡率显著高于其它两组(P<0.01)。结论骨盆和腹部脏器同时受累的患者伤情重、不稳定骨折多、易漏诊、病死率高,应及时行抗休克治疗、骨盆外固定和损害控制性剖腹探查,以提高抢救成功率。

创伤并发多器官功能障碍综合征过程中氧代谢监测的价值

目的研究创伤后氧代谢变化及其对组织细胞代谢状况的评价，探讨创伤并发多器官功能障碍综合征（MODS）发生发展中氧代谢监测的价值。方法选择武汉同济医院救治的146例各类创伤患者。采集相关氧代谢检测数据和计算参数，比较危伤组与重伤组，MODS组与非MODS（NMODS）组。存活组与死亡组各指标的变化水平，以轻伤组相应指标测定结果作为对照。并与修正创伤评分（RTS）、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分以及创伤与损伤严重度评分（TRISSRTs）法对Ps伤情或预后进行量化评价。结果氧代谢水平在创伤后即发生异常，与创伤严重度评分（ISS）、RTS、损伤器官部位与数量、低血容量性休克、全身炎症反应综合征（SIRS）以及是否并发呼吸系统合并症等有关；并发MODS患者氧代谢水平变化更为明显，与轻伤对照组和NMODS组比较相关氧代谢比值改变差异均有显著性；死亡组乏氧代谢指标常呈持续恶化趋势，其代谢水平改变越显著，预示器官功能损害程度越严重，往往于死亡前达到峰值。结论氧代谢水平变化与创伤并发MODS的发生发展密切相关，动态监测组织细胞氧代谢状况对MODS发病过程具有一定的预警意义。

微创腰椎骨盆三角固定技术在不稳定型骶骨骨折治疗中的应用

目的探讨微创腰椎骨盆三角固定治疗不稳定型骶骨骨折手术方法和临床疗效。方法2011年1月-2014年3月采用微创入路对14例不稳定型骶骨骨折患者进行腰椎骨盆三角固定,其中男性11例,女性3例;年龄19-49岁,平均40.5岁。骨盆骨折按Tile分型：C1型10例,C2型3例,C3型1例。受伤至手术时间为7-45d,平均23.1d。纵向内固定系统为通用脊柱内固定系统（USS系统）联合髂骨螺钉及CDHTMLEGACY CMAS骶髂内固定系统,术后对骨折愈合及伤口并发症发生情况进行记录、随访。结果手术时间87-150min,术中出血量200-400m L。9例采用CMAS系统,5例采用USS系统联合髂骨螺钉;横向骶髂螺钉固定8例,跨骶骨钢板固定6例。9例进行骶神经根减压,部分患者神经功能显著改善。本组患者平均获得6.5个月的随访,未出现伤口渗液、皮缘坏死或伤口感染等伤口并发症;2例患者诉髂后上棘螺钉突出不适;无内固定断裂、复位丢失及骨折延迟愈合等并发症。全部患者骨折基本愈合,6例患者已取出内固定物。结论采用微创方法治疗不稳定型骶骨骨折不仅能够完成牢固的内固定,而且可降低术中对软组织的损伤,减少术中出血,降低术后伤口并发症的发生率,具有较大应用价值。

负压封闭引流技术对兔外周血炎症因子的影响

目的观察负压封闭引流技术(VSD)对兔创面模型外周血白细胞(WBC)计数、C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白细胞介素-6(IL-6)含量的影响。方法建立兔创面模型并实施VSD手术(负压组),于7天内各时间点(6、12小时、1、3、5、7天)抽取静脉血,检测WBC计数、CRP含量、TNF-α和IL-6含量。并设立常规换药实验兔(常规组)进行对照。结果建模前两组外周血WBC计数、CRP、TNF-α和IL-6含量均无显著性差异(P>0.05)。建模后两组指标含量均不同程度增高,自6小时时间点起负压组的外周血WBC计数、CRP和IL-6含量较常规组显著性降低(P<0.05);自1天时间点起负压组的外周静脉血TNF-α含量较常规组显著性降低(P<0.01)。结论 VSD技术可能通过引流创面坏死组织和渗出液,下调炎症反应,早期降低外周血WBC计数、CRP、TNF-α和IL-6含量,避免系统性炎症反应的发生。

干预移位髋臼骨折预后相关因素的研究

目的探讨干预移位髋臼骨折（DAF）预后的相关因素。方法根据可能干预DAF预后的各种因素及临床疗效对2002年5月-2006年7月收治的115例DAF患者资料进行回顾性分析。结果临床治疗效果优良率分别为：（1）致伤原因；（2）AO分型；（3）复位质量；（4）治疗方式；（5）年龄；（6）手术时机；（7）手术入路各因素分组比较，其中（2）、（3）、（4）、（7）组间差异无显著意义（P〉0．05）；（1）、（5）、（6）组间差异有显著意义（P〈0．05）。结论医师技能、DAF原因、患者身体状况和手术时机对临床治疗效果优良率产生显著影响。因此严格控制手术适应证，降低DAF负面因素的影响将有助于提高其优良率。

rh-aFGF对创伤性关节炎早期大鼠软骨与滑膜中MMP1表达的影响

目的观察实验性创伤性关节炎早期大鼠软骨和滑膜组织中基质金属蛋白酶1(MMP1)的表达,以及关节腔注射重组人酸性成纤维细胞生长因子(rh-aFGF)对其表达的影响。方法雄性SD大鼠24只,随机分为空白组、对照组和实验组,每组8只。对照组和实验组大鼠采用切断右侧膝关节内侧副韧带和切除部分内侧半月板的方式建立大鼠创伤性关节炎模型。实验组大鼠在造模术中及术后1周分别在手术侧关节腔注入rh-aFGF1μg。2周后处死大鼠,采用苏木精-伊红(HE)染色观察各组大鼠关节软骨和滑膜组织结构变化,采用免疫组织化学染色法检测各组大鼠的关节软骨和滑膜内MMP1表达。结果与空白组比较,对照组大鼠关节软骨和滑膜中的MMP1表达明显增高,而实验组大鼠关节软骨和滑膜中的MMP1表达则较对照组减少。结论rh-aFGF关节腔注射可以减少创伤性关节炎早期大鼠关节软骨和滑膜组织中MMP1的表达,从而在创伤性关节炎的发生过程中对关节软骨的退变和滑膜组织的炎症发挥一定的抑制作用。

创伤后脓毒症的治疗进展

创伤感染所导致的脓毒症及其它并发症是临床治疗的难点,笔者对脓毒症近年来的治疗进展加以综述。

Lobenhoffer入路治疗MooreⅠ型胫骨平台后内侧劈裂骨折

目的探讨后内侧Lobenhoffer入路治疗MooreⅠ型胫骨平台后内侧劈裂骨折的手术方法和效果。方法采用Lobenhoffer入路治疗MooreⅠ型胫骨平台后内侧劈裂骨折6例。自腘横线沿腓肠肌内侧头直切口,沿半腱肌和腓肠肌内侧头间隙暴露骨折端,骨折块直视下复位,后方放置支撑钢板固定。采用De-Coster评定标准评定骨折复位情况和纽约外科专科医院膝关节功能评分(HSS)法行膝关节功能评定。结果 6例经过13～24个月(平均14.8个月)随访,6例全部愈合,平均愈合时间(X线检查)为13.7周;术后X线片检查达到解剖复位5例,复位良好1例;膝关节功能HSS评分为86～97分,平均90.3分。无血管损伤、伤口感染和皮缘坏死等并发症。结论 Lobenhoffer入路能充分暴露胫骨后内侧平台,较少软组织剥离和直视下对后内侧劈裂骨折复位固定,是治疗MooreⅠ型胫骨平台骨折理想入路。

多发伤并长骨损伤的固定方式与处理时机

目的分析严重多发伤与长骨损伤的救治关系,探讨骨折固定方式与处理时机。方法对随机采集的357例多发伤并长骨损伤患者按其长骨损伤特征、固定方式以及处理时间分组进行回顾性分析,采用AIS、ISS和TR ISSRTS法对创伤的严重程度进行3个层次衡量评定,以控制组内和组间的可比性与统计学分析。结果全组长骨损伤AIS最大值(MAIS)=3.28±1.15,并发其他部位伤MAIS=4.45±1.69,ISS=35.57±19.64,Ps=0.67±0.29。伤员生存危险与长骨损伤状况及所并发损伤的部位或器官有关,组合或混合方式固定患者并发损伤部位和长骨数多而伤情复杂,后期固定患者多存在延迟骨折固定的影响因素。结论建立损害控制的概念,依据伤情进行分类救治有助于权衡骨折治疗利弊并做合理选择或分期实施。

肩关节螺旋CT三维重建误诊肱骨干骨折1例

螺旋CT三维重建在创伤骨科领域运用中可能因运动伪影等多种原因产生假骨折而致误诊发生,要注意结合临床体格检查及其他影像学资料综合考虑,以减少误诊。

粪肠球菌致脑外伤后颅内感染1例治疗体会

肠球菌属一般引起泌尿道及消化道感染,极少引起中枢神经系统感染,但随着细菌耐药性的日益严峻,其在其他部位的感染概率逐渐增加。本文就1例脑损伤后粪肠球菌(EF)致颅内感染进行报道及相关文献复习。

多发伤中颅脑颈椎胸部损伤三者之间的联系

目的了解多发伤中颅脑损伤、颈椎损伤与胸部损伤相互之间的联系。方法收集武汉同济医院创伤外科病房2005年1月～2009年12月收治的存在颅脑损伤、颈椎损伤和(或)胸部损伤的2 667例多发伤患者的临床资料进行回顾性研究,分析三者之间的联系。结果颅脑损伤合并颈椎损伤的发生率为8.77%,合并胸部损伤的发生率为35.77%,同时合并颈椎和胸部损伤的发生率为4.83%。颈椎损伤合并颅脑损伤的发生率为57.71%,合并胸部损伤的发生率为86.11%,同时合并颅脑和胸部损伤的发生率为31.79%。胸部损伤合并颅脑损伤的发生率为57.54%,合并颈椎损伤的发生率为21.04%,同时合并颅脑和颈椎损伤的发生率为7.77%。2 667例中有473例发生漏诊,占17.74%。结论多发伤中颅脑、颈椎、胸部损伤之间关联密切,确诊有1处损伤时,应考虑是否合并其他2处部位损伤。提高对三者联系的认识,制定合理的临床诊疗流程,有助于减少漏诊和提高创伤救治效果。

多发伤早期诊疗中漏诊原因分析

目的分析多发伤患者漏诊的原因并探讨其预防对策,以降低漏诊的发生率。方法回顾性分析我科收治的512例多发伤患者的漏诊原因,并针对性提出预防对策。结果多发伤患者漏诊率为16.19%,漏诊原因以意识障碍、休克和镇静治疗(149例次,19.68%)、影像学检查不完善(77例次,10.17%)、患者、家属不遵从医嘱(76例次,10.04%)为主,漏诊患者的住院天数为(23.59±7.26)天,死亡率为2.93%,显著高于整体水平(P<0.01)。结论多发伤患者早期诊疗中应优先抢救生命,允许出现非致命伤的漏诊,应待患者病情稳定后,再次进行检查和评估,以明确诊断,提高救治质量。

负压封闭引流干预创伤后应激代谢的实验研究

目的探讨负压封闭引流(VSD)技术对兔骨骼肌缺血再灌注损伤(I/R)后应激代谢的影响。方法 30只雄性新西兰实验兔随机分成假手术组、I/R组和I/R+VSD组3组,每组10只建模。(1)假手术组动物仅完成左后肢股动静脉组织游离,为假手术对照;(2) I/R组动物完成组织游离后进行左后肢股动静脉的夹闭(6h)及开放(6h),不进行VSD干预;(3) I/R+VSD组动物在进行再灌注的同时对损伤处予以VSD干预(-70kPa,6h)。观察各组己糖激酶2(HK2)、磷酸果糖激酶1(PFK1)、丙酮酸激酶M1(PKM1)、乳酸盐脱氢酶A(LDHA)和丙酮酸脱氢酶激酶4(PDK4),以及组织内丙酮酸(PA)和乳酸(LA)、外周血p H值和阴离子间隙(AG)值的变化,所得数据采用方差分析统计。结果 (1)糖酵解关键酶:在实验结束后测得假手术组HK2:(11. 153±1. 279) pg/g、PKF1:(20. 356±3. 478) pg/g、PKM1:(33. 349±5. 413) pg/g,I/R组HK2:(27. 863±3. 976) pg/g、PKF1:(50. 504±8. 598) pg/g,PKM1:(64. 423±11. 915) pg/g,I/R+VSD组HK2:(19. 202±3. 107) pg/g、PKF1:(39. 135±4. 921) pg/g,PKM1:(46. 768±5. 774) pg/g;其中I/R+VSD组HK2、PKF1、PKM1三项指标均显著性升高(P=0. 030、P=0. 040和P=0. 047)。(2)糖酵解相关酶:再灌注前I/R组LDHA相对值:25. 492±4. 441,PDK4相对值:20. 613±4. 753,I/R+VSD组LDHA相对值:24. 388±4. 663,PDK4相对值:28. 177±5. 283;实验结束后I/R组LDHA相对值:17. 440±3. 263,PDK4相对值:15. 438±4. 125,I/R+VSD组LDHA相对值:16. 998±3. 528,PDK4相对值:22. 492±6. 552,其中I/R+VSD组LDHA及PDK4的表达显著性升高(P=0. 031和P=0. 025)。(3)酸中毒指标:3组在实验结束后的假手术组PA:(0. 259±0. 044) mmol/L、LA:(2. 351±0. 303) mmol/L、LA/PA:9. 077±0. 689,I/R组PA:(0. 382±0. 033) mmol/L、LA:(5. 688±1. 153) mmol/L、LA/PA:4. 890±1. 349,I/R+VSD组PA:(0. 365±0. 047) mmol/L、LA:(4. 285±0. 937) mmol/L、LA/PA:11. 740±1. 001,其中I/R+VSD组LA和LA/PA比值在实验结束后均显著性降低(P=0. 023和P=0. 018)。结论 VSD技术可上调糖酵解酶的表达,改善应激状态时细胞的能量代谢,通过减少局部酸中毒和p H反常的发生,对机体起到了保护作用。

负压封闭引流对兔创面氧分压及愈合的影响

目的观察负压封闭引流（VSD）术后不同负压值对兔创面局部氧分压和愈合的影响。方法建立兔创面模型12只并随机分组，其中实施VSD手术6只（负压组），以不同负压值（－75mmHg、－125mmHg、－225mmHg和－350mmHg）（1mmHg=0．133kPa）持续吸引7d，分别于各时间点用组织氧分压测量仪监测创面局部组织氧分压（PtO2）变化；用游标卡尺测量并计算VSD敷料和创面大小的变化；用细菌培养检测创面有无厌氧菌生长；用光镜观察HE染色后创面的组织形态学改变和愈合情况，并同时设立建模前实验兔（正常组）、VSD假手术实验兔（假手术组）和建模后常规换药实验兔（常规组）各6只进行对照。结果负压组PtO2为（1．68±0．03）kPa且7d内逐步降低，常规组PtO2为（2．82±0．37）kPa，正常组PtO2为（5．79±0．50）kPa，负压组PtO2较常规组和正常组显著性降低，差异具有统计学意义（P〈0．01），且随着负压值的增高，同一时间点的PtO：进一步降低；术后5S时即降为初始PtO：的80．94％。VSD敷料经负压吸引后面积显著性缩小，差异具有统计学意义（P〈0．01），术后5min即缩小为原敷料面积的65．36％。经物理负压治疗，负压组创面面积较常规组显著性缩小，差异具有统计学意义（P〈0．01），术后7d时缩小为初始面积的62．82％。其中-350mmHg组的创面变化率显著性高于其他组，差异具有统计学意义（P〈0．01）。术后负压组创面未见厌氧菌生长。结论VSD技术可显著降低创面PtO2，且未见厌氧菌生长。-350mmHg压力下可显著缩小VSD敷料，协助收敛创面，促进创面的愈合。

负压创面治疗对兔创面氧分压变化和血管化的影响

目的观察负压封闭引流（VSD）技术对兔创面模型局部氧分压（PtO2）变化和新生毛细血管（NBC）形成的影响。方法建立12只兔创面模型，实施VSD手术（负压组），于7d内各时间点用组织氧分压测量仪监测创面PtO：变化；以实时荧光PCR法检测创面低氧诱导因子1a（HIF-1d）mRNA的表达；以ELISA法检测创面血管内皮生长因子（VEGF）的含量；通过光镜观察血管内皮细胞（VEC）和NBC并计数。设立常规换药实验兔（常规组）进行对照。结果建模后负压组PtO2较常规组显著降低（t=-99．780～-5．305，P〈0．01）。自30min起负压组的HIF-10tmRNA表达（30min，1、6、12h分别为3．11±0．07、3．68±0．26、4．16±0．13和3．91±0．26）和VEGF含量（pg／L）（30min，1、6、12h分别为103．3±2．4、134．2±9．0、167．8±3．8和232．1±9．5）较常规组显著升高（t=13．038—80．208，P〈0．01）。1d后两组HIF-1αmRNA表达和VEGF含量均开始下调，但负压组仍持续高于常规组（P〈0．05），同时负压组的创面VEC（2．47±0．45—4．70±0．38）和NBC计数（1．33±0．49—4．33±0．68）较常规组升高（t=-0．670—16．500，P〈0．05）。结论VSD技术可通过降低创面PrO2、上调HIF-10tmRNA的表达，促进VEGF的合成，增加VEC的分化和NBC的形成，有利于创面愈合。

创伤后细胞损伤的监测与评价

目的观测创伤后血清细胞因子、氧自由基及酸性产物的含量变化，探讨其细胞代谢的监控效应及评价细胞损伤的方法。方法选取本院2005年5月至2007年2月间经规范程序救治，临床资料完整的创伤患者117例，采用损伤严重度评分（ISS）和急性生理学及慢性健康状况评分（APACHEⅡ）对其组织损伤程度和伤后病情危害状况进行层次分组，依据病情变化实时检测各组的动脉血乳酸（ABL）、动脉血碱缺失（BD）、超氧化物歧化酶（SOD）、脂质过氧化物（LPO）、肿瘤坏死因子（TNF-α）和白细胞介素-6（IL-6）的血清水平，数据以（-↑x±s）表示，多组资料采用方差分析后两两比较，以P〈0．05为差异具有统计学意义。结果本组监测指标伤后就可出现明显变化，随损伤严重程度或病情危害状况的加重而显示组间差异具有统计学意义（P〈0．05）。若并发缺血缺氧或休克、全身炎症反应综合征（SIRS）或感染以及多器官功能障碍综合征（MODS）时其异常增向则更为显著差异具有统计学意义（P〈0．01）。患者发生病情恶化或器官衰竭危机时，各指标水平常呈现持续异常或紊乱状态，与未发生者比较差异具有统计学意义（P〈0．01）。结论细胞损伤反应与损伤严重程度、病情演变、MODS危机及患者预后有关，其血清指标的异常变化多预示着病情危危，实时检测有助于提高临床监控水平。