NKG2D及其配体在肿瘤免疫中的研究进展

NKG2D是固有免疫系统中一个重要的激活性受体,它通过识别靶细胞表面诱导产生的配体来传递活化信号并激活免疫系统,从而对靶细胞发挥杀伤作用。NKG2D/NKG2DL对肿瘤的免疫调节起着相当重要的作用,在肿瘤发生早期启动机体固有免疫监视及清除作用,同时作为肿瘤标志物为临床判断预后及选择治疗方案提供重要参考。肿瘤细胞可通过体液和细胞等多种途径影响NKG2D/NKG2DL的表达,从而逃逸免疫系统的监视作用。对NKG2D/NKG2DL通路的深入研究揭示了以NK细胞为主的固有免疫在肿瘤免疫中无可替代的重要性,期待在不久的未来发掘新的有效对抗肿瘤的治疗方式,为将来个性化免疫治疗奠定基础。本文拟简单阐述NKG2D及其配体在肿瘤免疫中的意义。

75岁及以上高龄结直肠癌患者手术治疗安全性、远期疗效及腹腔镜手术可行性评估

目的评估≥75岁高龄结直肠癌患者手术安全性、远期疗效及腹腔镜手术的可行性。方法回顾性分析2007年9月—2010年10月在复旦大学附属华山医院普通外科接受手术治疗的≥60岁的301例结直肠癌患者,分为高龄组(≥75岁,132例)及低龄组(≥60且<75岁,169例),评估高龄结直肠患者的手术危险因素,高龄患者接受根治手术的风险因素、安全性及远期疗效。回顾性分析2009年1月—2010年10月共27例年龄≥75岁并接受一期腹腔镜下根治性手术的结直肠癌患者(腔镜组)及同期56例年龄≥75岁并接受一期开放根治术的患者(开放组)的临床资料,比较两组近期疗效,探讨腹腔镜手术在高龄结直肠癌患者中的安全性和适用性。结果高龄组内科合并症发生率为75.8%(100/132),显著高于低龄组的50.9%(86/169,P=0.000)。高龄组术后并发症发生率为48.5%(64/132),显著高于低龄组的32.0%(54/169,P=0.004);两组手术相关死亡率分别为2.3%(3/132)、1.8%(3/169),差异无统计学意义;两组术后镇痛要求、术后排气时间、进食半流质时间、保留导尿管时间的差异均无统计学意义(P值均>0.05),高龄组术后住院时间显著长于低龄组(P<0.05)。患者随访于2011年4月30日完成,平均随访时间为(34.5±0.8)个月,其中213例健在,18例带瘤生存,59例死亡,失访11例。高龄组术后平均生存时间为(32.1±1.0)个月,术后3年总生存率为62.1%,无进展生存率为56.9%。低龄组平均生存时间为(36.6±1.2)个月,术后3年生存率为79.0%,无进展生存率为74.5%。COX多因素回归分析显示,手术根治性及肿瘤分期、分化程度是影响预后的主要因素(P值均<0.05)。结论在≥75岁高龄结直肠癌患者中,通过进行术前综合病情评估,选择合适的病例进行根治性手术治疗,加强监护,积极治疗合并症,不仅可使患者安全耐受手术,而且可获得满意的远期效果。腹腔镜手术安全可靠,近期疗效满意,应成为治疗高龄结直肠癌患者的首选。

构建大肠癌转移动物模型的研究进展

建立合适的动物模型是研究结直肠癌发病及转移机制的重要方式之一。理想的肿瘤转移模型应当具备:肿瘤成瘤潜伏期短、转移率高、病死率低或死亡等不良事件发生较晚,并且能共模拟结直肠癌临床生物学等特点。直接将结直肠癌细胞注射入循环系统的实验性转移模型是快速建立肝、肺转移的方法。而原位或皮下移植瘤的自发性转移模型则能反映肿瘤突破基底层侵袭扩散的转移早期过程。如何选择应由研究的目的来决定。

结肠直肠癌脑转移的现状与进展

结肠直肠癌（colorectal cancer．CRC）是威胁人类健康和生命的常见恶性肿瘤．其发病率和病死率均居恶性肿瘤前列。治疗失败继而导致死亡的主要原因为复发和转移。传统认为。脑转移是CRC的终末期改变，发生率较低，但预后极差，往往在脑转移前病人已死于其他部位的转移．故临床上不受重视。

机器人手术系统辅助下极低位直肠癌次全括约肌间切除术诊治分析

目的初步探讨机器人手术系统应用于极低位直肠癌次全括约肌间切除(ISR)手术的安全性和可行性。方法采用描述性病例系列研究方法,回顾性收集2016年1月至2017年12月复旦大学附属华山医院普通外科完成的9例机器人手术系统辅助次全ISR手术的患者资料。观察手术相关指标,术后1个月起门诊随访检查吻合口、肿瘤复发和生存情况,随访截至2018年8月31日。并发症分级依据Clavien-Dindo并发症分级。术后1年采用问卷调查方式进行Wexner失禁评分和直肠低位前切除综合征(LARS)评分调查。结果全部患者中男性7例,女性2例,年龄为(54.0±11.9)岁,体质指数为(23.6±3.1)kg/m2,肿瘤下缘距肛缘(4.2±0.7)cm。所有患者均顺利完成手术,无中转开腹。手术时间为(345.0±97.1)min,术中出血量为(122.0±100.3)ml,无围手术期死亡病例。远切缘为(1.7±0.5)cm,远切缘及环周切缘均阴性。4例新辅助治疗患者中,3例术后病理提示病理缓解,无淋巴结转移;1例术后分期ypT2N0M0,TNMⅠB期。其余5例一期手术患者术后分期ⅠB期(T2N0M0)3例,ⅢA期(T2N1M0)2例。获检淋巴结数目(14.0±1.7)枚。术后中位排气时间1(1~3)d,中位恢复流质饮食时间2(1~29)d,中位开放半流质饮食时间4(3~33)d。术后2例患者出现并发症:1例患者因保护性造口出口梗阻,予回肠袢式造口近端留置肛管,保守治疗1个月后行造口回纳术,术后顺利出院,Clavien-Dindo并发症分级为ⅢB级;1例患者因盆腔感染、肠道双重感染合并麻痹性肠梗阻,经抗感染保守治疗后好转出院,Clavien-Dindo并发症分级Ⅰ级。中位随访时间16(12~25)个月,无失访,1例患者术后8个月复查出现肺转移,其余患者均无局部复发或远处转移。所有患者在保护性造口回纳后1年随访Wexner评分(5.3±3.9)分;LARS评分3例轻度,6例重度。结论机器人手术系统辅助行极低位直肠癌次全ISR安全可行。

括约肌间切除术的病理和功能学解剖基础

直肠肛门周围区域是一个相对复杂的盆底结构,其精准解剖是低位直肠癌括约肌间切除术(ISR)的基础和前提。随着盆底外科学和微创手术的发展,我们可以更全面地认识ISR手术的解剖入路、手术层次、切除范围以及重建策略,在遵循根治性切除肿瘤原则的同时,最大程度保留完整的肛门功能,尤其对括约肌间隙和联合纵肌结构的深入理解,有助于ISR手术中在肛管复合体更精准地游离操作。然而,由于肛门直肠区域解剖学尚存争议,笔者通过文献复习并结合团队临床实践经验和应用解剖学体会,对ISR手术相关解剖学结构,包括直肠周围筋膜、直肠尿道肌、肛尾韧带和Hiatal韧带、肛提肌、内括约肌与内括约肌神经、外括约肌、联合纵肌、以及括约肌间隙与手术入路选择等方面进行阐述,希冀提高ISR手术的肿瘤学和功能学疗效。

盆腔增强CT和MRI在局部复发直肠癌多器官联合切除中应用价值研究

目的探讨盆腔增强CT和MRI在局部复发直肠癌(LRRC)多器官联合切除中的价值。方法回顾性分析2012年1月至2018年12月复旦大学附属华山医院外科收治的行手术治疗的48例LRRC病人的临床资料,病理组织保存完整。LRRC根据纪念斯隆-凯特琳癌症中心(MSKCC)标准分为中央型、前向型、后向型和侧向型。术前均行腹部增强CT和盆腔平扫+增强MRI检查。比较CT和MRI对LRRC术前诊断准确率、对邻近器官侵犯的预测价值,并分析二者融合图像对手术的指导作用。结果48例病人中41例(85.4%)经术后病理学检查确诊直肠癌术后复发。MRI和CT对LRRC检出率分别为95.1%(39/41)和87.8%(36/41),差异无统计学意义(χ^2=1.406,P=0.236),MRI诊断LRRC的准确率高于CT[91.7%(44/48)vs.77.1%(37/48),χ^2=3.872,P=0.049]。盆腔增强CT及MRI鉴别LRRC累及邻近器官的准确率分别为70.8%(34/48)和68.7%(33/48),差异无统计学意义(χ^2=0.049,P=0.824)。各LRRC亚型分析提示,增强CT的鉴别准确率:后向型100%(7/7)、侧向型71.4%(5/7)、中央型69.6%(16/23)、前向型54.6%(6/11);盆腔增强MRI的鉴别准确率:中央型78.3%(18/23)、前向型63.6%(7/11)、后向型57.1%(4/7)和侧向型57.1%(4/7)。所有病人均顺利完成手术,R0切除率为85.4%(41/48)。结论推荐增强MRI检查作为LRRC诊断辅助手段;增强CT对后向型LRRC骶尾骨侵犯检出率高,而增强MRI判断中央型LRRC准确率较高;多模态融合图像有助于确定LRRC手术切除范围并制定策略。

手术对局部复发直肠癌患者生活质量影响的研究

目的探讨手术对局部复发直肠癌(LRRC)患者生活质量的影响。方法采用描述性病例系列研究的方法。回顾性分析2012年1月至2019年11月复旦大学附属华山医院外科行手术治疗的62例符合LRRC诊断标准、临床资料完整及术后至少随访12个月,能够完整评估排尿功能、性功能、下肢活动功能及生活质量患者的临床资料;排除伴有远处转移和有泌尿系统手术史者。根据纪念斯隆-凯特琳癌症中心(MSKCC)LRRC分型标准分为中央型(27例)、前向型(20例)、后向型(7例)和侧向型(8例)。分析患者手术情况及外科近期并发症发生情况。采用国际前列腺症状评分(IPSS,总分0~35分,得分越高,排尿功能障碍越严重)比较术前及术后3个月排尿功能情况;同时采用排尿功能障碍等级(分为4个等级,等级越高,排尿功能障碍越严重)进行客观评价。术前及术后12个月评估患者性功能,男性评价采用国际勃起功能指数-5(IIEF-5,得分越低,勃起功能障碍越严重)评分;女性采用女性性功能指数(FSFI,得分越低,性功能越差)评估。生活质量采用简明健康状况调查量表(SF-36,包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8个维度;得分越高,表明患者生活质量越好)进行评定。结果62例患者手术R0切除率为88.7%(55/62)。术后出现近期外科并发症16例(25.8%),其中Clavien-Dindo手术并发症Ⅲ级3例。术后3个月,保留泌尿系统的42例患者均出现了不同程度的排尿功能障碍,术后IPSS升高[(18.40±4.77)分比(12.36±4.75)分,t=-9.128,P<0.001];但不同分型组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。男性患者术后12个月IIEF-5评分下降[9(0~19)分比14(0~25)分,Z=-5.174,P<0.001],女性患者术后12个月FSFI指数也较术前下降[2.0(2.0~18.4)比8.4(2.0~27.0),Z=-3.522,P<0.001]。术前及术后12个月根据SF-36量表随访患者生活质量,术后生理功能、生理职能两项评分都较术前降低[生理功能:65(30~80)分比70(35~85)分,Z=-3.685,P<0.001;生理职能:25(0~75)分比50(0~50)分,Z=-4.065,P<0.001],但患者术后社会功能、情感职能及精神健康等3项评分则较术前提高[社会功能:56(0~89)分比44(22~78)分,Z=-3.509,P<0.001;情感职能:33(0~100)分比17(0~100)分,Z=-2.439,P=0.015;精神健康:52(24~80)分比40(36~76)分,Z=-3.395,P<0.001]。所有手术方式均对所有LRRC患者的术后排尿功能有影响(均P<0.01),且不同的手术方式都会降低男性IIEF-5评分(均P<0.01),而只有全盆腔切除术/后盆腔切除术降低了女性术后的FSFI指数[2.0(2.0~18.4)比8.4(2.0~27.0),Z=-2.810,P=0.005]。结论多器官联合切除会损害LRRC患者的排尿功能、性功能等相关生理功能和职能,但成功有效的外科治疗有助于改善患者的社会功能和心理健康。

适形切除保肛术与经括约肌间切除术治疗低位直肠癌的临床疗效

目的探讨适形切除保肛术(CSPO)与经括约肌间切除术(ISR)治疗低位直肠癌的临床疗效。方法采用回顾性队列研究方法。收集2011年8月至2020年4月2家医学中心收治的183例(海军军医大学附属长海医院117例、复旦大学附属华山医院66例)低位直肠癌病人的临床病理资料;男110例,女73例;年龄为(57±11)岁。183例病人中,117例行CSPO设为CSPO组,66例行ISR设为ISR组。观察指标:(1)两组低位直肠癌病人手术情况。(2)两组低位直肠癌病人术后并发症情况。(3)随访情况。(4)影响低位直肠癌病人预后因素分析。(5)影响低位直肠癌病人肛门满意度因素分析。采用门诊、问卷和电话方式进行随访,了解病人肿瘤局部复发及远处转移、病人生存、造口还纳、肛门满意度评分情况。正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较采用t检验;偏态分布的计量资料以M(范围)表示。计数资料以绝对数或百分比表示,组间比较采用χ^(2)检验。等级资料比较采用秩和检验。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线,采用寿命表法计算生存率,采用Log-rank检验进行生存情况分析。单因素分析采用线性回归,将单因素线性回归分析中P<0.10的变量纳入多因素分析。多因素分析采用COX逐步回归分析模型和线性回归分析。结果(1)两组低位直肠癌病人手术情况:CSPO组和ISR组病人腹腔镜手术例数、手术时间、术中出血量、肿瘤远切缘、术后化疗、术后住院时间分别为44例和55例、(165±54)min和(268±101)min、(142±101)mL和(91±85)mL、(0.6±0.4)cm和(1.9±0.6)cm、76例和9例、(6.6±2.5)d和(7.9±4.7)d,两组病人上述指标比较,差异均有统计学意义(χ^(2)=35.531,t=8.995、-3.437、-3.088,χ^(2)=44.681,t=2.267,P<0.05)。(2)两组低位直肠癌病人术后并发症情况:CSPO组术后19例病人发生并发症,其中Ⅰ级并发症6例,Ⅱ级并发症12例,Ⅲb级并发症1例。ISR组术后14例病人发生并发症,其中Ⅰ级并发症4例,Ⅱ级并发症7例,Ⅲa级并发症1例,Ⅲb级并发症2例。两组病人术后总体并发症发生情况比较,差异无统计学意义(χ^(2)=0.706,P>0.05)。两组病人并发症经对症支持治疗后均好转。两组病人均无围术期(术后30 d内)死亡病例。(3)随访情况:183例病人均获得随访,CSPO组和ISR组随访时间分别为(41±27)个月和(37±19)个月,两组病人比较,差异无统计学意义(t=-1.104,P>0.05)。CSPO组和ISR组病人中,肿瘤局部复发分别为2例和3例、肿瘤远处转移分别为9例和4例,两组病人上述指标比较,差异均无统计学意义(χ^(2)=1.277、0.170,P>0.05)。CSPO组和ISR组病人3年无病生存率分别为84.0%和88.6%,3年总体生存率分别为99.0%和92.8%,两组病人无病生存情况和总体生存情况比较,差异均无统计学意义(χ^(2)=0.218、0.002,P>0.05)。CSPO组和ISR组分别有102例和66例病人随访至CSPO或ISR术后12个月,其造口还纳率分别为92.16%(94/102)和96.97%(64/66),两组病人比较,差异无统计学意义(χ^(2)=1.658,P>0.05)。CSPO组8例造口未还纳病人中,2例因高龄、4例主观拒绝还纳、2例因放疗致瘢痕无法还纳。ISR组2例造口未还纳病人中,术后因肝转移和主观拒绝还纳各1例。CSPO组和ISR组分别有92例和61例病人随访至造口还纳术后12个月,其中CSPO组75例和ISR组38例完成肛门功能满意度调查。CSPO组和ISR组病人肛门功能满意度评分分别为(6.8±2.8)分、(5.4±3.0)分,两组病人比较,差异有统计学意义(t=-2.542,P<0.05)。CSPO组和ISR组病人肛门功能满意度评分>5分分别为54例和21例,两组病人比较,差异无统计学意义(χ^(2)=3.165,P>0.05)。(4)影响低位直肠癌病人预后因素分析:COX逐步回归分析结果为性别、肿瘤pT分期是影响低位直肠癌病人无病生存率的独立影响因素(风险比=2.883,1.963,95%可信区间为1.090~7.622,1.129~3.413,P<0.05);性别、肿瘤pT分期是影响低位直肠癌病人总体生存率的独立影响因素(风险比=10.963,3.187,95%可信区间为1.292~93.063,1.240~8.188,P<0.05)。(5)影响低位直肠癌病人肛门满意度因素分析:单因素分析结果显示手术方式和肿瘤分化程度是影响低位直肠癌病人肛门满意度的影响因素(偏回归系数=1.464,-1.580,95%可信区间为0.323~2.605,-2.950~-0.209,P<0.05)。多因素分析结果显示:手术方式、肿瘤分化程度、术前放疗是影响低位直肠癌病人肛门满意度的独立影响因素(偏回归系数=1.637,-1.456,-1.668,95%可信区间为0.485~2.788,-2.796~-0.116,-2.888~-0.447,P<0.05)。结论与ISR比较,低位直肠癌施行CSPO同样可实现超低位保肛,不增加术后并发症发生率,保障肿瘤学安全性,改善肛门功能,提升病人术后肛门功能满意度。

手术治疗局部复发直肠癌38例临床分析

目的分析手术治疗局部复发直肠癌(LRRC)的临床特征及预后相关风险因素。方法回顾性分析2010年1月至2016年11月复旦大学附属华山医院普外科行手术治疗的38例LRRC病人的临床资料,均在多学科模式下行手术治疗。将病死、转移或复发病人计为预后不良,采用Logistic回归分析判断影响LRRC病人预后的风险因素。结果手术均顺利完成,R0切除率达94.7%。3年、5年无病存活率分别为84.0%、62.0%,术后总并发症发生率为31.6%,预后不良率为23.7%。是否合并术前肠梗阻及是否行术后辅助化疗对病人预后不良率影响有统计学意义(P<0.05),其中术后辅助化疗为独立保护因素(P<0.05),而合并术前肠梗阻是独立危险因素(P<0.05)。结论对LRRC病人实施积极手术+术后辅助治疗的综合方案能更好地改善部分病人的远期生存。