永久性希浦系起搏——同步化治疗的新方向

希浦系统起搏作为目前公认的真正生理性的起搏方式,造福了许多患者,但其手术难度和长期安全性仍让许多医生感到担忧。随着技术的革新,文章提出了原创的'4D技术',使既生理又安全的传导束起搏得以实现。文章通过对2例经典病例的解读,解答了希浦系统起搏手术过程中经常遇到的3个问题:如何精确选择起搏部位,起搏部位应该多远更好,以及起搏点过病变部位如何判断,为临床医师提供了系统的参考。

经希氏束起搏患者的观察和护理

近年来,随着介入治疗的迅速发展,心脏起搏器应用日益广泛,埋藏式心脏除颤器（implantable car-dioverter defibrillator,ICD）、心脏再同步起搏除颤器（cardiac resynchronization pacemaker defibrilla-tors,CRTD）、抗房颤起搏器等在临床上得到越来越多的应用[1],而生理性心脏起搏器的应用得到了更多的关注。本文提及的希氏束起搏（His loundle paecng,HBP）能使心室内收缩保持同步,是理想的真正意义上的心室生理起搏。因其操作有一定难度以及术者对其慢性起搏参数可靠性的担忧,至2012年止全球文献报道成功 HBP 的病例数仅300余例[2]。我院心脏中心积极改进技术,从2011年2月至2013年4月,在积累了大量成功起搏器手术的基础上,为122例有常规心脏起搏适应证包括病态窦房结综合征、房室传导阻滞等患者成功实施了HBP,通过良好的术前准备,术中的积极配合和术后的观察处理,一定程度上使并发症的发生率有所降低,提高了手术成功率,现将其护理体会报道如下。

三维标测系统指导下射频消融治疗室性早搏的护理

目的探讨在(CARTO)三维标测系统指导下进行射频消融治疗室性早搏的护理方法。方法对28例行射频消融术治疗的室性早搏患者进行观察和护理。术前做好准备和心理护理,术后密切观察患者的生命体征,加强并发症的观察和护理。结果28例均完成了射频消融治疗。随访2～20个月,治愈率92.9%。结论Carto三维标测系统指导下行射频消融治疗室性早搏安全有效。合理、细致的护理,可消除患者的恐惧心理,提高手术耐受性,且能及早发现和防治并发症,增加手术的安全性。

心内科见习带教引入导管室见习的实践体会

目的探讨在心内科见习带教中引入导管室见习的影响。方法在温州医科大学附属第一医院心血管内科见习同学中实行常规床旁见习带教结合导管室见习带教,带教结束后通过问卷调查、理论考核、操作进行评估教学质量。结果与传统教学法相比,结合导管室见习带教诊疗组的见习医学生对其教学的兴趣度、接受度明显提高;其理论知识、操作技能的掌握程度明显优于对照组,尤其是在临床综合能力的处理方面明显提高。结论常规床旁见习带教结合导管室见习带教有助于提高心血管内科学见习教学质量,显著提高见习医师的临床综合处理问题能力。

希浦系统起搏生理性心脏同步化治疗

传统心脏再同步化治疗(CRT)即双心室起搏(BVP)通过经冠状静脉窦(CS)心外膜单点或多位点起搏,利用各种算法达到起搏与自身融合,实现部分宽QRS患者心脏电与机械再同步,改善临床预后;但对于自身窄QRS波,则无法保持其同步性。目前已开展的希浦系统起搏(HPCSP)主要包括希氏束起搏(HBP)和左束支起搏(LBBP)最具生理性。对自身窄QRS波患者,HBP可维持心室电和机械同步性;对典型左束支传导阻滞(LBBB),HBP可纠正其传导,恢复心室电和机械同步性,但多数患者起搏电极无法真正跨越阻滞位点,起搏阈值高及不稳定,存在安全隐患,成功率较低。近年来LBBP技术通过直接夺获左束支,维持或恢复左心室内同步性。因近端左束支传导系统是宽的网状结构,且起搏导线电极位于左心室间隔内膜下,往往可跨越传导阻滞位点,故左束支夺获阈值低且稳定,感知良好,并均伴有较好左心室同步性的左心室间隔起搏作为备份起搏。HPCSP也可通过与自身传导束融合,在单点HPCSP无法达到心脏完全同步化(如调整AV间期,消除左束支起搏的右束支阻滞图形),或双心室无法实现自身融合等患者(心房颤动,长PR间期和房室传导阻滞)中实现更好的心脏同步化。期待在植入技术的完善、专用器械改进及更多的循证医学之后,HPCSP在生理性心脏同步化治疗中得到广泛应用。

冷冻球囊消融和射频导管消融在心房颤动患者中应用的对比分析

目的比较心房颤动患者冷冻球囊消融(下称冷冻消融)与射频导管消融(下称射频消融)的操作过程以及两者对心肌组织的损伤程度和炎症反应的差异。方法选择经药物治疗无效的阵发性心房颤动患者80例,根据选择的消融方式分为冷冻消融组和射频消融组,每组40例。比较两组消融时间、手术时间和透视时间,检测术前及术后即刻、6、12、24h的肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白I(Tn I),术前和术后24h的C反应蛋白(CRP)以及体温变化。结果冷冻消融组患者消融时间[(37.2±7.0)min]和手术时间[(111.6±19.2)min]均短于射频消融组[(42.5±13.2)min、(135.5±35.0)min],透视时间[(22.4±8.1)min]长于射频消融组[(13.1±3.2)min],差异均有统计学意义(P<0.05或0.01)。冷冻消融组CK-MB、Tn I及CRP均高于射频消融组。两组患者术后发热患者比例和发热程度差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论心房颤动冷冻消融的消融时间短而心肌损伤明显。

经希氏束起搏患者术后并发症的观察和护理

目的:探讨经希氏束起搏(HBP)患者术后并发症的护理方法。方法:回顾总结122例经HBP患者术后并发症的类型和护理要点。结果:122例经HBP患者中出现感染迹象4例,导管电极移位3例,心包积液1例,疼痛分值达5分以上25例,通过积极干预和护理均恢复正常。结论:做好并发症的早期观察和护理对进一步提高经HBP患者的手术成功率,减轻患者痛苦至关重要。

具有一键优化功能的CRT治疗慢性心力衰竭的临床观察

目的观察具有一键优化功能的心脏起搏与不具一键优化功能的心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)的临床疗效。方法 19例慢性心力衰竭患者接受CRT治疗,并根据起搏器是否具有"一键优化"功能分为"一键优化"组(n=10)和"超声优化"组(n=9),于术前收集患者的相关资料,术后1周、3个月分别行一键优化及超声优化评价CRT治疗的临床疗效。结果一键优化与超声优化的最佳优化房室(AV)间期(131.00±7.40ms VS 134.00±15.80ms)及最佳优化心室(VV)间期(18.50±9.50ms VS17.00±13.60ms)比较差异无统计学意义。通过定期随访,发现两组起搏器植入术后3个月,6个月经优化后心胸比、左心室舒张末压、左心室射血分数及6分钟步行试验两组间并无统计学差异(除BNP术前及术后3月两组间有统计学差异外)。结论有一键优化功能的CRT治疗慢性心力衰竭的临床疗效不亚于常规超声心动图优化的CRT,且一键优化功能方便、快捷给临床工作带来更多方便性。

依据“全球最低基本要求”的部份标准改进心血管内科实习的探索

临床实习阶段尽量提高实习医师毕业后独立工作的能力是最终目的,沟通交流能力和信息管理能力作为全球最低基本要求中的重要部分,在实习期间尝试教学与考评中引入其部分内容,对实习效果产生积极影响,在今后的临床工作起到引导作用。

放弃一本读专科? 是的!——湖北考生王朋“别样”选择背后的故事

“我已经习惯了媒体的采访和人们的评论，我不后悔自己的决定。” 当记者接通王朋的电话，告知想采访他时，他小声地在电话那头说报纸上登的不都有吗？但还是很礼貌地接受了记者的提问。的确，自从王朋被录取以来，上门、电话采访不断，让这个18岁的少年从刚开始的左右为难到如今的从容对待，也让他意识到原来自己做了一件“大”事。

希氏束起搏电极远场心房感知特点的研究

目的探讨希氏束起搏电极远场心房感知大小及其与心室感知和心房颤动(下称房颤)的关系。方法选择2016年1月至2017年5月温州医科大学附属第一医院常规随访行不同极性远场心房感知及心室感知测定的患者109例,其中房颤84例。测量希氏束电极上心房和心室振幅大小。分析远场心房误感知发生率,探讨其与心室感知大小及是否存在房颤的关系。结果希氏束电极在双极及单极状态下远场心房感知振幅分别为(0.30±0.24)mV、(0.37±0.21)mV。75例同时具有单、双极感知患者中,64.0%的患者单极远场心房感知大于0.20 mV,高于双极的45.3%(P<0.01)。双极心室感知与远场心房感知振幅比(V/A)与心室感知大小呈正相关(r=0.771,P<0.01)。房颤患者的远场感知明显小于非房颤患者[(0.25±0.16)mV比(0.48±0.36)mV],差异有统计学意义(P<0.01)。结论希氏束起搏双极设置有利于减少远场心房误感知,房颤患者远场心房误感知较低。

原发性高血压患者血浆ADMA浓度外周循环内皮祖细胞数量的变化

目的探讨原发性高血压（EH）患者血浆非对称性二甲基精氨酸（ADMA）浓度、外周循环内皮祖细胞（EPCs）数量的变化及两者之间的关系。方法选取停止服用降压药至少2周以上并排除冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病的原发性高血压患者46例，对照组25例为健康体检者。采用反相高效液相色谱法（RP—HPLC）测定血浆ADMA含量，流式细胞术分析外周循环EPCs。结果EH组血浆ADMA浓度[（0.363±0．029）μg/ml]显著高于对照组[（0．319±0．022）μg／ml]（P〈0．01）。EH组外周循环EPCs数量[（0．368±0．121）％]显著低于对照组[（0．588±0．139）％]（P〈0．01）。血浆ADMA浓度与外周循环EPCs数量呈负相关关系（r=-0．706，P〈0．01）。结论EH患者血浆ADMA浓度升高，外周循环EPCs数量减少，两者之间呈负相关关系。EH患者循环EPCs数量下降部分原因可能是由于血浆ADMA水平升高所致。

运用希浦传导系统解剖指导传导束起搏定位

近年来,希浦传导系统起搏已成为在心力衰竭需要心室起搏的患者中替代传统右心室起搏的一种可行方法。在术中,术者需要将电极精确定位在希氏束或左束支区域,而能否成功植入起搏电极,很大程度上取决于术者对希浦传导系统解剖分布特点及其心脏结构变异的了解。本文旨在分析房室结区、希氏束及左束支近端的解剖特点,以及传导系统不同解剖结构与传导系统病变发生的关系,为指导希浦传导系统起搏提供参考。

如何优化左束支起搏植入的流程

永久性左束支起搏(LBBP)因其生理性起搏的临床疗效和优势,近年来得到迅速推广和运用。但不同于传统心室起搏,LBBP术中需要电生理标测配合,流程相对复杂,耗时相对较长,不同术者对操作细节掌握程度不同,难以保证统一的手术质量。本文以单中心经验为基础,结合现有指南和共识推荐,从多导电生理仪设置、电极在右心室面拧入点选择、判断夺获传导束的敏感指标、控制电极拧入深度和准度的技巧等方面,对手术流程进行优化梳理,目的在于优化LBBP操作流程,以期帮助术者高效、高质量完成LBBP。

心脏贝赫切特病引起房室传导阻滞1例

贝赫切特病是一种全身免疫性血管炎性疾病,男性多发,累及心脏少见。以心脏受累为主要表现时,又称为心脏贝赫切特病,发病隐匿,进展迅速。而传导系统损伤是心脏贝赫切特病少见的并发症,容易漏诊。本文描述了1例以晕厥为首发症状的心脏贝赫切特病例,主要特征是主动脉窦部结节和间歇性完全房室传导阻滞。通过永久心脏起搏和免疫治疗,主动脉窦部结节消除,房室传导功能恢复。明确本病例的基础病因后,起搏治疗和针对性治疗可及时纠正房室传导阻滞,并避免发生主动脉瓣膜损害等严重后果。

线下考生的跨批次录取之道

每年,都有一些分数很"尴尬"的考生,他们的高考成绩只差几分或十几分就可上本一、本二或其他批次的控制线。难道只能眼睁睁看着上一批次的院校与他们说"拜拜"?其实,志愿填报并不仅是高分考生的盛宴,对于处于某批次线下几分或十几分的考生而言,如果合理利用政策,结合自身条件不盲目冲高沖热,也能选择到适合自己的大学甚至是上一批次的大学和专业,并被录取。针对在某批次省控线下10分左右的考生,本文专门提供一些方法,以弥补他们因分数不够而可能失去跨入上一批次大学的机会。

志愿选择,只愿最适合

从挣脱了父母的怀抱,幵始蹒跚学步起,我彳门就幵始了面对选择!选择与一群好朋友打打闹闹玩游戏,一天就这么快乐地过去了;选择跟随父母去公园、去郊野,就能认识一些原本不知名的花花草草;选择在图书馆坐上一会儿,意会到了想象的天马行空……面临选择,有人果敢决断,也有人纠结为难。俞敏洪两次高考折戟,却仍坚定地选择了第三次参加高考;比尔盖茨考入了无数学子梦寐以求的哈佛大学,一年后却选择了退学……每一次选择都会带给我们新鲜与收获,但也会与人生另一沖可能说拜拜。于是,多年以后,有人会为自己曾经的选择点赞,也可能有人会唏嘘:假如当时我选择了另一种。

平行志愿,也要梯度

在顺序志愿下,由于高校在招收第二志愿及后续考生时,往往会设置一定的分数门槛,所以在几个志愿之间拉开梯度是增大录取几率的机会。当下,绝大多数的省(区、市)都实行了平行志愿,所填报的几所院校都是第一志愿。于是,有些考生和家长想当然地认为平行志愿下梯度原则不那么重要。事实究竟如何,让我们以真实的案例来说——

征集志愿:是空欢喜,还是救命稻草?

每批次录取结束后,总会出现一些上线考生未被录取,而一些在本批次招生的高校未完成招生计划的情况。为了给未被录取考生再一次机会,同时完成高校的招生计划,各省（区、市）都设置了征集志愿。如果一轮征集后仍有未招满的招生计划,还会继续征集,一直到完成本批次所有的招生计划。

就业离不开学校选择

通常情况下谈到就业,大家考虑最多的可能是专业和就业的关系,其实学校和就业之间也存在密切的关系,大学的行业背景、地理位置、特色专业开设情况和学校层次等因素都会对学生就业产生影响。选大学时看大学实力,选专业时看就业,这似乎已经成为许多考生和家长志愿填报时的共识。殊不知,其实大学选择也与就业也有着很密切的关系。学校的行业背景上世纪末本世纪初,我国的大学进行了一系列的调整,包括大学的合并(原来几所独立招生。