乳腺癌保乳手术新进展:中国经验

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤,外科手术是乳腺癌治疗的重要组成部分。手术方式经历了一个不断发展的过程,保乳手术已经成为早期乳腺癌患者的标准术式。保乳手术的操作规范主要有美国术式和欧洲术式,其中美国术式更加适合于中国患者。保乳手术要求切缘阴性,笔者所在乳腺肿瘤中心经过临床实践经验所提出的"改良腔周边缘评估法"已被证明是安全且高效的,适合中国的国情,值得推广。乳腺癌保乳手术的进展很快,近期对保乳术的阴性边缘达成了共识。美国乳腺外科医师协会(ASBS)提出的残腔环切法可以明显降低保乳术后再手术率。对于手术造成外观不满意的患者可以行乳腺整形保乳术。中国的保乳率仍然处于较低水平,多学科治疗(MDT)和乳腺专科建设可以提高保乳率,并进一步改善患者的预后,应大力提倡。

乳腺癌哨兵淋巴结活检

近三十年来,乳腺癌的发病率呈明显上升的趋势.在美国, 2001年新诊断病例为 139700,死亡病例为 40600, 2002年新诊断病例为 205000,死亡病例为 40000.乳腺癌已成为美国妇女最常见的恶性肿瘤,其癌症死亡率仅次于肺癌.在我国,根据 1997年的统计资料,北京、天津、上海地区不同年龄女性乳腺癌世界人口标化发病率分别为 27.8/10万, 30.1/10万, 25.5/10万,同美国西欧相似,呈明显上升的趋势.发病率上升的同时,乳腺癌手术范围的变化也经历了一系列重要的历程:从 19世纪末经典的 Halsted术到 20世纪 50年代的扩大根治术,从 60年代改良根治术为主到 80年代的保乳手术,再到 90年代的哨兵淋巴结活检,经典的 Halsted术经历了扩大手术的冲击和缩小手术的挑战.进入 21世纪,循证医学的证据显示保乳手术和保腋窝将成为乳腺癌外科治疗的理想模式.

妊娠期胆总管囊肿

目的：探讨妊娠期间胆总管囊肿的临床特征、发病诱因和治疗方法。方法：回顾分析3例妊娠期胆总管囊肿的临床特点。结果：3例患者分别于妊娠17、28和35周发病。例1囊肿破裂并发腹膜炎，虽然一度误诊，但处理措施得当，最终母婴平安。例2、3患者却因囊肿出血或囊肿破裂而失去胎儿。3例患者均因二期确切的手术而获长期疗效。结论：妊娠期胆总管囊肿虽然罕见，但是由于妊娠期间的生理变化使得症状和体征变得模糊不清。延迟诊断和治疗，对母婴可造成危害。在妊娠期间的前6个月尽量保守治疗，或分娩以后手术治疗。

乳腺癌外科:Halsted以后的一百年

随着对乳腺癌生物学特性的进一步认识,改变了以往经典式、局限的Halsted理论。乳腺癌外科治疗进入到以乳腺癌生物学特性指导乳腺癌治疗方式的时代。乳腺癌外科治疗已取得很大的进展,缩小手术范围成为当今乳腺癌手术的趋势。

新理念引导治疗变革

过去的50年中，医学领域发生了巨大的变革，主要体现在：由单纯强调医生的临床干预转为更加重视患者知情及参与治疗的权利；治疗的目的由延长患者的生存时间转变为更加重视患者生存质量的提高；由诊断性医学向治疗性医学的转变；由传统医学向循证医学的转变；由专科医学向整体医学的转变；社会福利制度向社区福利的转变；

结石性胆管癌与自发性胆外瘘

Thilesus 在1670年描写第1例自发性胆外瘘。在上一世纪,自发性胆外瘘占胆道外科手术·病人的3%。1890年,Courvoisier 描写的499例胆囊穿孔中,有69例自发性胆外瘘形成。由于现代外科的开展,自发性胆外瘘已非常罕见;1900年以来,仅有78例个案报告(其中,1944～1985年仅有9例报道),均系肝外良性病变(多为胆囊穿孔)所致。

紫杉醇每周疗法在早期乳腺癌辅助化疗中的应用

1文献来源 Sparano JA, Wang M, Martino S, et al. Weekly Paclitaxel in the adjuvant treatment of breast cancer [J]. N Engl J Med, 2008,358 （16） ： 1663- 1671.

219例中国汉族遗传性乳腺癌患者BRCA1和BRCA2突变的研究

背景与目的:BRCA1和BRCA2是通过家系连锁分析确定的与乳腺癌、卵巢癌家族高度相关的两个基因,目前国内关于中国汉族遗传性乳腺癌BRCA1和BRCA2突变研究的样本量都不大,而且大部分研究仅检测了BRCA1或部分BRCA2,并不能真正反映汉族遗传性乳腺癌的遗传特征。本研究旨在建立中国汉族人群遗传性乳腺癌患者中BRCA1和BRCA2的突变谱,并确定高危突变的家族特征。方法:来自3个中心的219个独立的家系纳入本研究,每个家系中的先证者进行BRCA1和BRCA2全外显子以及外显子内含子拼接区的突变检测。结果:219例患者检测到23例致病性突变,7例位于BRCA1,16例位于BRCA2。BRCA1和BRCA2的突变率与家系特征有关,家族性乳腺癌/卵巢癌患者BRCA1和BRCA2的突变率分别14.3%(1/7)和28.6%(2/7);早发性遗传性乳腺癌患者BRCA1的突变率为22.2%(2/9);而在非早发性遗传性乳腺癌患者BRCA2的突变率明显高于BRCA1(7.8%,6/77vs0%,0/77,P=0.028)。结论:BRCA1和BRCA2突变率与家族特征有关,在非早发性遗传性乳腺癌家族中BRCA2突变值得关注。

乳腺癌分子分型在新辅助化疗疗效和预后中的预测作用

【目的】探讨乳腺癌分子分型在表阿霉素联合多西紫杉醇方案(ET方案)化疗敏感性及预后方面的预测作用。【方法】对接受ET新辅助化疗方案治疗的244例乳腺癌患者进行回顾性分析。依据免疫组化雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、人表皮生长因子受体2(HER2)表达水平将乳腺癌分为Luminal、HER-2+和Basal-like3个分子亚型,分析3个分子亚型患者的病理疗效及远期生存的差别。【结果】244例患者中,167(68.4%)例为Luminal亚型,43(17.6%)例为HER2+亚型,34(13.9%)例为Basal-like亚型。Basal-like亚型与HER2+亚型的病理完全缓解率(pCR)分别为29.4%、25.6%,明显高于Luminal亚型的12.0%(P=0.011)。Basal-like亚型与HER2+亚型患者,特别是新辅助化疗后仍有癌残留的患者,其5年无病生存率(DFS)明显低于Luminal亚型(P<0.05)。Basal-like亚型与HER2+亚型患者,特别是新辅助化疗后仍有癌残留的患者,其5年总生存率(OS)亦明显低于Luminal亚型(P<0.05)。获得pCR的乳腺癌患者5年的DFS和OS均明显高于化疗后仍有癌残留的患者(P值分别为P<0.001,P=0.003)。【结论】乳腺癌分子分型能作为乳腺癌的病理完全缓解独立预测因子。相比于Luminal亚型,Basal-like亚型和HER2+亚型的pCR率更高,但远期生存率却较差。

电刀对乳腺癌手术切口并发症的影响

目的 探讨使用电刀对乳腺癌手术切口并发症的影响。方法 2 0 5例次乳腺癌根治术非随机分成两组 ,部分电刀组 99例和全程电刀组 10 6例。记录术后引流量和停留引流管时间 ,以及其他因素 ,包括术中出血量和并发症。结果 部分电刀组 10例 (10 % )术后出现皮下积液 ,而全程电刀组 3 8例 (3 6% )出现皮下积液 ,(P <0 0 0 1) ;部分电刀组 1例 (1% )术后出现皮瓣坏死 ,而全程电刀组 2 0例 (19% )出现皮瓣坏死 ,(P <0 0 0 1) ;但部分电刀组术中出血量增多。结论 用电刀分离皮瓣、清扫腋窝淋巴结减少了术中出血量 ,但增加了术后皮下积液和皮瓣坏死的发生率。

麦默通旋切系统切除乳腺癌13例

目的探讨麦默通旋切系统切除乳腺癌的可行性。方法13例乳腺癌患者进行麦默通旋切系统切除乳腺癌,随后进行开放手术进行残腔内活检,病理检查有无乳腺癌组织残留,并对穿刺针道进行活检。结果13例患者当中,开放手术活检后病理提示有6例患者出现有癌组织残留,穿刺针道当中均未检出癌细胞残留。结论在肿瘤体积小于2cm、超声显示肿瘤边缘清晰时麦默通旋切系统根治切除乳腺癌肿的手术方法是可行、安全的。

第五版BI-RADS对乳腺X线可疑钙化评估分类的临床应用

【目的】探讨第五版乳腺影像报告与数据系统(BI-RADS)对可疑钙化评估分类的临床应用价值。【方法】回顾性分析2012年5月至2017年5月乳腺X线检出可疑钙化并切除活检患者的乳腺X线片。依据第五版BI-RADS X线术语词典,分析可疑钙化的形态(不定形,粗糙不均质,细小多形性及线样或线样分枝)和分布(弥漫、区域、成簇、线样及叶段)。以病理为金标准,计算钙化形态、分布及组合分类的阳性预测值(PPV),将其与第五版BI-RADS各分类的PPV范围进行比较。【结果】共170例纳入研究,116例为良性,54例为恶性,PPV为31.8%(54/170)。钙化形态方面,不定形、粗糙不均质、细小多形性钙化为4B类(10%<PPV≤50%),线样或线样分枝钙化为5类(PPV≥95%),与第五版BI-RADS建议的形态分类基本一致。综合考虑钙化的形态和分布后,弥漫分布的不定形及细小多形钙化、区域分布的粗糙不均质及细小多形钙化均可降为2类(PPV=0%),不需组织活检;区域、成簇、线样及叶段分布的不定形钙化,成簇、线样及叶段分布的粗糙不均质钙化和成簇分布的细小多形钙化为4B类(10%<PPV≤50%)。线样及叶段分布的细小多形性钙化为4C类(50%<PPV<95%),线样及叶段分布的线样或线样分枝钙化为5类(PPV≥95%)。【结论】第五版BI-RADS对可疑钙化形态分类的建议具有良好的临床应用价值,钙化准确的BI-RADS分类仍需综合考虑钙化的形态和分布。

广东省家族性和早发性乳腺癌BRCA1基因突变的相关研究

目的研究广东省家族性和早发性乳腺癌患者的BRCA1基因突变情况及其与ER、PR、HER2和ALN等表达的关系。方法抽取广东省58例家族性和早发性乳腺癌患者的外周静脉血,提取基因组DNA,应用PCR技术对BRCA1基因的全部编码序列进行扩增,突变分析由变性高效液相色谱分析(DHPLC)进行预筛后,进行DNA测序方法证实。免疫组化法检测患者中ER、PR、HER2和ALN的表达情况,并分析其表达与BRCA1基因突变的关系。结果58例乳腺癌患者中,2例年龄<35岁的患者发生BRCA1致病突变,而且其中1个为新发现的拼接点突变(331G→A)。BRCA1基因突变位点与ER、PR、HER2和ALN的表达无关。结论广东省早发性乳腺癌患者和家族性乳腺癌患者的BRCA1基因突变的发生率明显低于西方国家;331G→A致病突变位点可能是广东省早发性乳腺癌的特有突变位点;基因突变位点可能与ER、PR、HER2和ALN等组织学表达无关。

2013版超声BI-RADS分类对乳腺3-5类病灶的诊断准确性评估

【目的】评估2013版乳腺影像报告及资料系统(BI-RADS)分类在临床诊断性超声检查中的准确性。【方法】回顾中山大学孙逸仙纪念医院2014年6月-2016年6月因临床症状至乳腺中心行乳腺超声检查的成年女性病例,筛选最终分类3-5类且接受活检有最终病理诊断者进行分析,计算各类的阳性预测值(PPV),与美国放射学院(ACR)所提供的参考范围进行比较分析。【结果】共有来自4428例女性病人的4 428个病灶纳入本研究。1198(27.1%)例被诊断为病理恶/交界性;余3230(72.9%)例被诊断为病理良性。各BI-RADS分类的PPV均在2013年ACR所推荐的参考范围内。恶性病灶中,随着BI-RADS分类的升高,腋窝淋巴结阳性的比例增加。病理学诊断为浸润性导管癌或浸润性小叶癌的病例,其在BI-RADS分类中的分布呈现出从3类到5类的渐增趋势。【结论】本研究表明,2013版超声BI-RADS分类在临床工作中有着良好的诊断效能,但仍需进一步的多中心研究来证实。

超声引导麦默通系统在乳腺疾病中的诊疗作用

目的探讨超声引导下麦默通系统在乳腺疾病中的诊疗作用。方法904例患者术前均经超声确诊为乳腺占位性病变,行麦默通微创手术。结果904例患者均完整切除病灶,良性病变894例,恶性病变10例,恶性病变确诊后均行保乳手术或改良根治术。术后并发症:血肿23例,皮肤青紫78例。术后超声随访6个月,3例复发,复发率0.33%。结论超声引导麦默通系统在乳腺良性病变的治疗中具有安全、有效、微创的特点。对于临床不可触及或多发,同时可疑恶性的病灶,利用麦默通的活检功能可以准确定位,明确诊断,并及时给予合适的后续治疗。