糖尿病肾病患者低血糖症的病理生理学分析及防治要点

血液透析(hemodialysis, HD)中低血糖是HD的常见并发症,本文对低血糖发病机制及处理相关的最新文献进行复习,对肾脏在机体血糖稳定中所起的作用,肾衰时低血糖发生的过程与机理,防治要点主要是针对抗糖尿病制剂的选择,剂量调节,新的药物如SGLT2抑制剂的应用等,并对血透引起的低血糖症的机理与危害进行讨论。

血浆脑钠肽水平预测维持性血液透析患者容量超负荷的价值

目的 利用生物电阻抗分析(bioimpedance analysis,BIA)测量将患者容量状态定量化,同期检测血浆脑钠肽(brain natriuretic peptide,BNP),探讨BNP在评价维持性血液透析(maitaining hemodialysis dialysis,MHD)患者容量超负荷的价值.方法 选择北京大学国际医院透析中心MHD患者共74人,BIA测算化验BNP当日患者的多余水分(overhydration in the day of measuring plasma BNP,OHbnp),在BIA测量2周内进行超声心动图检查;依据OHbnp是否大于2.5L将患者分为2组,正常容量负荷组(OHbnp≤2.5L)和容量超负荷组(0H.p>2.5L),比较2组血浆BNP及相关指标差异;多重线性回归分析BNP影响因素;ROC曲线分析血浆BNP对容量超负荷的诊断价值. 结果 容量超负荷组的BNP显著高于正常容量负荷组[209 (116,395) pg/ml比339(172,843) pg/ml,t=-2.197,P=0.028].多重线性回归分析显示血浆BNP受OHbnp(β=0.107±0.037,P=0.005)、血红蛋白(β=-0.012±0.004,P=0.005)、瘦体质量指数(β=-0.046±0.019,P=0.016)影响;ROC曲线显示取BNP为309pg/ml时,诊断容量超负荷敏感性为0.548,特异性为0.698.结论 容量负荷、血红蛋白及瘦体质量指数均影响MHD患者血浆BNP,血浆BNP大于309pg/ml提示存在容量超负荷.

维持性血液透析患者严重睡眠障碍调查及原因分析

目的调查维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者的睡眠质量,并分析其影响因素。方法采用匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburg sleep quality index,PSQI),社会支持评定量表(social support rating scale,SSRS)、焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)、抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)调查112 名MHD 患者的睡眠情况,根据PSQI 评分将≤10分者归为无睡眠严重障碍组,>10 分者归为睡眠严重障碍组,焦虑自评量表(self rating anxietyscale,SAS)、抑郁自评量表(self rating depression scale,SDS)进行焦虑抑郁评价,同时比较各临床参数。结果112 名MHD 患者中38 名(33.93%)患者PSQI 评分>10 分。2 组在年龄[(62.20±10.62)比(51.51 ± 15.12)岁,t=4.253,P<0.001]、透析龄[(78.46 ± 88.96)比(46.12 ± 45.68)月,t=2.028,P=0.048]、白蛋白[(37.94±2.86)比(39.37±2.49)g/L,t=2.542,P=0.013]、甲状旁腺激素[(243.32±158.85)比(327.54±209.34)pg/ml,t=2.324,P=0.022]、抑郁得分分布(χ^2=7.110,P=0.029)存在统计学差异。建立预测睡眠质量的Logistic 回归模型f(x)=1/(1 + e^0.074289x1 + 0.055897x2 + 0.99036)(其中x1 为年龄,Z=-2.600,P=0.009;x2 为抑郁得分Z=-2.004,P=0.028),准确度71.9%,AUC=0.748。结论MHD 患者普遍存在睡眠质量问题,老年、透析龄长、白蛋白低、甲状旁腺激素偏低、抑郁患者存在严重睡眠质量差。用于预测睡眠质量的Logistic回归模型具有一定的预测能力。

血液透析内瘘扣眼穿刺技术临床应用效果观察

目的对比钝针"扣眼"(buttonhole,BH)穿刺与锐针"绳梯"(rope ladder,RL)穿刺在维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者中应用的临床效果。方法选取使用自体动静脉内瘘进行MHD治疗的患者26例进行回顾性分析,BH组11例患者采用钝针BH穿刺法,RL组15例患者采用锐针RL穿刺法。对比随访13个月期间2组患者在发生感染、穿刺成功率、穿刺点渗血发生率、平均有效血流量和尿素清除指数(Kt/V)的情况。结果 2组患者均未发生局部与系统性感染。BH组共进行2073例次钝针穿刺操作,RL组2392次锐针穿刺操作,BH组患者一次穿刺成功率99.5%显著高于RL组的96.0%(χ~2=57.591,P<0.001),穿刺点渗血率2.9%明显低于RL组的4.1%(χ~2=5.008,P=0.029),2组间平均有效血流量(285.2±21.1ml/min对300.2±24.6ml/min,t=-1.673,P=0.107)和Kt/V差异无显著性(1.4±0.2对1.5±0.2,t=-0.256,P=0.800)。结论 BH钝针穿刺与RL锐针穿刺相比具有穿刺成功率高、拔针后出血几率低的优势,而且并不增加感染的发生。

维持性血液透析患者的容量负荷分布及其与血压关系的多中心研究

目的利用生物电阻抗分析(bioimpedance analysis,BIA)测量容量负荷,同期测量居家血压(home blood pressure,HBP),探讨维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者容量负荷分布情况及其与血压的关系。方法北京市7个血液净化中心MHD的患者共113人,BIA测患者的多余水分(overhydration,OH),计算每周的时间平均容量负荷(weekly time-averaged overhdration,wTAOH),依据wTAOH分4组,容量不足组(组1,wTAOH<-0.25L)、容量负荷正常组(组2,-0.25L≤wTAOH≤1.25L)、容量超负荷组(组3,1.25L<wTAOH≤2.8L)、容量严重超负荷组(组4,wTAOH>2.8L),比较4组居家收缩压(home systolic blood pressure,HSBP)及相关指标差异;当周测量HBP并依据135≥HSBP≥160mmHg对患者血压分级:1级(HSBP<135mmHg)、2级(135mmHg≤HSBP<160mmHg)、3级(HSBP≥160mmHg);对wTAOH与HSBP进行Pearson相关分析。结果MHD患者中,组3占28.3%,组4占18.6%,组2占40.7%,组1占12%;HSBP2级和3级占70%,其中3级占28.4%,1级占30%;将wTAOH与HSBP进行Pearson相关分析,结果显示两者存在正相关(r=0.200,P=0.033);组4的HSBP高于组2和组3(t值分别为2.773,2.051;P值分别为0.007,0.043),但与组1无显著差异。结论容量超负荷在MHD患者中仍普遍存在;血压虽然与容量负荷相关,但不能准确反映MHD患者的容量负荷,尤其是在容量不足和正常的时候。

血液透析用留置针临床使用的效果观察

目的对比观察透析用留置针与普通钢制锐针进行血液透析(hemodialysis,HD)治疗的临床使用效果。方法选择26例使用自体动静脉内瘘(arteronevous fistulae,AVF)进行维持性HD治疗的患者,随机分为2组进行留置针穿刺和钢制锐针穿刺的交叉试验,每种穿刺针各进行6次HD治疗后交换,对比不同穿刺针HD过程中各项参数,包括:血液治疗量(treatment blood volume,TBV)、超滤除水量(ultrafiltration volume,UFV)、尿素清除率(urine reduction ratio,URR)、溶质清除指数(Kt/V)、有效血泵流量(effective blood volume,EBV)、实际透析液流量(actual dialysate volume,ADV)、超滤速率(ultrafiltration,UFR)、动脉端压力(pressure of arterial,PA)、静脉端压力(pressure of venous,PV)、跨膜压(transmembrane pressure,TMP)。结果使用留置针进行HD治疗时,其Kt/V(1.57±0.37对1.49±0.34,F=4.144,P=0.043)、EBV[(260.2±45.1)ml/min对(251.6±28.6)ml/min,F=13.742,P<0.001]、PA[(-149.3±55.0)mm Hg对(-177.7±53.6)mm Hg,=15.048,F P<0.001]显著高于钢制锐针,而PV则显著低于钢制锐针[(105.8±39.4)mm Hg对(123.6±38.0)mm Hg,=12.272,F P<0.001]。结论透析用留置针比刚直锐针在HD治疗中更容易获取充足的体外循环血液流量并增加透析充分性。

一例尿毒症合并血友病患者开始肾脏替代治疗的护理

结合1例尿毒症合并血友病的患者在选择肾脏替代治疗方法过程中遇到的临床问题总结护理经验。方法:总结1例尿毒症合并血友病的患者临床诊治经过,归纳其在肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)过程中面临的临床问题及护理方法,进而指导相关病例进行有效的临床护理。结果 该25岁男性患A型血友病,入院前1月诊断为尿毒症晚期,在选择RRT过程中,顺利建立血管通路并首先开始血液透析(hemodialysis, HD)治疗,经HD24次后成功转为腹膜透析(peritoneal dialysis, PD)治疗在院54天,在此期间对涉及导管相关、透析相关、手术相关并发症采取了合理有效护理措施,最终患者无严重并发症出院居家PD。结论:结合疾病特征、密切观察患者病情的同时,并给予行之有效的护理措施,优化整体诊疗措施,医护配合对尿毒症合并血友病患者选择最佳临床诊疗和护理方案。

应用高通量可复用透析器透析对尿毒症患者血清蛋白丢失的观察

目的观察普通血液透析(HD),血液透析滤过(HDF)及可复用高通量血液透析(HFDR)治疗的尿毒症患者血清中蛋白质丢失情况。方法选择北京市中关村医院长期血液透析患者52例,将患者随机分为HD组(n=20)、HDF组(n=20)及HFDR组(n=12),前瞻性对照观察各组患者治疗中排出液蛋白含量及HD、HFDR治疗半年及一年后血清白蛋白量。结果①HD组排出液中蛋白浓度(1.14±0.52)mg/dl低于HFDR(1.37±0.45)mg/dl组(P<0.05);②HFDR组排出液中蛋白浓度(1.37±0.45)mg/dl明显低于HDF组(3.39±1.60)mg/dl(P<0.01);③应用全自动透析器复用机复用高通量透析器二十次内,排出液蛋白浓度无明显变化(P>0.05);④常规HD及应用HFDR治疗半年、一年后两组患者血清白蛋白浓度无明显差异[HD:(37.97±2.54)mg/dl比(36.69±1.84)mg/dl;HFDR(37.83±2.13)mg/dl比(37.26±2.46)mg/dl](P>0.05)。结论常规HD有微量蛋白丢失;HFDR在规定复用次数内不会造成蛋白质的过多丢失、不会引起血清白蛋白下降;HDF有较大量蛋白质的丢失。