2023国际重症医学临床研究回顾与展望

2023年国际重症医学的主要临床研究进展包括:中药、羟钴胺(维生素B12)、亚甲蓝和糖皮质激素展示出改善脓毒症与感染性休克结局的潜力;急性呼吸窘迫综合征(ARDS)推出了新的全球定义和治疗指南。此外,在脓毒症补液策略(限制/开放)、抗菌药物输注策略(持续/间断)、机械通气的氧合目标(保守/开放)、院外心搏骤停复苏后的目标血压(高/低)和卒中血管再通后目标血压(强化/常规)、危重症的营养支持治疗(低蛋白-热量/常规蛋白-热量、撤机前禁食/持续喂养)等方面也出现了新的证据。参照以上进展,开展高质量的国内多中心的临床注册研究,建设可共享的重症标准化数据库,提高公众对脓毒症的认识等是提高国内重症医学水平的必由之路。

《拯救脓毒症运动:脓毒症与感染性休克治疗国际指南2021版》解读与展望

《拯救脓毒症运动:脓毒症与感染性休克治疗国际指南2021版》(以下简称2021版指南)于近期发布,该指南对截止至2019年7月的证据进行了汇总,包括"筛查与早期治疗""感染""血流动力学管理""机械通气""其他支持治疗"和"远期结局与照护目标"6个部分内容,共计93个条目和99条推荐意见。与2016版指南相比,尽管2021版指南总的推荐意见数量与之相近(2016版为96条推荐意见),但新指南中"强推荐(推荐)"数量显著下降,"弱推荐(建议)"数量显著上升,且推荐意见所依据的证据质量的等级明显下调。2021版指南对感染预防、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)治疗、营养支持等措施的推荐意见进行了显著的精简,而变化最大的是"远期结局与照护目标",为患者及其家人确定康复与出院随访计划以及照护目标提供帮助。2021版指南并未对诸如病原微生物宏基因组测序(mNGS)、膈肌保护通气、急性肾损伤肾脏替代治疗启动时机、早期活动、内毒素吸附、氨甲环酸、电子医疗与远程医疗、大数据与人工智能等新疗法和新手段进行评价。总之,2021版指南倾向于保守和简化,但推荐意见的优化和逻辑性均有不足,未来可能会引起较多争议,并影响到临床医生对指南的依从性。

2021国际重症医学临床研究进展

2021年重症医学的相关进展仍然鼓舞人心:时隔4年"脓毒症与感染性休克治疗国际指南"更新发布;在心肌梗死患者的限制性输血、外周静脉导管感染预防、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者肝素雾化吸入与呼吸驱动压作用、低氧性呼吸衰竭(呼衰)患者的低氧合目标、非ARDS呼衰患者的低水平呼气末正压、重症患者的轻度镇静乃至非镇静策略、脓毒症与ARDS的表型研究和机器学习等方面都出现了较好的临床证据。但在液体复苏时平衡盐的使用、心肺复苏或脑外伤的低温治疗、感染性休克的肾上腺髓质素抗体adrecizumab治疗及耦联血浆滤过吸附(CPFA)疗法、急性低氧性呼衰患者实施体外二氧化碳去除(ECCO_(2)R)和中重度脑外伤患者持续输注高渗盐水等措施方面呈现阴性结论。未来,依从于"明智选择"原则的个体化诊治方案将成为重症医生日常实践的场景。