神经介入:回眸2022

2022年,国际上公布了多项大型神经介入领域的随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)结果,在血管内治疗(endovascular treatment,EVT)急性大血管闭塞(large vessel occlusion,LVO)适应证的扩展、药物治疗、管理,症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄(symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis,sICAS)治疗,无症状性颈动脉狭窄治疗.

应用鸡腿血管进行显微吻合术训练

目的探讨用鸡腿血管作为血管显微吻合训练的独特方法.方法采用带肋鸡腿30只.解剖出鸡腿股动脉,连接红色颜料的输液器,对鸡股动脉进行灌注,然后分离出髋关节段的股动脉.在显微镜下寻找分支动脉和伴行静脉,沿着背侧和腹侧分离出长4～5 cm的分支动脉,测量直径约1 mm.分离出直径约1 mm血管90支,这些血管在显微镜下可进行动脉间端-端吻合30次,动脉间端-侧吻合30次,动脉与静脉间端-侧吻合30次.结果30次动脉间端-端吻合,经Milk法证实,吻合口通畅为28次,欠通畅2次;30次动脉间端-侧吻合,经证实吻合口通畅26次,欠通畅4次;动脉与静脉间端-侧吻合30次,证实通畅24次,欠通畅6次.结论鸡腿血管的管径和结构类似于人类大脑皮质血管,可以作为血管显微吻合训练的模型,模拟、演练真实的术中血管吻合.

案例教学法在缺血性脑血管病介入进修医师培养中的应用

介入诊疗是缺血性脑血管病的诊断和治疗新兴的重要技术，建立规范的神经介入培训体系是我国目前亟待解决的问题[1]。目前我国的介入技术培养模式主要是进修医师到国内较大或较早进行介入治疗的中心学习，时间多为半年至1年。如何在短期的学习中让进修医师掌握神经解剖、影像、介入技术的基础知识及实际操作技术[2]是教学的难题。我院脑血管病中心急诊介入科近2年来积极探索采用案例教学法（case based learning，CBL）进行缺血性脑血管病介入进修医师的培训，与之前传统的教学方法进行比较，获得了良好的效果。

高危颈动脉狭窄患者内膜剥脱术和支架术的对比分析

目的对比颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy,CEA)与颈动脉支架置入术(carotid artery stenting,CAS)在治疗高危颈动脉粥样硬化性狭窄中的作用。方法对58例颈动脉粥样硬化性狭窄患者进行回顾性对照研究。其中32例为CEA组;26例为CAS组。术后30d、6个月、1年均进行颈部B超、CTA复查或DSA和神经系统检查。初级观察终点设定为术后30d内发生死亡、卒中事件、心血管不良事件,或随访6个月内的死亡或同侧卒中事件;次级观察终点为与CEA或CAS相关的并发症,或1年内的重度再狭窄。比较2组术后治疗的效果。结果CEA组有3例达到初级观察终点,发生率为9.4%;CAS组有4例达到初级观察点,累积发生率为15.4%(χ2=0.086,P=0.769)。CEA组有4例达到次级观察终点,发生率为12.5%;CAS组有4例达到次级观察终点,发生率为15.4%(χ2=0.000,P=1.000)。结论CAS在治疗高危颈动脉粥样硬化性狭窄时,在安全性和有效性方面与CEA是相同的。

大鼠脑局灶性低灌注模型的建立

目的探讨应用激光多普勒血流仪监测和改良栓线法建立大鼠可逆性局灶性脑低灌注模型的方法。方法将48只SD雄性大鼠,随机分为假手术组、脑梗死组、低灌注组和低灌注再灌注组,每组12只。在激光多普勒血流仪的监测下,采用直径0.195mm的尼龙线制造大鼠局灶性脑梗死模型,采用直径0.175mm的尼龙线制造局灶性低灌注模型。造模后予以神经功能评分及病理学检查。结果脑梗死组大鼠的神经行为评分高于其他组(P<0.01),TTC染色均有梗死灶,HE染色及透射电子显微镜检查结果表明,神经细胞、星形胶质细胞和微血管损伤严重;低灌注组和低灌注再灌注组TTC染色均未见明显的梗死区,HE染色及透射电子显微镜检查可发现神经细胞、星形胶质细胞出现可逆性损伤,两组改变差异无显著性。结论在激光多普勒监测脑血流量的情况下,采用不同直径的栓线,可以建立较好的可逆性局灶性脑低灌注及再灌注脑梗死模型。

多途径介入治疗进展性颅内静窦血栓初步分析

目的探讨血管内治疗急性进展性颅内静脉窦血栓的疗效和安全性。方法选择2012年1月-2015年8月在首都医科大学附属北京天坛医院脑血管病中心经抗凝、脱水降颅内压等药物治疗后病情仍进行性加重的24例急性静脉窦血栓形成的患者,依据病情实施了微导管置管溶栓术、球囊和微导丝机械碎栓联合微导管溶栓术以及支架拉栓联合微导管溶栓术等3种血管内治疗术式。分析患者手术治疗前后的一般状况、临床特征、围手术并发症等资料。结果 24例患者中,单独微导管置入溶栓12例,导丝、球囊机械联合微导管溶栓8例,支架拉栓联合微导管溶栓4例。术后11例(45.8%)患者静脉窦完全再通,10例(41.7%)患者静脉窦部分再通,3例(12.5%)患者静脉窦未见通畅。出院时痊愈(不遗留神经功能障碍)14例(58.3%),遗留轻度神经功能障碍8例(33.3%),死亡2例(8.3%)。结论对于内科治疗不能控制的进展性急性颅内静脉窦血栓形成患者,血管内治疗可能是一种安全、有效的治疗手段。

颌内动脉-大脑中动脉移植吻合解剖学研究

目的 研究颌内动脉第二段与大脑中动脉第二段 (M2 )近端之间移植搭桥术的方法。方法 10个灌注好的尸头 ,共 2 0侧 .行额颞瓣开颅 ,游离颞浅动脉主干及其两个分枝 ,测量其外径 ;于颧弓下、下颌切迹上、颞下窝内 ,游离颌内动脉第二段 ,把其远端离断并测量其长度和外周直径作为吻合口的近端 ;然后打开侧裂池 ,分离出M2 分枝的近端并予以测量其外周直径 ,作为吻合口的远端 ;用4 .0mm的磨钻在颅中窝底圆孔外 3.0～ 4 .0cm处磨出一骨孔 ,再测量颌内动脉断端经骨孔到M2 近端的距离 ;最后以颈部胸锁乳突肌前为切口 ,游离出颈总动脉、颈外动脉和颈内动脉 ,分别测量分叉部颈外动脉和颈内动脉的外周直径和经耳前皮下到M2 近端的距离。结果 颌内动脉第二段断端的直径 (2 .5± 0 .3)mm ,大于颞浅动脉分叉部的直径 (1.6± 0 .3)mm ;颞下窝内颌内动脉第二段的长度 (断端到下颌支 )为 :(17.8± 0 .3)mm ;颈外动脉起始段到M2 起始段距离 (16 2 .4± 1.8)mm ,颈内动脉起始段到M2 起始段距离 (171.1± 1.7)mm ,颌内动脉断端到M2 起始段的距离 (6 2 .6± 1.4 )mm ,较上述两者行程短 ,而且直。结论 颌内动脉第二段与大脑中动脉M2 近段之间移植搭桥术是一种可选择的颅外 颅内血管移植搭桥术方法。

颈动脉不同程度狭窄患者支架成形术后并发症的分析

目的比较颈动脉重度狭窄和颈动脉中度狭窄的患者接受支架成形术后并发症的情况。方法回顾性分析46例症状性颈动脉狭窄患者的临床资料,其中颈动脉重度狭窄(狭窄率≥90%)患者16例,颈动脉中度狭窄(50%≤狭窄率<90%)患者30例。均在局部麻醉下行支架成形术,术中均采用保护装置和自膨式支架。观察支架成形术围手术期和术后3个月内并发症的情况。结果颈动脉中度狭窄患者围手术期出现短暂性心率减慢和血压下降13例,持续低血压5例,颈动脉痉挛6例,共24例次;颈动脉重度狭窄患者出现短暂性心率减慢和血压下降6例,持续低血压7例,颈动脉痉挛8例,高灌注综合征1例,脑出血 1例,共23例次。其中颈动脉重度狭窄患者持续低血压和颈动脉痉挛的发生率高于颈动脉中度狭窄患者,差异有统计学意义,P<0.05。颈动脉中度狭窄患者术后3个月出现同侧缺血性卒中1例,冠状动脉缺血事件5例,共6例次;颈动脉重度狭窄患者出现冠状动脉缺血事件3例次,并发症的发生率两组差异无统计学意义,P>0.05。结论颈动脉重度狭窄患者在支架成形术围手术期的持续低血压和颈动脉痉挛发生率高于颈动脉中度狭窄患者,术后3个月并发症差异无统计学意义。

辛伐他汀对兔蛛网膜下腔出血后迟发性脑血管痉挛中血管壁增殖的影响

目的探讨辛伐他汀对兔蛛网膜下腔出血(SAH)后迟发性脑血管痉挛(CVS)中血管壁增殖的影响。方法36只新西兰大白兔随机分为3组:①对照组,常规饲养并枕大池二次注入0.9%生理盐水;②SAH组,通过二次枕大池注血建立SAH模型;③辛伐他汀+SAH组,每日胃灌辛伐他汀5 mg/kg,连续7 d后建立SAH模型。各组兔模型前后行两次脑血管造影。灌注后取基底动脉组织制作病理切片,分别于光镜和透射电镜下观察其显微以及超微结构。采用免疫组化及免疫荧光方法检测基底动脉组织中增殖细胞核抗原(PCNA)及α-平滑肌肌动蛋白(α-SMA)表达量的变化,同时采用Real-Time PCR检测其血小板源性生长因子-B(PDGF-B)基因表达量的变化。采用SPSS10.0软件进行统计分析。结果通过脑血管造影可以观察到二次注血后兔基底动脉出现明显的痉挛,管径变细;而给予辛伐他汀后,痉挛减轻。SAH组兔基底动脉壁略有增厚,电镜显示平滑肌细胞内合成旺盛;而给予辛伐他汀预处理后这些变化明显减轻。SAH组兔基底动脉管壁平滑肌细胞内α-SMA、PCNA、PDGF-B表达明显高于对照组(P<0.05),而给予辛伐他汀后三者表达量明显降低(P<0.05)。结论辛伐他汀可能通过抑制迟发性CVS中血管壁平滑肌细胞的增殖来缓解SAH后迟发性CVS。

脑血管重建术对颈动脉系统缺血性病变脑血流的影响

目的探讨采用颞浅动脉-大脑中动脉(STA-MCA)吻合术对动脉粥样硬化性颈动脉闭塞、大脑中动脉闭塞或严重狭窄患者脑血流的影响及治疗作用。方法49例患者术前采用经颅多普勒超声(TCD)、经颅彩色双功能超声(TCCD)、单光子发射计算机断层显像术(SPECT,24例)和磁共振灌注成像(PWI,16例)行脑血流评价,提示均存在血流动力学障碍,并行STA-MCA吻合术。术后常规行脑血管造影和脑血流评价。术后每3～6个月随访1次,共随访约36个月。按改良Rankel量表(mRS)评定患者术后神经功能状况。结果①49例患者经TCD检测,显示手术后MCA远端血流明显改善(P<0.05);42例经TCCD检测STA,发现术后患侧较健侧管径扩张,峰值流速升高,阻力指数减低,均P<0.05;24例经SPECT检测,显示术后患侧与健侧的脑血流比值明显高于术前(P<0.05);16例经PWI检测,发现手术后MCA分布区达峰时间明显缩短(P<0.05)。②49例患者术后血管造影,显示42例吻合口通畅,7例吻合口不通畅。随访期间患者未出现与患侧相关的缺血性卒中再发生,术后36个月随访的32例患者mRS评分为(0.5±0.7),与术前(1.7±0.5)比较,差异有统计学意义(P<0.01)。结论STA-MCA吻合术可以改善颈动脉闭塞、大脑中动脉闭塞或严重狭窄患者的MCA远端及患侧的脑血流。对存在脑血流动力学障碍的患者,能改善临床症状和预防卒中的发生。

中国脑血管病临床管理指南(第2版)(节选)——第7章脑静脉血栓形成临床管理

CVT发病率低,但临床漏诊及误诊率高。提高对CVT的认识,及时诊断和治疗有助于改善患者预后。本章节介绍CVT的诊断和治疗流程,包括影像诊断技术的应用、抗凝药物的选择和疗程、血管内治疗的选择以及并发症的防治等方面。

症状性颈内动脉海绵窦段狭窄患者支架置入术的疗效分析

目的：评价颈内动脉海绵窦段狭窄血管内支架置入术的安全性和有效性及中-长期疗效。方法回顾性纳入2012年1月至2015年2月行颈内动脉海绵窦段血管内支架置入术患者32例，使用Apollo或Winspan支架系统进行血管成形术治疗，观察两种支架对颈内动脉海绵窦段狭窄的改善情况、围手术期的安全性及中、长期随访结果。结果32例均获得技术成功，患者脑缺血症状明显缓解。颈内动脉海绵窦段狭窄长度为4～13 mm，平均（7.2±2.9）mm，狭窄率从置入术前（82±7）％降至术后（24±7）％；围手术期并发症1例（3.1％）。26例获得DSA随访，6例失访。随访7～29个月，平均随访时间为（16±7）个月。随访期间发生脑出血1例，脑梗死1例，无一例死亡。有4例随访时发生支架内再狭窄，其中3例使用Winspan 支架，且其中1例为症状性；另1例使用Apollo支架。结论应严格筛选患者，尤其注意病变长度，血管内支架成形术治疗颈内动脉海绵窦段狭窄是安全而有效的方法。

脑静脉窦血栓形成血管内治疗现状与问题

脑静脉窦血栓形成(CVST)是一种特殊的脑卒中类型,抗凝治疗是其主要治疗方式,但对于抗凝治疗无效的重症CVST患者,病死率较高,血管内治疗可改善此类患者预后。目前尚缺乏有关CVST血管内治疗的大型随机对照临床试验证据,血管内治疗的有效性和安全性值得商榷。本文概述近年来CVST血管内治疗的研究现状及存在问题,以指导临床实践。

合并静脉窦狭窄的特发性颅内高压的诊断和血管内治疗：现状和展望

特发性颅内高压(idiopathic intracranial hypertension,IIH)是一种病因不明、以头痛和视觉症状为主要临床表现,脑结构及脑脊液成分无明显异常的临床综合征。作为一种临床综合征,IIH在医学史上已有约100年的历史。IIH在普通人群中年发病率为(0.28~2.20)/10万,尤多见于育龄、肥胖女性[1]。

颅内外血管架桥术治疗缺血性脑血管病疗效的再评价

目的 对颅内外血管架桥术治疗缺血性脑血管病的疗效进行再评价。 方法 对30例经正规内科治疗后仍有颈内动脉系统缺血症状的患者,进行了颞浅动脉-大脑中动脉吻合术,并对术后患者的脑血流改善情况及临床情况进行了分析。 结果 术前患者均为一过性缺血发作神经性缺损(TIA),可逆性缺血性神经障碍(RIND)和不典型脑缺血症状,术前CT,MRI检查无大面积脑梗死,SPECT·rCBF均有脑血流减低区。术后血管造影显示吻合口通畅率为86.7％,术后局部脑血流改善率为70％,随访仅发现2例患者有2次TIA,无完全性卒中发生,术前有轻度神经功能障碍的8例患者,术后均有不同程度的恢复。 结论颞浅动脉-大脑中动脉吻合术可预防颈内动脉系统血流动力学障碍性脑缺血发展成完全性卒中。

延-颈髓交界区硬脊膜动静脉瘘六例的诊治

目的 探讨延 颈髓交界区硬脊膜动静脉瘘的临床特点、诊断和外科治疗。 方法 对6例经脊髓MRI及DSA检查确诊的延 颈髓交界区硬脊膜动静脉瘘患者,行经枕下后正中入路, 电凝阻断瘘口显微外科手术治疗,其中1例先行血管内瘘口栓塞,后行手术治疗,术后随访2个月 至10年。 结果 术后椎动脉造影复查显示瘘口及粗大的引流静脉影消失。3例患者症状逐渐缓 解,双下肢肌力恢复至Ⅳ级,大小便能够自控,未见复发;2例患者症状无改善;1例患者死于术 后肺部感染。 结论 显微外科手术直视下切除延 颈髓交界区硬脊膜动静脉瘘口,疗效较栓塞治 疗更为确切。早期诊断并及时消除引起静脉高压的始动因素,保证脊髓静脉引流的通畅,是获得 较好疗效的关键。

颈动脉内膜切除术后高灌注综合征的诊断与治疗

目的 探讨颈动脉内膜切除术后高灌注综合征的机制、临床表现和治疗方法。 方法 回顾性分析3例颈动脉内膜切除术后高灌注综合征患者的临床资料,特别是术中和术后的 血压管理、经颅多普勒超声(TCD)监测脑血流速度和最终的治疗及转归。 结果 2例患者经严 格控制血压1～3 d后,脑血流速度恢复正常,脑高灌注状态得以缓解。1例患者因血压控制不佳, 导致脑高灌注状态,诱发脑出血而死亡。 结论 颈动脉内膜切除术后高灌注综合征有潜在的危 险,经严格控制血压后,多于术后1—3 d缓解。

DRAGON评分对颅内大血管闭塞致急性缺血性卒中静脉溶栓桥接机械取栓临床结局的预测作用

目的评估前循环颅内大血管闭塞致急性缺血性卒中患者入院时DRAGON[dense cerebral artery,mRS(改良Rankin量表),age,glucose level,onset to treatment time,NIHSS(美国国立卫生研究院卒中量表)]评分对静脉溶栓桥接机械取栓术后患者临床结局的预测作用。方法回顾性连续纳入2015年1—12月急性缺血性卒中血管内治疗试验(EAST)中接受机械取栓及静脉溶栓桥接机械取栓治疗的急性缺血性卒中患者149例,为发病至治疗时间≤6 h,于术前经CT血管成像和(或)MR血管成像和(或)DSA证实。根据治疗后90 d mRS评分,将149例患者分为预后良好(mRS评分0~2分)组和预后不良(mRS评分3~6分)组。收集并比较两组患者的人口学资料、脑血管病危险因素(高血压病、糖尿病、心房颤动等)、入院时NIHSS评分、发病时间、卒中前mRS评分、影像学特征、实验室检查、DRAGON评分、治疗方式的差异。对静脉溶栓桥接机械取栓不同预后者上述指标进行比较,并采用受试者工作特征(ROC)曲线确定DRAGON预测静脉溶栓桥接机械取栓患者预后的最佳截断值。结果(1)预后良好组患者基线NIHSS评分低于预后不良组[14(11,18)分比18(14,21)分],男性比例高于预后不良组[71.1%(59/83)比50.0%(33/66)],组间差异均有统计学意义(均P<0.01);两组年龄、高血压病、糖尿病、心房颤动、高脂血症、卒中史、高密度征、早期脑梗死征象的差异均无统计学意义(均P>0.05)。(2)预后良好组血糖水平及基线DARGON评分均低于预后不良组,组间差异均有统计学意义[(6.5±1.5)mmol/L比(8.2±3.3)mmol/L,(4.4±1.3)分比(5.2±1.4)分;均P<0.01];两组发病至治疗时间、发病至再通时间、血肌酐、白细胞计数、卒中前mRS 0~1分比例及静脉溶栓桥接机械取栓比例的差异均无统计学意义(均P>0.05)。(3)静脉溶栓桥接机械取栓术后预后良好者基线NIHSS评分、发病至治疗时间、发病至成功再通时间、血糖水平、基线DARGON评分均低于预后不良者,二者差异均有统计学意义[14(10,16)分比19(16,24)分,168(126,134)min比239(210,295)min,199(183,285)min比275(260,345)min,(6.4±1.2)mmol/L比(9.0±2.4)mmol/L,(4.3±1.5)分比(6.1±1.2)分;均P<0.05];二者间其余基线和临床资料的差异均无统计学意义(均P>0.05)。(4)基线DRAGON评分预测静脉溶栓桥接机械取栓术后90 d预后的ROC曲线下面积为0.830,最佳截断值为6分,其敏感度为63.6%,特异度为91.7%。结论入院时DRAGON评分可能对前循环大血管闭塞致急性缺血性卒中患者接受静脉溶栓桥接机械取栓后的预后具有一定的预测作用。

急性进展性大血管闭塞性卒中的病理生理学机制、临床分型与治疗策略

急性进展性大血管闭塞性卒中是特殊类型的急性大血管闭塞性缺血性卒中,通过充分的病史询问、详细的影像学评估和适宜的个体化治疗,可以获得较好预后。本文综述急性进展性大血管闭塞性卒中区别于其他病因缺血性卒中的病理生理学机制、临床特点和分型及治疗策略。

基于一种新闭塞分型系统的大脑中动脉非急性期闭塞血管内再通治疗的临床研究

目的探讨新的大脑中动脉非急性期闭塞脑血管造影分型系统对大脑中动脉非急性期闭塞血管内再通治疗的血管再通率及围手术期并发症的影响。方法回顾性分析2015年1月至2019年10月首都医科大学附属北京天坛医院神经介入中心连续收治的30例行血管内再通治疗的症状性大脑中动脉非急性期闭塞患者的临床资料。以DSA检查为基础,结合术前CT血管成像、MR血管成像及高分辨率MRI等神经影像检查手段综合判断,依据闭塞部位、闭塞长度及侧支循环等神经影像学特征将大脑中动脉闭塞分为三型(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型)。对所有患者一般资料、病变分型、血管再通率和围手术期并发症等情况进行数据收集,采用脑梗死溶栓(TICI)评估系统评估血管开通情况。术后30 d进行门诊随访或头部CT或MR检查,记录是否发生不良事件(卒中/死亡)。对三型间各资料进行组间比较。结果30例患者中,Ⅰ型9例,Ⅱ型15例,Ⅲ型6例。术后25例(83.3%)患者血管成功再通。Ⅰ型、Ⅱ型病变患者较Ⅲ型患者有更低的围手术期并发症发生率(0、2/15比3/6)、血管夹层发生率(0、1/15比2/6),差异均有统计学意义(χ^2值分别为3.931、3.865,P值分别为0.047、0.049),以及较高的血管再通率(9/9、13/15比3/6)和更低的术后30 d内出血性卒中发生率(0、1/15比1/6)趋势,但差异均无统计学意义(χ2值分别为3.771、1.522,P值分别为0.052、0.217)。结论根据新的脑血管造影分型系统,综合评估病变的闭塞时间、长度以及侧支循环的神经影像学特征,有利于筛选非急性大脑中动脉闭塞血管内再通治疗的适合患者,综合权衡血管内再通治疗的风险获益。