从事故看维护作业

英国心理学教授詹姆斯 瑞森在其著作《人为失误》(Human Error)中提出一种系统失效模型,他将系统比作一层层瑞士奶酪,每层随机出现一些孔洞,若每层的孔洞发生重合就会发生事故。这个模型不完美,却有很强的启发性,因为事故往往出现在同时存在多个失误的情况下。例如,发生气体泄漏但没有火源,不会爆炸;但若同时存在泄漏源和着火源,就会引发爆炸。