影像组学和深度学习在急性呼吸窘迫综合征早期识别和预测中的应用

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种常见且严重的呼吸系统疾病,早期准确诊断和预测对于患者的治疗和预后至关重要。影像组学是一种整合多种医学影像数据的新兴技术,结合深度学习可以实现对ARDS早期病变的全面评估。通过对大量患者的影像数据进行分析,可以建立准确的ARDS预测模型,并为临床医生提供更好的治疗决策支持。本文将重点介绍影像组学和深度学习在ARDS早期识别和预测中的优势与挑战,并探讨其在临床实践中的潜在应用价值。通过促进这些新技术在ARDS管理中的应用,希望可以改善患者的预后,提高患者生存率。

加速康复外科理念在腹腔镜肝切除术中的实践：邵医模式

加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施,以减少手术患者的生理及心理的创伤应激,达到快速康复。近年来随着医疗资源供不应求,在国家深化医疗改革的大背景下,ERAS理念因其能减少患者手术创伤和应激,缩短住院时间,降低住院费用,故被国内同行所接受并在临床实践。浙江大学医学院附属邵逸夫医院自2014年6月开始,结合腔镜的优势,将ERAS理念实践于腹腔镜肝切除术患者;同时积极与国内外ERAS实践专家交流学习,包括ERAS鼻祖丹麦Kehlet教授,以及《国际肝切除ERAS专家共识》[1]的通信作者瑞士Nicolas教授。经过5年多的临床实践和积累,形成了具有可操作性的腹腔镜肝切除ERAS实践的邵医模式,也得到了同道的认可。现将我院的ERAS实践模式结合《腹腔镜肝切除术加速康复外科中国专家共识(2017版)》[2],介绍如下。

浙江省健康人群肺功能预测方程的建立和评估

目的建立和评估浙江省健康人群肺功能预测方程。方法选择2018年6月至2020年6月在浙江省33家临床中心进行肺功能检查的健康体检者4264例,采用随机数字表法分为研究组2141例和验证组2123例,每组再分为男性亚组和女性亚组。年龄≥65岁的老年对象1168例参照前述方法进行分组,其中老年研究组568例,老年验证组600例。收集一般资料并作肺功能检测。研究组分不同性别,采用逐步多元回归分析建立肺功能预测方程,获得研究组和验证组肺功能参数预测值。计算肺功能参数预测值与实测值之间的比值,获得肺功能参数预测百分比。比较研究组与验证组肺功能参数预测百分比,以此验证肺功能预测方程的可行性。老年研究组和验证组亦采用上述方法建立和评估男女不同性别肺功能预测方程。结果两组对象的一般资料及肺功能参数比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。男性、女性用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV_(1))、FEV_(1)/FVC、呼气峰流量(PEF)、最大呼气中期流量(MMEF)、用力呼气25%肺活量的瞬间流量(FEF25%)、FEF50%、FEF75%、一氧化碳弥散量(DLCO)均与各自年龄呈负相关,男性最大分钟通气量(MVV)亦与年龄呈负相关。男性FVC、FEV_(1)、PEF、MMEF、FEF25%、FEF50%、FEF75%、MVV与身高呈正相关;女性FEV_(1)/FVC与身高呈负相关,其他参数均与身高呈正相关。男性PEF和DLCO与体重呈正相关,FEV_(1)/FVC和FEF75%与体重呈负相关;女性DLCO与体重呈正相关,FEV_(1)/FVC与体重呈负相关。老年男性、女性FVC、FEV_(1)、PEF、FEF25%、FEF50%、FEF75%等肺功能参数均与年龄呈负相关;老年男性、女性FVC、FEV_(1)、DLCO以及老年男性PEF、FEF25%,老年女性MMEF、FEF50%均与身高呈正相关。老年男性MMEF和老年女性DLCO与体重呈正相关,老年女性FEV_(1)、MMEF与体重呈负相关。研究组、验证组,老年研究组、老年验证组肺功能参数预测百分比比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论本研究为浙江省健康人群提供了最新的肺功能预测方程,并且验证了这一新的方程式适合在浙江省临床中使用。

不同拔管方式对气管导管拔除患者并发症影响的研究

目的比较机械通气自主呼吸试验成功患者正压拔管与负压拔管对减少拔管相关并发症的效果。方法选择2019年7月1日—12月31日某三级甲等医院ICU自主呼吸试验成功后的患者48例,采用随机数字表将入组患者分为正压拔管组(25例)和负压拔管组(23例),主要观察指标为患者在拔管过程中呼气末电阻(end expiratory lung impedance,EELI)的变化率,用△EELI%表示。次要观察指标包括患者呼吸频率、心率、平均动脉压、血氧饱和度变化;上呼吸道并发症包括气道高反应(喉部喘鸣、两肺新发哮鸣音)、严重咳嗽、胃内反流和呼吸窘迫。结果正压拔管组拔管前后△EELI%为(14.84±2.03)%,EELI平均1 min内全部恢复至拔管前水平;负压拔管组拔管前后△EELI%为(31.09±4.64)%,EELI恢复至拔管前水平所需平均时间为3 min,其中4例在拔管后30 min内EELI仍低于拔管前水平,两组△EELI%比较差异有统计学意义(P<0.05);拔管30 min内并发症发生例数比较:呼吸急促(正压拔管组、负压拔管组分别为5例,15例),心率增加20%(4例,11例),平均动脉压增加20%(2例,8例),血氧饱和度下降超过5%(2例,8例);上呼吸道并发症包括气道高反应(1例,6例),严重咳嗽(3例,9例),以及胃内反流(1例,6例)和呼吸窘迫(2例,10例),两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论正压拔管可以有效减少机械通气患者因拔管导致的肺塌陷,降低上呼吸道并发症的发生率。

基于DTW-KNN的机械通气无效吸气努力检测

无效吸气努力(Ineffective Inspiratory Effort during Expiration,IEE)是使用机械通气抢救危重病人过程中最常见的一种人机不同步问题。针对该问题缺乏检测手段的现状,提出基于机械通气波形,采用K最邻近法(K-Nearest Neighbors,KNN)结合动态时间规整(Dynamic time warping,DTW)实现IEE检测。在临床采集的数据集上进行测试发现,基于DTW-KNN的方法得到96.5%的特异性和97.2%的灵敏度,优于传统的基于规则的方法和机器学习方法。研究表明,该方法有望用于临床IEE检测,提示医护人员调整呼吸机参数设置,改善病人与呼吸机的同步性,优化重症呼吸治疗。

浙江省三级甲等医院无创正压通气使用现状调查

目的了解无创正压通气在浙江省三级甲等医院的使用现状,以便提升无创正压通气临床使用率和有效性。方法采用问卷调查法,调查内容包括调查对象的基本情况、护士对使用无创正压通气技术的认知和无创正压通气治疗临床使用现状。通过在相关会议上发放调查表,当场回收调查表,并选取三级甲等医院呼吸科或重症监护室护士的问卷,将问卷数据输入统计软件进行统计分析。结果调查回收纳入研究的问卷共241份,来自浙江省16家三级甲等医院。结果显示COPD、睡眠呼吸暂停综合征和急性心源性肺水肿是无创正压通气治疗使用最主要的适应证。90.04%调查对象对无创正压通气治疗表现出积极的态度,47.72%的护士认为自己的技术很成熟和成熟,经常使用无创正压通气治疗的护士比例仅占48.54%。63.07%护士认为本科室未充分使用无创正压通气治疗,其原因依次是操作者未得到充分训练、人员配备不足、患者依从性差。结论浙江省三级甲等医院护士对无创正压通气治疗持积极肯定的态度,但实际使用率偏低。

应用小波多尺度特征检测机械通气人机不同步

机械通气人机不同步检测对于改善重症病人的呼吸状态具有重要意义.本文提出了一种应用小波多尺度特征的算法对其进行自动检测.首先对原始呼吸波形进行预处理;然后在对呼吸波形进行离散小波变换的基础上,根据不同步波形序列波动的不规律性和不可预测性的特点,提出了一种新的特征提取方法,即对不同层次的信号提取多种熵值特征以及非线性特征;利用序列前项选择算法选择最佳特征;最后利用SVM得到人机不同步分类结果.将算法应用于临床采集的数据集,结果显示,利用所选择特征分类效果理想,灵敏度和特异性达到了93.41%和96.68%,优于传统方法,有望辅助重症机械通气患者的治疗.

成人吸入性一氧化氮治疗及其临床应用进展

一氧化氮是血管内皮细胞产生的天然血管扩张因子。目前吸入性一氧化氮(iNO)已获批用于新生儿持续性肺动脉高压治疗,而对于成人患者,iNO治疗已在右心导管术期间急性肺血管反应试验中被证实有明确作用。近年来随着对iNO研究的深入,更多的疾病能从iNO治疗中获益。本文就iNO的作用机制及其相关临床应用进展作一综述,以进一步加深对iNO的生理效应及其在成人中临床应用效果的了解。

过度氧疗对呼吸衰竭患者的影响

氧疗是呼吸衰竭患者常用且重要的呼吸治疗方法,但不恰当的氧疗可能对机体各器官造成不良反应,影响患者预后。过度氧疗和高氧血症的研究结局存在的矛盾源于对高氧血症的定义不统一,这是未来研究亟须解决的问题。目前研究结果显示临床维持生理状态下的动脉血氧分压(PaO 2),即80~100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的氧疗目标是合适的。当需要高浓度氧疗时,需要关注吸入氧浓度对呼吸系统的影响;当机体处于重度或者极端高氧血症(PaO_(2)>220 mmHg)时,会对机体的各脏器产生不利影响,临床上需要避免。真实世界大数据分析可能提供更多的信息以指导临床氧疗的实践。本文讨论过度氧疗导致的高氧血症对不同原因导致的急慢性呼吸衰竭和危重症患者的影响,希望对临床氧疗有所帮助。

医院呼吸治疗远程管理和智慧化平台的探索

建设基于呼吸治疗电子病历系统,结合人工智能技术的医院呼吸治疗远程管理智慧化平台,有利于提高危重患者呼吸治疗管理水平。医院呼吸治疗远程管理智慧化平台的构建包括建立结构化呼吸治疗电子病历;获取不同品牌、型号呼吸机数据,并与电子病历系统对接;人工智能对呼吸系统疾病病理生理学以及特定干预措施背后的生理学、病理进行分析,辅助诊断、指导治疗并预测预后;构建跨院区、病区远程网络。平台的建立能够实现全院多点呼吸治疗设备数据采集、实时呼吸分析和报警,从而实现数据远程访问、信息集中化、数据标准化,以实现院内、院间医患的呼吸治疗远程管理。利用智慧化平台管理尽管有许多优点,但具体落实仍存在挑战,包括数据隐私和安全方面的潜在问题、实施和维护的财务和人力成本问题,且系统平台需要不断优化,临床使用需要专业培训。

慢性阻塞性肺疾病急性加重患者合并侵袭性肺曲霉菌病的临床特征及相关因素分析

目的研究慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者合并侵袭性肺曲霉菌病(IPA)的临床特征及相关因素。方法回顾性纳入2017年9月至2021年7月在10家大型综合医院住院治疗的AECOPD患者,以AECOPD合并IPA患者作为病例组,按照住院时间段及医院1∶2匹配,并在Excel 2003软件使用随机函数选出不合并曲霉感染的AECOPD患者作为对照组,比较两组的临床特征、治疗及预后差异;采用二元logistic回归模型分析AECOPD患者合并IPA的相关因素。结果研究共纳入AECOPD住院患者14007例,其中合并IPA的患者300例,患病率为2.14%。按上述匹配原则纳入600例不合并曲霉感染的AECOPD患者作为对照组。病例组及对照组年龄分别为(72.5±9.7)、(73.5±10.3)岁,男性分别占78.0%(234例)和76.8%(461例),两组年龄及性别构成差异均无统计学意义(均P>0.05)。病例组的预后明显较对照组差,表现为住院时间[M(Q_(1),Q_(3))]更长[14(10~20)d比11(8~15)d,P<0.001],入住重症监护病房(ICU)比例更高[16.3%(49例)比10.0%(60例),P=0.006],死亡率更高[4.0%(12例)比1.3%(8例),P=0.011],同时住院费用更高(2.80万元比1.37万元,P<0.001)。病例组的吸烟指数,合并有糖尿病、慢性肺源性心脏病的比例均高于对照组(均P<0.05)。临床特征方面,病例组咳嗽、咳痰、脓痰、咯血、发热的比例均高于对照组,血清白蛋白低于对照组,影像上合并有支气管扩张、肺大泡比例均高于对照组(均P<0.05)。糖尿病(OR=1.559,95%CI:1.084~2.243)、慢性肺源性心脏病(OR=1.476,95%CI:1.075~2.028)、支气管扩张(OR=1.506,95%CI:1.092~2.078)、肺大泡(OR=1.988,95%CI:1.475~2.678)、血清白蛋白<35 g/L(OR=1.786,95%CI:1.325~2.406)是AECOPD合并IPA的相关因素。结论AECOPD患者合并IPA的发病率较高,预后差。糖尿病、慢性肺源性心脏病、支气管扩张、肺大泡、低蛋白血症是AECOPD合并IPA的相关因素。

慢性阻塞性肺疾病急性加重合并铜绿假单胞菌感染的危险因素、临床特征及短期预后分析

目的探讨慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)急性加重住院患者合并铜绿假单胞菌感染的临床特点、危险因素及短期预后。方法收集2017年9月—2021年7月国内10家三甲医院因慢阻肺急性加重住院的患者,以慢阻肺急性加重合并铜绿假单胞菌感染患者作为病例组,在慢阻肺急性加重不合并铜绿假单胞菌感染的病例中,按照2∶1的比例随机选取与病例组同时期同中心住院的患者作为对照组,进行病例对照研究。比较两组患者入院时基础情况、合并症、临床表现及预后等指标的差异,并探讨慢阻肺急性加重合并铜绿假单胞菌感染的危险因素。结果总共纳入14007例慢阻肺急性加重住院患者,其中慢阻肺急性加重合并铜绿假单胞菌感染患者338例,发病率为2.41%。慢阻肺急性加重合并铜绿假单胞菌感染组的预后较对照组更差,具体表现在院内死亡率更高(4.4%比1.9%,P=0.02)、住院时间更长[13.0(9.0,19.25)d比(8.0,15.0)d,P=0.002]。在临床特点方面,慢阻肺急性加重合并铜绿假单胞菌感染的患者出现咳嗽、咯痰、咯脓痰、呼吸困难的比例较对照组更高,炎症指标(中性粒细胞百分比、红细胞沉降率等)、动脉血气中二氧化碳分压高于对照组,而血清白蛋白水平低于对照组(均P<0.05)。多因素Logistic回归分析显示,帕金森病[比值比(odds ratio,OR)=5.14,95%可信区间(confidence interval,CI)1.43~18.49,P=0.012]、支气管扩张(OR=4.97,95%CI 3.70~6.67,P<0.001)、有创机械通气(OR=2.03,95%CI 1.23~3.36,P=0.006)、血清白蛋白<35 g/L(OR=1.40,95%CI 1.04~1.88,P=0.026)、二氧化碳分压≥45 mm Hg(OR=1.38,95%CI 1.01~1.90,P=0.046)是慢阻肺急性加重合并铜绿假单胞菌感染的危险因素。结论慢阻肺急性加重住院患者合并铜绿假单胞菌感染发病率高,预后较差。帕金森病、支气管扩张、有创机械通气、血清白蛋白<35 g/L、二氧化碳分压≥45 mm Hg是慢阻肺急性加重住院患者合并铜绿假单胞菌感染的危险因素。

慢性阻塞性肺疾病急性加重合并社区获得性肺炎短期死亡及不良结局预测模型的验证研究

目的比较BAP-65评分、DECAF评分、CURB-65评分和PSI评分对慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)急性加重合并社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)患者短期死亡及不良结局的预测价值。方法收集2017年9月—2021年7月国内10家大型三甲医院因慢阻肺急性加重合并CAP住院的患者,调查30天内全因死亡率。根据患者是否死亡,分为死亡组和生存组,比较两组患者的基本情况、合并症、症状及体征、辅助检查结果等,并探讨30天内全因死亡的独立危险因素。使用4种量表对纳入患者进行评分及分级,基于受试者操作特征曲线比较4种量表预测短期死亡及不良结局的有效性。结果本研究共纳入3375例,其中男2545例,女830例,平均年龄(73.66±10.73)岁。30天内,129例(3.82%)患者发生死亡,614例(18.19%)患者发生不良结局(包括全因死亡、有创机械通气和入住重症加强治疗病房)。研究发现意识状态改变、糖尿病、心房颤动、慢性肺源性心脏病、年龄、脉率、血清白蛋白、舒张压、pH值是慢阻肺急性加重合并CAP患者30天内死亡的独立危险因素。CURB-65评分、BAP-65评分、DECAF评分、PSI评分预测全因死亡的受试者操作特征曲线下面积分别是0.780、0.782、0.614、0.816,预测不良结局的曲线下面积分别是0.694、0.687、0.564、0.705。PSI评分对全因死亡及不良结局预测效能均最佳,DECAF评分最差。结论慢阻肺急性加重合并CAP患者30天内全因死亡率及不良结局发生率较高,意识状态改变、糖尿病、心房颤动、慢性肺源性心脏病、年龄、脉率、血清白蛋白、舒张压、pH值是慢阻肺急性加重合并CAP患者30天内死亡的独立危险因素。PSI评分对慢阻肺急性加重合并CAP患者的30天内全因死亡及不良结局预测效能最佳,DECAF评分最差。

新型冠状病毒肺炎患者呼吸机使用感控管理专家共识

机械通气是新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)危重症患者最重要的生命支持手段,但呼吸机及其相关配件在使用中易出现携带病原体的飞沫或气溶胶扩散,是一种高风险的院感传播途径。因此,为避免不规范的呼吸机使用导致的院感问题,中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组组织相关专家,根据查阅以往传染性疾病(SARS、MERS、pHINl等)全球爆发流行时的数据和笔者们丰富的临床经验,撰写《新型冠状病毒肺炎患者呼吸机使用感控管理专家共识》,以期规范新冠肺炎患者在使用呼吸机前后相关的院感防控措施,最大程度的降低疾病传播风险。

腹内高压对机械通气兔膈肌细胞凋亡和超微结构的影响

腹内高压（intra—abdominal hypertension，IAH）是多种内外科危重疾病的高危并发症，其发病隐匿、病死率高，近十年来逐渐引起国内外众多学者的高度重视。

无创通气在机械通气撤离中的作用

目的探讨无创通气（Noninvasive positive pressure Ventilation，NPPV）在多种原因导致的急性呼吸衰竭机械通气患者撤机流程中的有效性。方法前瞻性分析2007年1月至2008年12月浙江大学医学院附属邵逸夫医院ICU入选的71例急性呼吸衰竭机械通气患者。经气管插管机械通气治疗48h后，达到临床撤机条件，但未能完成自主呼吸试验，排除NPPV禁忌证，将患者随机（随机数字法）分成无创通气序贯撤机（NPPV组，n=36）和传统撤机方法（IPPV组，n=35）两组。NPPV组拔管前予提高压力支持水平休息30min，拔管后立即给予NPPV作为撤机方法；IPPV组传统方法撤机。观察两组患者自主呼吸试验前后呼吸力学参数、动脉血气、循环指标的变化，以及分组后两组机械通气2h后的心肺参数，同时比较两组患者的转归。结果分组后机械通气2h后心肺参数差异无统计学意义。与IPPV组相比，NPPV组机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间明显缩短，分别为[（14．88±3．76）dvs．（20．68±2．79）d，P〈0．01）；（14．16±3．45）dVS．（2．57±7．71）d，P〈0．01）；IPPV组分别为（23．39±5．19）d vs．（33．89±8．58）d，P〈0．01）]，NPPV组并发症发生率明显低于IPPV组（22．9％VS．72．2％，P〈0．01），特别是肺部感染发生率较低（6．1％vs．36．1％，P〈0．01）。结论NPPV适用于多种原因导致的呼吸衰竭的撤机过程。把握无创通气NPPV的适应证，以及在撤机过程中及早进行NPPV干预，可以提高NPPV在序贯撤机中的成功率。