机器人辅助下全腔镜一体位肾输尿管全长及膀胱袖口切除术在上尿路尿路上皮癌手术治疗中的应用

目的探讨闪电套管布局、高位腹膜打开技术等在单次锚定机器人辅助腹腔镜肾输尿管全长+膀胱袖口切除术中的可行性和有效性。方法患者女,66岁,主因“间断、无痛肉眼血尿1年,加重1个月”入院。泌尿系彩超提示:左肾孟低回声,左肾积水。上腹部CT提示:左肾窦区占位性病变。尿脱落细胞学(+),膀胱镜检查未见明显异常。拟行达芬奇机器人(Xi型)辅助全腔镜一体位肾输尿管全长+膀胱袖口切除术。患者健侧卧位,躯干后倾75°;患侧上肢紧贴同侧躯干,健侧上肢斜向头侧90°妥善固定。机器人手术车从患者背侧垂直推入,采用“闪电”套管布局:常规消毒后在患侧锁骨中线肋缘下方2横指处或经脐部气腹针VERESS法穿刺建立气腹,保持腹腔压力10~13 mmHg,置入8 mm Trocar(#1),进镜确认Trocar置入腹腔,检查腹腔无穿刺损伤。直视下于患侧腹直肌旁分别距离第一个Trocar5 cm脐部上方平面建立镜头Trocar(C),距离C 6~8 cm脐部下方平面建立第三个Trocar(#2)。于髂脊水平处靠近腹正中线部位建立第四个Trocar(#3)。于脐部上方1 cm腹正中线附近建立12 mm助手Trocar(#4)。连接达芬奇机器人机械臂后分别置入有孔双极镊、镜头、单极电凝剪刀、针持,助手准备吸引器及无损伤钳、Hem-o-lok钳等进行配合。沿Told线打开侧腹膜并向下沿髂血管外侧至少1 cm高位打开腹膜,沿Told间隙将结肠向腹中线游离,于腰大肌表面寻找到输尿管,沿输尿管鞘向下方游离,无需切断输尿管及脐韧带。于输尿管近膀胱处切开膀胱浆膜层并围绕输尿管膀胱壁内段1 cm范围分离膀胱表面脂肪组织。在切开膀胱袖口前半小时灌注吉西他滨1 g预防肿瘤创缘种植。排空膀胱后于输尿管袖口12点处打开膀胱,直视下切除患侧输尿管开口及相应壁内段,随后应用可吸收线行膀胱壁全层连续缝合并浆肌层加固。随后游离肾、输尿管同时行相应部位淋巴结清扫。最后连接腹直肌旁两通道(C至#2),取出标本。结果顺利完成手术,无术中重新脱机锚定、更改体位,无中转开腹手术。手术时间135 min,术中估计出血量55 ml。术中及术后无相关并发症。术后住院6 d,腹膜后引流3 d,肾区引流5 d。术后病理回报:(左肾盂)高级别乳头状尿路上皮癌,侵犯肾实质,分期PT3N0Mx;(左)输尿管断端膀胱袖口未见癌侵及。患者术后接受替雷丽珠单抗联合白蛋白紫杉醇辅助治疗,无术后1个月内再次入院。术后随访18.5个月,无膀胱及远处复发。结论通过闪电套管布局及机械臂间的微调,可以顺利实施单次锚定达芬奇机器人(Xi型)辅助腹腔镜肾输尿管全长+膀胱袖口切除术,术中充分利用机器人各器械间在狭小空间操作协调的特点,手术视野暴露良好,膀胱袖口切除及膀胱壁缝合确切,标准及扩大淋巴结清扫均可顺利实施。术后随访,患者肿瘤控制效果满意,总体安全性、有效性良好。

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