蒋梅先教授治疗慢性心力衰竭临床经验撷菁

蒋梅先教授师从全国名老中医张伯臾教授,深得心传。从医30余年,蒋师潜心临床诊疗,擅长以中医、中西医结合方法防治多种心血管疾病,尤其在心衰治疗中继承并发展了导师张伯臾教授的学术经验,注重改善心肾阳气互资、蠲饮祛瘀,注重扶正固本和五脏相关理论的应用,在改善症状、提高生存质量、减少急性加重住院、延长生存年限等方面疗效卓著。现将蒋师治疗慢性心力衰竭的临床经验介绍如下。

“心肾同病”等病机与充血性心力衰竭循环激素的关系

将 112例充血性心力衰竭 (CHF)按照中医辨证分为单纯心病 (心气虚 )组 45例和心肾同病 (心肾阳虚 )组 67例 ,观察比较两组患者的心功能及心纳素 (ANP)、肾素 (Ren)、血管紧张素Ⅱ (AngⅡ )等检测指标 ,以探讨CHF患者“心肾同病”病机与循环激素的相关性。结果 :心肾同病组的心功能分级和心衰评分显著高于心病组 (P <0 .0 0 1) ;心病组ANP水平明显升高 ,心肾同病组ANP、RAS指标均明显升高 ,且后者与心病组比较有显著性差异 (P <0 .0 0 1)。提示ANP血浆浓度的上升是“心气虚证”的标志 ,RAS的激活标志着“心肾同病”病机 ,上述指标也可作为CHF病情判断及药物疗效评估的依据之一。

坎离煎对心衰兔心肌细胞凋亡及内皮功能的影响

以结扎冠状动脉前降支造成兔心肌梗死后心衰模型,用透射电镜作细胞凋亡形态学观察,免疫组化方法检测bcl 2、Bax,放射免疫法检测ET、NO等,进一步观察中药坎离煎对心衰时心肌细胞凋亡及内皮功能的影响。结果显示,与模型组相比,坎离煎组实验兔心肌细胞bcl 2表达及bcl 2 /Bax比值均显著增加(P<0 05),而开搏通组这两项指标虽有增加,却未显示统计学意义;Bax表达在4组间未显示显著差异。同时,与造模组相比,两药物组心衰兔血浆ET水平显著下降(P<0 05),NO/ET值显著增加(P<0 05),心肌NO显著下降(P<0 05);两药物组间无显著差异(P>0 05)。表明验方坎离煎可能通过增加心肌细胞bcl 2的表达和bcl 2 /Bax比值而减少心衰进程中的心肌细胞凋亡;并可纠正心衰时的内皮功能紊乱,改善血管舒张以减轻心脏后负荷和心衰发展中的心室重构。

改善心肾阳气互资是治疗慢性心力衰竭的关键

慢性心力衰竭（简称心衰）病位在心，初起以心气虚为主，心气虚则产生气虚血瘀的表现；随着疾病的进展，或气虚及阳，或气虚及阴而阴损及阳，均可成心阳式微，不能下归于肾，终致肾阳虚衰，主水无能，饮瘀互结。可以说，在心衰的发病中，心气虚是病理基础，心阳虚是疾病发展的标志，心肾阳虚则是疾病的重笃阶段；而饮、瘀内停则是病程中的必然病理产物。

谈谈慢性心功能不全的中医分期论治

根据慢性心功能不全(又称慢性心力衰竭,即心衰)的临床表现,可分属于中医学"心悸"、"喘证"、"水肿"等范畴.部分左心功能不全夜咳、咯血,右心功能不全瘀血性肝硬化、胸、腹腔积液则当属"咳嗽"、"血证"、"积聚"、"悬饮"、"鼓胀"等范畴.如<素问*逆调论>最早记载了心功能不全时呼吸困难、因卧位而加重的特点:"夫不得卧,卧则喘者,是水气之客也."[1]<金匮要略>则描写了心病引起的水肿及咳喘的心水证:"心水者,其身重而少气,不能卧,烦而躁,其人阴肿";至于<金匮要略>:"水在肝,胁下支满,嚏而痛","肺间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧"更是形象地描述了类似于右心功能不全的表现[2].

浅谈慢性心力衰竭防治中的中医药加载治疗

中医药防治心衰相关证候历史悠久,疗效可鉴。其特点着重对心衰患者的整体调治,并以改善心肾阳气互资为重要治法。在西医药规范治疗心衰的现今,中医药加载治疗对提高心衰防治临床疗效具有十分重要的作用。常用的加载治疗方法包括按心衰不同病期、不同病变部位、不同心功能分级的加载治疗,以及根据不同心衰病因的加载治疗。根据心衰不同病理生理状态下的临床特征确定相应中医证候,进一步形成中医药加载治疗方案,既符合中、西医各自对心衰的认识规律,又在一定层面上互补了中、西医药物单独使用在心衰防治中的缺陷,可使已经接受西医药规范治疗的心衰患者进一步获益。

张伯臾以补法治疗老年冠心病的经验

老年冠心病以本虚为主,因五脏虚弱,又多兼证,因虚致实,常夹痰瘀、气滞。治则以补虚固本为大法,常用益气温阳,益气养阴,培补中气,补肾填精,阴阳并调,心肾并治诸法。用药特点:谨防阴阳互损;善用附子,灵活配伍;时时注意护养心神;推崇膏方调治,散剂善后。

声学定量监测心功能评价中药治疗充血性心衰的疗效

为评价声学定量 (AQ)技术监测心功能在中药治疗充血性心力衰竭 (CHF)疗效评定中的应用价值 ,观察 44例CHF患者在中药坎离煎治疗 2周后临床症状、心衰评分变化 ,以及AQ技术监测血流动力学变化。结果显示 :治疗后随着心衰评分的降低和临床症状的改善 ,AQ所测指标SV、CI、EF、PER、PFR也随之显著好转 ,症状改善与指标变化相符。提示以AQ所测血流动力学指标可以客观反映患者心功能的变化 ,在中药治疗CHF时的心功能监测和疗效评定上可发挥重要作用。

近20年高血压病相关中医证候特征研究的文献分析

目的:从高血压中医证候类型、证候因素,地域及时间变迁及老年高血压的角度,对近20年间国内高血压病相关辨证分型的文献进行分析研究。方法:对1993—2013年中国期刊全文数据库(CNKI)及中国生物医学文献数据库(CBM)收录的高血压中医证候特征相关文献进行全面检索,对其中医证型,证候因素,不同时期不同地域的变化规律及老年高血压的证候特征进行统计分析。结果:纳入文献137篇,病例43626例,覆盖全国24个省市地区,证候类型常见的有阴虚阳亢、痰湿壅盛、肝火亢盛、阴阳两虚、肝阳上亢、肝肾阴虚、瘀血阻窍证,老年高血压阴阳两虚证的比例明显上升,证候因素以阴虚、阳亢、痰、火、阳虚、血瘀多见。近年来肝阳上亢证、瘀血阻窍证的患者显著增加,实性证候因素所占比例也不同程度的升高。东北地区阴虚阳亢、肝火亢盛及阴阳两虚证证型所占比例明显高于其他地区,华北地区则以痰湿壅盛证居多,瘀血阻窍证型西北地区占首位,肝肾阴虚证、肝阳上亢证分别以华中、西南地区最多。结论:高血压病机以本虚标实多见,本虚以阴虚、阳虚为主,标实以阳亢、痰、火多见,近年来血瘀等实性证候因素在高血压证候中所占比例有所提高。

加用中药坎离煎对慢性心力衰竭患者活动耐量、生活质量及心衰加重次数的影响

目的:观察加用中药坎离煎对慢性心力衰竭(CHF)患者活动耐量、生活质量和CHF加重次数等的影响。方法:选择CHF心肾阳虚证患者60例,按2∶1随机分为坎离煎组39例和对照组21例。两组患者均以西药规范治疗,坎离煎组加用坎离煎,疗程24周。分别于治疗前、治疗后4、8、12、24周时观察6分钟步行试验(6MWT)、CHF生活质量评分(LHFQ评分)、NYHA分级、中医证候积分、利尿剂和地高辛停减率,并统计1年中因CHF急性加重住院的次数。结果:中医证候疗效、6MWT、LHFQ评分、中医证候积分及NYHA分级方面,坎离煎组均优于对照组;血流动力学指标短轴缩短率、E峰/A峰(E/A)变化两组间差异无显著性;治疗后坎离煎组左室射血分数显著提高,对照组变化不明显;加用坎离煎治疗后,减少了利尿剂和地高辛的用量。结论:在西药治疗基础上加用中药坎离煎能显著提高CHF患者的生活质量和运动耐量,改善心功能,减少利尿剂、地高辛的使用,减少CHF急性加重的住院次数。

舒心饮治疗冠心病心绞痛的随机双盲多中心临床研究

目的:评价中药舒心饮治疗冠心病心绞痛的临床疗效及安全性。方法:采用随机双盲多中心的方法,将133例冠心病心绞痛患者分为治疗组与对照组,分别给予舒心饮、生脉饮治疗4wk,观察患者心绞痛发作情况、中医证候、心电图等指标。结果:治疗组心绞痛的总有效率为90.91%,明显优于对照组的74.63%(P<0.01);治疗后2组患者胸闷、心悸、气短等证候均获得改善,治疗组对胸闷的改善尤为明显(P<0.05);2组患者心电图ST-T的变化均改善;2组间不良反应发生率无显著性差异(P>0.05)。结论:舒心饮治疗冠心病心绞痛安全、有效。

从痰瘀论治冠心病的临床研究

目的:观察从痰瘀论治冠心病心绞痛的临床疗效。方法:采用痰瘀并治中药治疗冠心病心绞痛患者54例,并与单纯应用西医常规疗法对照组54例进行比较。结果:治疗组在改善中医症候疗效、心绞痛症状疗效及心电图疗效方面均优于对照组。并且可显著降低CRP。结论:从痰瘀论治冠心病心绞痛能有效改善患者的临床症状,提高患者的生活质量,可能和其能抑制冠心病患者的动脉粥样硬化的炎症反应有关,值得临床推广,其机制研究有待进一步深入。

心脏彩色多普勒超声评价压力负荷超载诱导的舒张性心力衰竭及益气温阳中药的干预作用

目的:通过心脏彩色多普勒超声评价压力负荷超载诱导的舒张性心力衰竭及益气温阳中药的干预作用。方法:清洁级雄性Wistar大鼠40只,随机选取10只为假手术组,余30只腹主动脉缩窄术后,随机分为模型组、中药组、缬沙坦组,每组10只。造模后8周开始药物干预,共干预16周。观察药物干预对心脏彩色多普勒超声的影响。结果:1.心肌形态测量学:造模24周后,模型组大鼠CMI、LVMI明显增加(P<0.05),中药组的CMI、LVMI和模型组相比差异无统计学意义(P>0.05),缬沙坦组CMI、LVMI和模型组相比差异有统计学意义(P<0.05),中药组CMI、LVMI与西药组相比差异无统计学意义(P>0.05)。2.M型超声心动图:(1)造模24周后,模型组大鼠IVSd显著增高(P<0.05),中药组IVSd与模型组相比有减小趋势,差异无统计学意义(P=0.069),缬沙坦组IVSd与模型组相比明显减小(P<0.05),中药组IVSd与缬沙坦组相比差异无统计学意义(P>0.05)。(2)造模24周后,模型组大鼠LV Mass增大(P<0.05),中药组LV Mass与模型组相比有统计学差异(P<0.05),缬沙坦组LV Mass与模型组相比差异有统计学意义(P<0.05),中药组LV Mass与缬沙坦组相比差异无统计学意义(P=NS)。(3)造模24周后,模型组大鼠LVIDd明显增大(P<0.05),中药组LVIDd较模型组减小(P<0.05),缬沙坦组LVIDd和模型组比较差异没有统计学意义(P>0.05),中药组LVIDd与缬沙坦组相比差异无统计学意义(P>0.05)。(4)造模24周后,模型组大鼠EF、FS降低,但差异无统计学意义(P>0.05),中药组、缬沙坦组和模型组相比差异无统计学意义(P>0.05,P>0.05),中药组和缬沙坦组相比差异无统计学意义(P>0.05)。3.心脏彩色血流多普勒超声:(1)造模24周后,模型组E峰显著减小(P<0.05);中药组E峰较模型组增大(P<0.05);缬沙坦组和模型组比较差异无统计学意义(P>0.05),中药组与缬沙坦组相比差异无统计学意义(P>0.05)。(2)模型组E/A比值显著降低(P<0.05),中药组E/A比值较模型组显著提高(P<0.05),缬沙坦组E/A比值和模型组相比差异无统计学意义(P>0.05),中药组E/A比值与缬沙坦组相比差异无统计学意义(P>0.05)。4.血流动力学:(1)造模24周后,模型组SAP明显升高(P<0.05),中药组SAP较模型组降低(P<0.05),缬沙坦组SAP较模型组降低(P<0.05),中药组SAP与缬沙坦组相比差异无统计学意义(P>0.05)。(2)造模24周后,模型组LVSP明显升高(P<0.05),中药组LVSP较模型组降低(P<0.05),缬沙坦组LVSP较模型组降低(P<0.05),中药组LVSP与缬沙坦组相比差异无统计学意义(P>0.05)。(3)造模24周后,模型组LVEDP明显升高(P<0.05),中药组LVEDP较模型组降低(P<0.05),缬沙坦组LVEDP较模型组降低(P<0.05),中药组LVEDP与缬沙坦组相比差异无统计学意义(P>0.05)。结论:心脏彩色多普勒超声是评价压力负荷超载诱导的舒张性心力衰竭的有效方法,益气温阳中药可有效改善压力负荷超载诱导的舒张性心力衰竭。

强心饮对阿霉素诱导大鼠慢性心肌损伤的保护作用

目的:探讨强心饮对阿霉素所致心肌病心力衰竭大鼠的心肌保护作用。方法:雄性Wistar大鼠随即分为6组,除空白组外,均采用尾静脉每周注射阿霉素2mg/kg,共6周制备心肌病心力衰竭大鼠模型,治疗组同时分别给予强心饮高、中、低剂量,西药对照组给予培哚普利。治疗结束后进行血流动力学检测,检测心衰血浆大鼠脑钠素(BNP)、心肌谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-PX)、超氧化物歧化酶(SOD)活性及丙二醛(MDA)含量,并进行心肌病理检查。结果:经阿霉素慢性心肌毒性损伤后,MDA含量增高,GSH-PX、SOD活性降低;而强心饮治疗组的LVEF和FS均较模型组高,且心肌MDA含量降低,GSH-PX、SOD活性升高。结论:强心饮具有抗氧化作用,针对阿霉素所引起的心肌损伤具有保护作用。

支架术后患者的中医证型与支架内再狭窄的关系研究

目的:探讨不同证型支架术后患者支架内再狭窄的特点,为中医药干预再狭窄提供理论和临床方面的依据。方法:观察119位曾行支架植入术的冠心病患者中医证型和冠脉造影复查结果,并进行分析比较。结果:(1)119例患者中有46例发生再狭窄,总体再狭窄率为38.66%。总体平均再狭窄度为(31.69±38.70)%。再狭窄分布:前降支36枚(包括左主干1枚),回旋支6枚,右冠10枚。(2)各证型再狭窄发生率从高到低依次为:心血瘀阻证组>痰阻心脉证组>气阴两虚证组>心肾阴虚证组>气虚证组和阳气虚衰证组(72.22%VS 45.00%VS 37.50%VS 36.80%VS 20.00%VS 20.00%,χ2=10.597,P<0.05);心血瘀阻证组>非心血瘀阻证组(72.22%VS 37.60%,χ2=6.122,P<0.01);实证组>虚证组(53.4%VS 32.8%,χ2=5.183,P<0.05)。(3)各证型支架内再狭窄度从高到低依次为:心血瘀阻证组>痰阻心脉证组>心肾阴虚证组>气阴两虚证组>阳气虚衰证组>气虚证组[(49.70±43.42)%VS(34.27±38.52)%VS(27.91±38.47)%VS(22.23±35.68)%VS(17.86±35.81)%VS(15.00±30.82)%,F=2.474,P<0.05];心血瘀阻证组>非心血瘀阻证组[(49.70±43.42)%VS(27.76±37.34)%,T=2.529,P(0.05];实证组>虚证组[(39.27±40.52)%VS(23.85±36.29)%,T=2.467,P<0.05)。结论:心血瘀阻证组再狭窄发生率高、程度重,应重视PC I术后血瘀证组再狭窄的防治。

慢性心力衰竭治疗难点分析及中医策略

慢性心力衰竭已成为全球公共卫生的主要难题。主要表现在终末期难治性心衰、心衰的猝死高危、心衰伴低蛋白血症和顽固水肿及反复急性加重住院。通过开展中医药防治慢性心衰干预方案优化、推广中医综合心脏康复和优化中西医结合干预策略,对慢性心力衰竭的治疗可能会有所作为。

益气温阳中药干预对腹主动脉缩窄诱导的肾性高血压的影响

目的观察益气温阳中药干预对腹主动脉缩窄诱导的肾性高血压大鼠的影响。方法将清洁级雄性Wistar大鼠40只随机分出10只为假手术组,另30只腹主动脉缩窄术后随机分为模型组、中药组、缬沙坦组,每组10只。造模后8周开始药物干预,共干预16周。观察造模后各组大鼠的4、8、12、16、20、24周历时性左前肢血压,以及24周后肾功能情况。结果 (1)腹主动脉缩窄大鼠造模后4、8、12、16、20、24周左前肢动脉血压均明显升高(P<0.05);益气温阳中药和缬沙坦均能降低腹主动脉缩窄大鼠的外周血压(P<0.05,P<0.05);益气温阳中药与缬沙坦组之间无明显差异(P>0.05)。(2)腹主动脉缩窄大鼠造模24周后,左右肾脏质量比值降低(P<0.05);益气温阳中药和缬沙坦干预后,均能增加左右肾质比值(P<0.05,P<0.05);益气温阳组和缬沙坦组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。(3)腹主动脉缩窄大鼠造模后24周,血清肌酐水平增高(P<0.05);益气温阳中药干预能降低模型大鼠的肌酐水平(P<0.05);缬沙坦干预不能降低肌酐水平(P>0.05);益气温阳组和缬沙坦组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。(4)腹主动脉缩窄大鼠造模24周后各组大鼠血清尿素氮之间差异无统计学意义(P>0.05)。结论益气温阳中药能显著降低腹主动脉缩窄大鼠的左前肢血压,并改善肾脏损害。

冠心病心肾阳虚证患者动脉弹性改变特点

目的:通过对比冠心病心肾阳虚证与非心肾阳虚证患者间动脉弹性改变情况,发现其动脉改变的特点,同时探讨冠心病心肾阳虚患者动脉弹性改变与心功能、心脏重构的关系,藉此初步阐释"心主血脉"的现代意义。方法:收集冠心病患者99例,其中心肾阳虚型51例,非心肾阳虚型48例。以心超测定心功能、心脏重构指标及主动脉血流剪切率(SRs),同时检测动脉弹性指标,即心脏脚踝血管指数(CAVI)、踝臂指数(ABI),比较两组间动脉弹性的差别,并研究心脏功能与动脉弹性变化相关性。结果:与非心肾阳虚证组比较,心肾阳虚证患者NYHA分级高、EF低,Ea下降、E/Ea升高,左室收缩期、舒张期内径明显增大,提示其心脏收缩和舒张功能受损、伴随左室重构;心肾阳虚证组CAVI明显升高,提示动脉弹性降低。相关性分析发现,CAVI与NYHA分级呈显著正相关,ABI与NYHA分级呈显著负相关,ABI与EF成显著正相关,提示心脏收缩功能越低下,动脉弹性越差;此外,CAVI与年龄呈显著正相关,提示年龄越大动脉弹性越差。结论:心肾阳虚证冠心病患者表现为心功能减退、心室重构的同时伴随动脉弹性的明显降低,动脉弹性减退与心功能下降呈显著相关。