改良Stoppa入路在坐骨大孔肿瘤手术中的应用

目的 探讨改良Stoppa入路在坐骨大孔肿瘤手术中的应用。方法 应用改良Stoppa入路对6例累及坐骨大孔的骨盆肿瘤的患者进行手术,作耻骨联合上缘2 cm处横形切口,向两侧拉开腹直肌或切断患侧腹直肌以显露耻骨联合和耻骨上支。结扎切断腹壁下动脉和闭孔动脉之间的吻合支。切开髂耻筋膜,将下腹壁肌、髂外血管、股神经和髂腰肌拉向前外侧,沿腹膜外间隙将盆腔脏器拉向内侧。先沿髂外血管逆行向上分离并结扎髂内动脉。在骶髂关节前方辨认分离腰骶干并行骨膜下剥离保护,沿神经行程分离骶神经根。经改良Stoppa入路可以有效显露真骨盆,前至闭孔,内侧接近骶骨中线,外侧可达坐骨大孔,后侧达骶骨前方,上缘达L5/S1椎间隙水平。肿瘤完整切除并仔细止血,腹膜外放置引流管后逐层缝合切口。结果 本组6例坐骨大孔肿瘤均完整切除。改良Stoppa入路切口长度8~12（9.2±1.6）cm,手术时间90~150（112±23）min,出血250~650（320±160）m L,术中对盆腔腹膜后肿瘤显露良好,无神经血管损伤、盆腔脏器损伤、深静脉血栓等并发症。全部病例获得6~30个月随访,截至末次随访时均无局部复发。结论 改良Stoppa手术入路兼具切口较小、手术视野清晰、易于操作、并发症少的特点,是在累及坐骨大孔的盆腔腹膜后手术中的合适选择。

脊柱手术中多模式神经电生理监测异常的原因分析及处理对策

目的:分析脊柱手术中影响术中神经电生理监测的因素,总结提高术中神经监测成功率的技术要点。方法:回顾分析476例脊柱手术中使用体感诱发电位(somatosensory evoked potential,SEP)、经颅电刺激运动诱发电位(motor evoked potentials,MEP)、自由肌电图(free-run electromyography,Free-run EMG)多模式联合监测患者的资料,对术中神经监测出现异常改变的患者进行原因分析。结果:76例术中电生理监测发生异常,其中21例患者因术前存在神经功能障碍,8例因手术操作引起神经损伤,7例因肌松药使用不合理,8例因不合理使用吸入麻醉药,3例因患者发生肌颤导致下肢SEP监测异常,4例因电磁场干扰,7例因患者体位摆放不当,7例因电极线连接故障,11例原因不明。其中28例经采取合理干预措施使得神经监测异常得以纠正。结论:对诱发异常的病例应从操作技术、麻醉、电磁场环境、患者因素等多方面逐一分析原因,采取积极有效的措施,以提高监测的成功率。

下颈椎侧方椎间孔镜入路的应用解剖

目的探讨经下颈椎侧方臂丛后解剖间隙进行椎间孔镜手术的可行性。方法 40侧成人尸体标本,沿胸锁乳突肌后缘对应C3～7椎体作纵切口,由浅入深经臂丛前、后方按临床手术显露椎间孔途径逐层解剖观测至椎体及附件结构,并模拟手术,牵拉相应组织,测量其牵拉角度、范围。结果①臂丛C5～8根长度、根角度及根间距测量结果表明臂丛前、后入路均可直视神经根对椎间孔周围病变进行操作;②C4～6横突与膈神经的距离测量结果表明与臂丛前入路相比,臂丛后入路不易伤及膈神经;③C3～7横突与颈交感干的距离测量结果表明与臂丛前入路相比,臂丛后入路不易伤及颈交感干;④胸导管70%在C7～T1水平汇入静脉角,C7水平臂丛前入路要注意保护胸导管,臂丛后入路不易损伤胸导管;⑤在C7横突水平处将椎动脉向外牵拉的距离为(2.5±0.4)cm,臂丛前、后入路均应注意保护椎动脉;⑥C7横突末端下方至胸膜顶的距离为(1.9±0.4)cm,C7水平臂丛前、后入路均可能伤及胸膜顶。结论下颈椎侧方臂丛后解剖间隙可为颈椎间孔镜手术提供安全的手术入路。

达芬奇机器人辅助腹膜外腔镜治疗化脓性腰椎间盘炎1例

化脓性腰椎间盘炎（pyogenic spondylodiscitis）是指椎间盘、软骨终板及相邻椎体的感染性病变。手术治疗腰椎间盘炎的方法主要包括前路和后路两种。前路手术的优势包括直视下病灶清创,能够充分清除坏死组织,有效保护腰椎前方大血管等重要结构,同时后柱完整性的保留有利于脊柱术后稳定性。但前路手术的缺点是创伤较大,并发症发生率高。

前路与后路减压手术治疗颈椎后纵韧带骨化症的疗效及术后C5神经根麻痹分析

目的探讨前路与后路减压手术治疗颈椎后纵韧带骨化(ossification of posterior longitudinal ligament,OPLL)的效果及对术后C5神经根麻痹的影响。方法回顾性分析2012年1月至2015年12月本文作者收治的颈椎后纵韧带骨化(OPLL)病例,依手术方法分为前路减压融合术组(简称"前路组")与后路单开门椎管扩大成形术组(简称"后路组")。对比分析2组的术后JOA评分改善率、C5神经根麻痹发生率和颈椎Cobb角。采用SPSS 13.0软件对数据进行处理。结果纳入27例,全部患者原有症状术后获不同程度改善,JOA评分改善率为(59.8±19.6)%,未发生脑脊液漏和感染等并发症。5例发生术后C5神经根麻痹,发生率为18.5%;前路组与后路组患者在年龄、术前JOA评分、Cobb角及随访时间等方面差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后JOA评分、末次随访JOA评分及改善率无显著差异(P>0.05)。前路组2例发生术后C5神经根麻痹,发生率为16.7%。后路组3例发生术后C5神经根麻痹,发生率为20.0%;2组C5神经根麻痹发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论前路和后路减压手术治疗颈椎OPLL均安全有效,对术后C5神经根麻痹的影响无显著差异。

腰椎椎间融合术后邻近节段退变的术前相关因素回顾性分析

目的分析术前各种伴随疾病对腰椎椎间融合术后邻近节段退变(ASDeg)的影响并筛选风险预测因子。方法回顾分析2010—2014年于中山大学孙逸仙纪念医院脊柱外科接受腰椎椎间融合手术资料完整的482例患者术前各种伴随疾病和生活方式与手术椎体邻近节段退变(ASDeg)的相关性。对各项伴随疾病与ASDeg间相关性采用单因素卡方检验,对年龄与ASDeg间相关性则采用ANOVA检验。结果 482例患者中,男221例(45.9%),女261例(54.1%),平均年龄55.4(18~91)岁。术后平均随访40.8(24~48)个月,共发现ASDeg 91例(18.9%)。Logistic回归分析发现,在围手术期伴随疾病和生活方式因素中,ASDeg的独立风险因素有:年龄(OR=0.977,P=0.021)、吸烟史(OR=2.580,P=0.001)、2型糖尿病(OR=0.091,P=0.001)和既往腰椎手术史(OR=0.091,P=0.000)。结论在影响腰椎椎间融合术后ASDeg的个体因素中,年龄、吸烟史、2型糖尿病和既往腰椎手术史是重要独立风险因素。

依托临床技能竞赛改进骨科临床教学

骨科学涉及疾病复杂,专科性强,对解剖知识及操作技能有较高要求,是外科教学中的难点。本文结合骨科临床教学工作特点,探讨如何将临床技能竞赛培训融入骨科临床教学,提高骨科临床教学质量。

腰椎融合术患者术前疗效期望对实际疗效的影响

目的研究腰椎融合术患者术前症状、对手术疗效的希望及手术疗效间的关系。方法中山大学孙逸仙纪念医院骨科,接受腰椎融合术的202例退变性疾病患者,记录术前症状持续时间和疼痛程度,术后下腰部疼痛程度并量化患者对疗效的希望,采用多重线性相关、Pearson相关和卡方检验法分析三者之间的关系。结果术前疼痛程度和疼痛持续时间与疗效希望负相关,相关系数分别为-0.20(P=0.04)与-0.36(P<0.001)。患者对疗效的希望与术后1年的症状缓解程度呈正相关,相关系数为0.28(P=0.04)。症状缓解较差的患者服用药物较多消炎止痛药(P=0.009)。结论长期剧烈的腰痛降低了患者对手术疗效的希望,较低希望值进而削弱手术疗效,因此术前对下腰患者进行心理干预很有必要。

肿瘤坏死因子α对强直性脊柱炎患者间充质干细胞成骨分化的影响

目的研究TNF-α对HDMSCs和ASMSCs成骨分化的影响及其区别。方法实验以HDMSCs作为对照,分别以无TNF-α成骨诱导液和含有1 ng/ml、2 ng/ml和20 ng/ml不同质量浓度TNF-α的成骨诱导液诱导HDMSCs和ASMSCs成骨分化,采用碱性磷酸酶和茜素红检测各组成骨分化情况;实时荧光定量PCR方法检测各组成骨标志分子OPG、Runx2、Osterix基因表达水平;Western blot检测成骨分化相关Smad通路和Wnt通路的激活水平。结果与无TNF-α处理相比,低质量浓度TNF-α(1 ng/ml和2 ng/ml)处理下ASMSCs成骨分化减弱(P<0.05),OPG、Runx2、Osterix mRNA水平降低(P<0.05),Smad通路及Wnt通路被抑制(P<0.05);而HDMSCs成骨分化无明显改变(P>0.05),上述分子及通路改变无显著差异(P>0.05);与无TNF-α处理相比,高质量浓度TNF-α(20 ng/ml)处理下HDMSCs和ASMSCs成骨分化均减弱(P<0.05)。结论低浓度TNF-α可抑制AS患者体内MSCs成骨分化;高浓度TNF-α则对正常人MSCs和AS患者MSCs都有抑制作用。

微创穿刺Intrabeam术中放疗联合椎体强化治疗脊柱转移瘤的近期疗效分析

目的 回顾分析微创穿刺Intrabeam（R）术中放疗联合骨水泥强化治疗脊柱转移瘤的安全性和近期临床疗效.方法 收集2013年8月全2015年5月间采用微创穿刺Intrabeam（R）术中放疗联合骨水泥强化治疗的32例转移性脊柱肿瘤患者的病历资料,男13例,女19例;年龄28～70岁,平均47.9岁.原发肿瘤：乳腺癌15例、肺癌8例、肝癌3例、其他6例.共治疗42个瘤椎,单节段24例、双节段6例、三节段2例.主要临床表现为胸腰背部局部疼痛（32/32,100％）.X线片显示骨破坏的9例（9/32,28.13％）,其余表现为X线片未见骨破坏仅MRI显示转移灶者.手术方法为＂C＂型臂或＂O＂型臂X线机监视下,在经皮椎体成形或后凸成形术灌注骨水泥前行Intrabeam（R）术中放疗,放疗后以骨水泥强化瘤椎.采用视觉疼痛模拟评分（visual analogue scale,VAS）评价手术前后及随访期间的疼痛缓解情况,影像学检查评价病椎局部破坏和术后改善状况.生活质量评价采用EORTC QLQ-BM22量表.结果 手术过程均顺利,术中放疗剂量（9.39±3.32） Gy,平均术中放疗时间为每节段4 min50 s.随访至2015年8月31日,随访时间平均11.2个月（3～15个月）,失访1例,死亡2例,靶椎复发、进展2例.瘤椎局部控制率为95.12％.患者局部疼痛由术前VAS评分（5.46±2.37）分减轻至术后第3天的（2.92±0.92）分,差异有统计学意义,并能维持至末次随访.EORTC QLQ-BM22骨转移瘤生存质量评分显示患者在疼痛部位、程度和功能方面均较术前获得明显改善,社会心理方面的影响则变化不大.结论 微创穿刺术中放疗联合骨水泥椎体强化治疗胸腰椎脊柱转移瘤,能安全有效控制肿瘤进展和缓解疼痛,并明显改善患者生活质量.

后路腰椎融合术后并发症危险因素的多因素分析

目的回顾性分析后路腰椎融合手术后并发症的危险因素。方法回顾性分析2010至2014年中山大学孙逸仙纪念医院脊柱外科行腰椎融合手术的654例患者相关资料。通过单因素卡方检验及ANOVA分别对围手术期伴随疾病及术中相关因素对于手术后并发症进行相关性检验，然后选取P值〈0．10的因素进一步进行Logistic回归，以明确术后并发症的独立风险因素。结果654例患者术后总体的并发症发生率为11．6％（76例次）。术后严重并发症包括心肌梗死（2例，0．3％）、深部感染（8例，1．2％）、脓毒血症（2例，0．3％）、神经损伤（8例，1．2％）和再次手术（7例，1．1％）；术后轻度并发症包括切口愈合不良（7例，1．1％）、泌尿系统感染（7例，1．1％）、肺部感染（7例，1．1％）、消化道出血（5例，0．8％）、脑脊液漏（10例，1．5％）及其他轻微并发症（9例，1．4％）。卡方检验及ANOVA的结果提示，术前肾功能不全（OR=0．135，P=0．002）、术前神经功能障碍（OR=0．101，P=0．000）、ASA评分Ⅲ级以上（OR=1．364，P=0．031）、术中出血量大（F=8．591，P=0．003）、手术时间长（F=16．425，P=0．000）及人工骨植骨（P=0．098）是任一种并发症事件的危险因素。术前肾功能不全（OR=0．096，P=0．000）、术前神经功能障碍（OR=0．159，P=0．000），术中出血量大（F=7．013，P=0.008）、手术时间长（F=12．080，P=0．001）是任一种轻度并发症的危险因素。术前神经功能障碍（OR=0．100，P=0．000）、椎间植骨融合（OR=1．566，P=0．006）、后外侧植骨融合（OR=0．578，P=0．021）是任一种严重并发症的危险因素。Loostic回归证实，术前神经功能障碍（OR=12．938，P=0．000）及手术时间长（OR=1．005，P=0．000）是任一种并发症事件的独立危险因素；术前肾功能不全（OR=6．717，P=0．024）、术前神经功能障碍（OR=7．040，P=0．001）及手术时间长（OR=1．004，P=0．002）是任一种轻度并发症的独立危险因素；术前神经功能障碍（OR=8．446，P=0．001）是任一种严重并发症的独立危险因素，而椎间植骨融合反而是其独立的保护因素（OR=0．394，P=0．047）。结论术前神经功能障碍、肾功能不全、手术时间过长是腰椎融合手术后并发症的独立危险因素；对于存在以上因素的患者，应该更加慎重选择治疗方案，加强围手术期管理，以期减少并发症的发生。

后路一期全脊椎切除术治疗复发性脊柱肿瘤

目的 探讨后路一期全脊椎切除术在治疗复发性脊柱肿瘤中的临床应用.方法 2010年1月至2013年10月共6例复发性脊柱肿瘤患者在中山大学孙逸仙纪念医院骨科接受后路一期全脊椎切除术.其中男性3例,女性3例;年龄27 ～ 46岁,平均33.2岁.肿瘤位于胸椎5例,腰椎（L1）1例.病理包括骨巨细胞瘤3例,乳腺癌、鼻咽癌、肺癌骨转移各1例.分析6例患者手术时间、出血量、切除节段、手术切缘、神经功能及手术并发症发生情况.结果 切除1节段1例,2节段2例,3节段3例.手术时间7.5～12.0 h,平均8.9h;出血量2500～4500 ml,平均3 116 ml;无手术相关脊髓损伤.术后病理证实边缘无残留.无围手术期死亡病例.合并硬膜撕裂1例,胸膜破裂2例,胸腔大量积血1例.随访12 ～47个月,平均随访23.2个月;至末次随访未发现局部复发.美国脊髓损伤协会神经功能分级：3例术前E级患者术后仍为E级,2例术前C级患者术后恢复至D级,1例术前B级患者无明显恢复.结论 部分复发性脊柱肿瘤仍适合后路全脊椎切除术,但需严格选择手术适应证.

经皮椎间孔镜下髓核摘除联合侧隐窝减压治疗对侧症状腰椎间盘突出症

目的探讨经皮椎间孔镜下髓核除术（PELD）联合TESSYS侧隐窝减压治疗对侧症状腰椎间盘突出症的疗效及可行性。方法回顾性分析自2010-08-2015-05采用PELD联合TESSYS侧隐窝减压治疗的26例对侧症状腰椎间盘突出症。按骨钻打磨上关节突的次数分组，分为1次组、2或3次组、4次组。记录各组术前及术后2d的下腰部、臀腿VAS评分，并比较疼痛改善程度。记录各组术前及术后3个月的JOA评分，比较JOA评分改善程度。末次随访时采用Macnab标准评定疗效。结果利用骨钻减压4次者8例，3次者7例，2次者4例，1次者7例。26例获得随访3～17个月，平均8个月。术后各组下腰部疼痛、臀腿部疼痛和JOA评分均较术前明显改善，差异有统计学意义（P〈0．05）。组间横向对比发现，1次组术前臀腿部VAS评分低于2或3次组和4次组，2或3次组疼痛缓解程度优于1次组，差异均有统计学意义（P〈0．05）。结论采用PELD联合TESSYS侧隐窝减压治疗对侧症状腰椎间盘突出症效果满意，安全有效。术中2或3次减压即可。

单一入路手术治疗巨大侵袭性脊柱神经鞘瘤

目的探讨单一入路手术治疗巨大侵袭性脊柱神经鞘瘤的方法、疗效与安全性。方法回顾性分析自2013-01—2016-01采用单一入路手术治疗的11例巨大侵袭性脊柱神经鞘瘤。1例颈椎肿瘤行前路手术,2例颈椎肿瘤行后外侧入路手术。胸腰椎肿瘤4例中3例行后路手术,1例行前路手术。骶椎肿瘤4例行后路手术。结果本组手术时间120~290(210±55)min,术中出血量150~1 200(537±306)ml。1例S1神经根结扎后下肢肌力下降,双侧S4神经根结扎后出现二便功能障碍,术后半年逐渐恢复。本组均获得4~28(13.2±6.8)个月随访,所有患者均未发现肿瘤复发和转移,内固定位置良好。术前痛区VAS评分1~8(4.5±2.0)分,末次随访时VAS评分1~3(1.8±0.6)分;末次随访时疼痛较术前明显缓解,差异有统计学意义(P<0.05)。术前7例有神经功能障碍者ASIA评分:左侧39~49(44.5±3.9)分,右侧40~49(45.7±3.0)分;末次随访ASIA评分:左侧42~49(46.7±2.5)分,右侧45~49(47.4±1.4)分;手术前后ASIA评分差异无统计学意义(P>0.05)。结论单一入路手术能够完整切除巨大侵袭性脊柱神经鞘瘤,彻底减压并重建脊柱稳定性,疗效确切,并发症少。

强直性脊柱炎与ABO血型的相关性

为了探讨强直性脊柱炎（AS）和ABO血型分布之间的相关性,我们收集了中山大学孙逸仙纪念院1999年1月1日至2014年6月1日AS患者702例,并对其ABO血型分布进行分析,现报道如下.