结直肠癌早筛、早诊、早治上海方案(2023年版)

结直肠癌是中国常见的恶性肿瘤,目前中国结直肠癌发病率和死亡率呈不断上升趋势,在中国全部恶性肿瘤中发病率位居第2位、死亡率位居第4位,已成为严重威胁人类生命健康的公共卫生问题。大量的研究和实践表明,结直肠癌早筛、早诊、早治是降低结直肠癌患者死亡率的有效措施。上海市自2013年起,持续开展社区结直肠癌筛查,通过早期筛查发现癌前病变、降低发病风险,早期诊断结直肠癌并进行及时治疗,显著延长了结直肠癌患者的生存期。同时,上海市各大医院规范化诊治水平较高,结直肠癌患者5年生存率也相对较高,甚至超过欧美发达国家。但由于地区差异和经济发展的不平衡,中国大部分地区仍未开展结直肠癌相关防治项目,同时,由于基层医院业务能力不足,较低的早期诊断率及早期治疗率成为限制中国结直肠癌患者预后进一步提高的瓶颈。针对基层医院对于结直肠癌背景、风险预防、常用筛查手段、规范性诊断和治疗等方面认知不足的现状,上海市抗癌协会大肠癌专业委员会组织上海各大医院结直肠癌诊治专家,共同编写《结直肠癌早筛、早诊、早治上海方案(2023年版)》,方案从结直肠癌的流行病学、危险因素及保护因素、癌前病变及早期结直肠癌、筛查、早期结直肠癌的诊断和早期结直肠癌的治疗等6个方面进行了详尽介绍,并提供了相关建议供临床医师参考。本方案旨在规范结直肠癌筛查与早诊、早治实践,提升中国结直肠癌的防治效果。结直肠癌的早筛、早诊、早治是提高患者生存率和改善患者预后的关键。目前,结直肠癌虽然已有多种筛查方法,但仍存在灵敏度和特异度不足等问题,同时在全国众多医院,结直肠癌的诊断和治疗还存在着规范化的问题。因此,未来结直肠癌防治之路除了开发更高效的筛查方法、提高早期诊断准确率及探索更安全有效的治疗方法外,还需要在诊断和治疗上为基层医院提供帮扶,强调结直肠癌的诊断和治疗规范化,提高基层医师的诊治水平,提升基层医院的诊治能力,最后还应加强公众健康教育,提高公众对结直肠癌的认知和预防意识。

探索阳性淋巴结比率在ypⅢ期结直肠癌患者中的预后价值及预测模型的建立

背景与目的:当前,对于中低位局部晚期直肠癌和T4bM0的潜在可切除结肠癌患者,指南均推荐新辅助治疗策略,以提高治疗的缓解率和增加转化性切除的可能性。其中对于ypⅢ期的结直肠癌(colorectal cancer,CRC)患者,均使用国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control,UICC)/美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer,AJCC)TNM分期系统评估术后病理学特征。然而,新辅助治疗会导致术区淋巴结退缩,检出淋巴结数不足12枚的患者无法按照常规的TNM分期进行划分,因此TNM分期常无法预测接受过新辅助治疗的ypⅢ期患者的预后。本研究旨在评估阳性淋巴结比率(positive lymph node ratio,LNR)在接受新辅助治疗的ypⅢ期CRC患者中的预后价值。方法:回顾性分析2008—2018年在复旦大学附属肿瘤医院接受新辅助治疗且行根治性手术的ypⅢ期CRC患者。收集患者手术时的年龄、性别、原发肿瘤位置、肿瘤分化等级、病理学分期以及随访期间患者是否复发或死亡等临床病理学特征。纳入标准:接受新辅助治疗和手术且术后病理学检查证实为Ⅲ期的CRC患者。排除标准:①术前影像学检查或术中探查发现已有远处脏器转移;②有既往恶性肿瘤病史;③多原发性CRC。本研究通过复旦大学附属肿瘤医院医学伦理委员会批准(伦理编号:050432-4-2108*)。使用R软件的survminer包(surv_cutpoint算法)计算LNR相对于无病生存期(disease-free survival,DFS)的最佳临界值并依此将患者分为低LNR组和高LNR组,比较两组的临床病理学特征和DFS。采用COX比例风险回归模型筛选不良病理学特征并使用survival包和rms包绘制DFS列线图预测模型。结果:共纳入489例患者,男性289例,女性200例,中位年龄为56岁(23~80岁),中位随访时间为1062 d。随访期间,164例(33.5%)患者死亡。整个队列中,204例(41.7%)患者检出淋巴结数不足12枚。LNR的最佳临界值为0.29,317例患者划为低LNR组(LNR≤0.29),172例患者划为高LNR组(LNR>0.29)。高LNR组相比低LNR组DFS更短[风险比(hazard ratio,HR)=2.103,95%CI:1.582~2.796,P<0.0001]。多变量COX回归分析显示,LNR是DFS的独立预后危险因素(HR=1.825,95%CI:1.391~2.394,P<0.001)。根据纳入LNR的多分类DFS列线图预测模型可以有效地评估接受新辅助治疗的Ⅲ期CRC患者的DFS。结论:LNR是ypⅢ期CRC患者的独立预后因素,与其他不良临床病理学特征联合使用具有良好的DFS预测效力。因此,将LNR作为TNM分期的补充可以提高CRC的预后评估准确率。

结直肠癌腹膜转移的多学科综合治疗

腹膜转移是结直肠癌常见转移部位之一,传统观念认为其预后差,没有手术治疗的价值。近年来,随着外科技术、精确控温的腹腔热灌注化疗以及多学科综合治疗的进步,对结直肠癌腹膜转移的认识和治疗策略发生很大的变化,拟就这一问题进行综述。在预后方面,如果仅行姑息性化疗,结直肠癌腹膜转移的预后差于肝、肺等非腹膜部位的转移;但对于一部分合适的患者施行完全性腹膜减瘤术联合腹腔热灌注化疗,则可能使部分患者获得长期生存;腹膜转移癌的预后因素包括腹膜播散癌指数、减瘤术完全性程度、是否合并腹膜外转移(肝脏等)、腹膜表面疾病严重程度评分和日本腹膜分期等。在治疗方面,完全性腹膜减瘤术联合腹腔热灌注化疗以及全身治疗(化疗+靶向治疗),可能是最佳的多学科综合治疗策略。

微卫星不稳定散发性大肠癌的临床病理特征和DNA倍体研究

目的:探讨微卫星不稳定的散发性大肠癌的临床病理特征及微卫星不稳定表型和DNA倍体类型的关系。方法:对71例散发性大肠癌行BAT25和BAT26两个位点的微卫星不稳定检测和流式细胞术倍体分析,探讨微卫星不稳定状态和临床病理特征及DNA倍体类型的关系。结果:微卫星不稳定的阳性率为9.86%(7/71),微卫星不稳定表型和发病部位、组织学类型及分化程度相关(P<0.05),而与性别、年龄、淋巴结转移和分期无关。微卫星不稳定的散发性大肠癌中右半结肠癌和低分化腺癌的比例高于微卫星稳定者。68例患者检出二倍体和异倍体分别为18和50例,微卫星不稳定表型者5例为二倍体,因此和DNA倍体类型显著相关(P=0.012)。结论:微卫星不稳定的散发性大肠癌好发于右半结肠,具有低分化腺癌的倾向,多为二倍体。

大肠癌发病的分子机理探讨

早在20世纪50年代,研究者们就提出肿瘤的发生可能是一个多步骤多环节的过程.但一直到上世纪70年代中期以后,由于分子生物医学技术的发展,发现了癌基因和抑癌基因,才使在分子水平上研究肿瘤的发病机制成为可能.在实体瘤中,大肠癌的发病机理最先得到了阐明,为理解其它肿瘤的发生提供了一个理想的模型.

术前CEA、CA19-9和CA50的表达水平与结直肠癌临床病理特点的相关性研究——附1340例病例分析

目的：分析手术前血清CEA、CA19-9和CA50在结直肠癌患者中的表达情况，研究其在不同肿瘤临床分期中的表达差异，及其与临床病理学特点的相关性。方法：回顾分析2000年1月～2004年9月于肿瘤医院接受治疗的结直肠肿瘤病例1340例，术前采用放射免疫法测定血清CEA、CA19-9和CA50水平，术后综合术前影像学检查、术中探查结果和术后组织病理学检测进行临床分期，应用SPSS12．0统计软件进行相关性分析。结果：在1340例患者中，有59例为外院手术后复发或者转移的患者，另外的1281例患者均为初治病例。其中结直肠癌患者1327例。CEA、CA19-9和CA50检测阳性率分别为25．9％、22．3％和22．8％，同手术性质（根治性／姑息性）和脉管侵犯等临床病理指标相关。CEA、CA19-9和CA50在不同肿瘤分期中表达差异显著，主要在D期患者和复发转移患者中出现高阳性率。CEA在粘液腺癌和腺癌组织中表达差异显著。三个指标的表达和患者性别无关。结论：CEA、CA19-9及CA50和肿瘤的临床分期密切相关，其阳性表达提示合并淋巴结或者脏器转移可能，是预后不良指标。

腹腔镜直肠癌手术的争议与进展

1991年Jacobs等报道首例腹腔镜辅助结肠切除术。自此,大量严格设计的对比腹腔镜辅助结肠癌根治术和开腹手术的随机对照研究相继开展。这些研究结果均提示两种手术方式在阳性切缘、淋巴结检出数、无瘤生存期以及总生存率上并无明显差异,腹腔镜手术给患者带来更少的疼痛、更快的肠道功能恢复以及更短的住院时间。

PRL-3基因在结直肠癌原发灶中的表达及其临床意义

背景与目的:据报道,PRL-3基因表达在结直肠癌中具有显著的转移相关性。本研究探讨PRL-3基因在结直肠癌原发灶中的表达强度及其与主要临床病理学指标的相关性,以及在结直肠癌预后判断中的临床意义。方法:提取1998—2000年接受手术治疗并且具有完整随访信息的结直肠癌患者196例,采用免疫组织化学技术检测PRL-3表达情况,同时收集相关临床病理资料和随访信息进行相关性分析和预后研究。结果:在196例标本中,PRL-3高表达阳性率为49.5%(97/196),与肿瘤的组织分化程度、脉管侵犯、Dukes分期、手术性质以及术后转移的发生相关;单因素和多因素分析提示PRL-3表达是结直肠癌患者的重要预后因素。结论:PRL-3的表达是结直肠癌患者的一个新的预后指标,此基因的高水平表达提示术后脏器转移发生的可能性升高,并且和术后生存时间的缩短关系密切。

CD44v6在预测直肠癌全系膜切除手术后局部复发的价值

背景与目的：直肠癌全系膜切除术（TME）的应用显著改善了中高位直肠癌患者的预后,但是对影响局部复发的危险因素仍然有待进一步研究。本研究对行根治性TME手术的进展期直肠癌患者的临床病理资料和免疫组化资料进行分析,进一步探索影响局部复发的高危因素。方法：分析179例行TME手术的Ⅱ、Ⅲ期直肠癌患者临床病理资料以及免疫组化检测CD44v6表达水平和预后之间的关系。结果：所有患者随访1-90个月,中位随访57个月。5年生存率和5年无病生存率分别为66.75%和65.77%。CD44v6和淋巴结转移状况是与总的生存时间和无病生存时间均相关的独立的预后危险因素。CD44v6表达水平是影响Ⅲ期直肠癌患者局部复发的独立危险因素。结论：CD44v6是预测Ⅲ期直肠癌TME术后局部复发的重要分子标记物。

microRNA基因启动子甲基化的检测及其在结直肠癌临床应用中的研究进展

微小RNA(microRNA,miRNA)是一类长约18～25个核苷酸的非编码单链小分子RNA,越来越多的研究表明,其与肿瘤的发生有关。甲基化调节是表观遗传学重要内容。结直肠癌是人类最常见的恶性肿瘤之一。目前很多研究倾向于将两者结合起来,探讨其在肿瘤发生、发展中的机制以及临床应用价值,本文就近年来的相关研究作一综述。

以大型单中心医院登记为基础的1.37万例结直肠癌手术患者生存报告

背景与目的:基于医院登记为基础的结直肠癌手术患者的随访资料,分析其1、3和5年总生存率(overall survival,OS)与无病生存率(disease-free survival,DFS),为了解中国结直肠癌患者长期生存情况提供真实世界研究证据。方法:研究纳入2008年1月1日-2017年12月31日在复旦大学附属肿瘤医院接受手术治疗的结直肠癌患者共13 721例,通过查阅患者复诊病史、电话随访和死因数据链接等方式收集患者的生存随访资料,随访统计时间截至2019年11月30日。采用Kaplan-Meier法估计患者1、3和5年OS和DFS,根据年龄组、性别、治疗时期、肿瘤分期以及病理学特征、治疗方式各亚组分别描述。结果:结直肠癌手术患者经中位54.03个月随访后,5年OS和0~Ⅲ期患者5年DFS分别为73.87%和72.25%。0~Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期结直肠癌手术患者5年OS分别为91.92%、87.15%、70.49%和27.70%,45岁以下年龄组患者5年OS为74.93%,差于45~64岁和65~74岁年龄组。不同组织学类型、分化程度、壁外血管侵犯、神经侵犯、环切缘情况患者的生存差异显著。结论:首次报告中国国内单中心超万人结直肠癌患者的5年长期生存结果,44岁及以下青年结直肠癌患者生存率较低,肿瘤分期是影响结直肠癌患者生存的重要可改变因素,应加强早诊早治,进一步提升患者生存率。

从跟跑并跑到领跑:再论中国腹膜肿瘤学的建设发展与国际化历程

腹膜癌是癌症治疗历史上遗留的“老大难”问题,近40年来国际上致力于腹膜癌诊断治疗研究,取得了突破性进展,尤其是肿瘤细胞减灭术(cytoreductive surgery,CRS)加腹腔热灌注化疗(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy,HIPEC)体系的形成和优化。近20年来,中国的腹膜癌研究进步迅速,在仪器设备研发、技术方案优化、人才队伍培养、学科组织建设等方面,均取得令人瞩目的成就,并快速融入腹膜肿瘤学国际联盟的国际化发展大格局。中国胃癌腹膜转移癌临床研究成果成为国际里程碑事件,C-HIPEC方案的推广实施,2021年国内主办第12届国际腹膜癌大会,都是该领域的突出成果,也使中国在腹膜癌诊治方面实现了从跟跑并跑到领跑的历史性转变。但是,与中国腹膜癌患者的巨大治疗需求相比,腹膜肿瘤学发展事业仍然任重而道远,需要全国肿瘤学家加倍努力,推动立足于国情的中国腹膜癌防治研究走向新高度。

结直肠癌腹膜转移治疗的临床研究进展

腹膜是结直肠癌转移的第三常见部位。结直肠癌腹膜转移通常被认为是终末期疾病,预后差。随着系统性药物治疗的进展,转移性结直肠癌患者预后明显改善,但腹膜转移患者生存获益仍然较少。腹膜肿瘤细胞减灭术和腹腔热灌注化疗能够显著改善腹膜转移患者的预后。新型治疗方法如腹腔加压气溶胶化疗、腹腔MOC31PE抗毒素治疗等也随之出现。本文将对结直肠癌腹膜转移治疗的临床研究进行综述。

多学科综合治疗与精准医学治疗用于结直肠癌诊治的探讨

结直肠癌是最常见的肿瘤类型之一,而多学科综合治疗与精准医学治疗代表了未来肿瘤治疗策略的两大方向。本文就多学科综合治疗与精准医学治疗用于结直肠癌诊治的情况进行探讨。

结肠直肠癌腹膜转移的腹腔药物治疗研究

在世界范围内,结肠直肠癌(colorectal cancer,CRC)发病率和死亡率在所有肿瘤中均居第3位[1]。5%~10%的CRC病人发生同时性腹膜转移(peritoneal metastasis,PM)。有报道高达20%~30%的CRC病人可发生异时性PM。对于CRC,腹膜是在肝、肺之后第3常见转移部位[2]。

结直肠癌的筛查

结直肠癌(Colorectal Cancer,CRC)是全球范围内最常见的恶性肿瘤之一,其发病率居于恶性肿瘤第3位,死亡率高居第2位,是威胁人民群众生命健康最重要的疾病之一。近年来,随着人民生活水平的不断提高,生活方式以及饮食结构的不断西化,结直肠癌在中国的发病率仍在呈现不断上升的趋势,已然成为中国消化系统发病率第2,患病率第1的高发恶性肿瘤。因此,降低结直肠癌的发病率和死亡率,是减轻国民经济负担,提高人民总体生存及健康水平的重大临床问题.

胃肠道间质瘤103例预后分析

目的 探讨影响胃肠间质瘤（GIST）预后的因素。方法 回顾性分析1998年1月至2004年5月，复旦大学附属肿瘤医院腹外科收治的103例GIST临床病理及随访资料。进行Flecther恶性潜能分级，用寿命表法绘制总生存曲线，采用Kaplan—Meier法比较不同因素对生存的影响，并用Cox多因素回归分析对该组病例进行预后分析。结果 所有病人的1年、3年、5年存活率分别为86．3％、52．7％、42．8％。生存分析比较肿瘤大小、核分裂象数目、手术性质是否为根治以及肿瘤原发部位差异均具有显著性意义（P〈0．05），而性别、年龄、免疫组化表达情况、是否联合脏器切除差异无显著性意义。结论 用Flecther恶性潜能分级方法来判断间质瘤的生物学行为和预测间质瘤的预后是合理、科学、简单、可行的方法，根治性手术仍是目前原发GIST的首选治疗，靶向治疗将成为治疗间质瘤的重要首段。图5参8。

短程放疗联合CAPOX和PD-1单抗用于局部进展期直肠癌全程新辅助治疗的前瞻性多中心随机二期临床研究(TORCH)——单中心初步结果分析

目的对于局部进展期直肠癌(LARC,T3~4或N+M0)患者,全程新辅助治疗(TNT)已被证实可提高肿瘤退缩率,尽早控制远处转移。取得临床完全缓解(cCR)的患者有机会采取等待观察策略,实现器官功能保留(保肛)。相较于常规分割放疗,大分割放疗和免疫治疗具有更好的协同作用,有助于增加微卫星稳定(MSS)结直肠癌对免疫治疗的敏感性。因此,本研究旨在探索短程放疗为基础的TNT模式联合免疫治疗,是否能进一步提高LARC患者的肿瘤退缩。方法这是一项前瞻性多中心随机二期临床研究(TORCH研究注册号:NCT04518280)的单中心初步结果分析,纳入肿瘤距肛缘10 cm的LARC患者,随机分为巩固组和诱导组。巩固组先行短程放疗(25 Gy/5 Fx),再进行6程CAPOX化疗(奥沙利铂+卡培他滨)和特瑞普利单抗治疗;诱导组先行2程CAPOX化疗和特瑞普利单抗治疗,再行短程放疗,再行4程上述化疗+免疫治疗,最后行全直肠系膜切除(TME)术,达到cCR的患者可选择等待观察策略。主要研究终点是完全缓解(CR)率,即病理完全缓解率(pCR率)+持续超1年的cCR率。次要研究终点为不良反应发生情况。结果截至2022年9月30日,复旦大学附属肿瘤医院前瞻性入组62例患者(巩固组34例,诱导组28例);中位年龄53(27~69)岁;MSS或错配修复完整(pMMR)型59例(95.2%),仅3例为微卫星高度不稳定(MSI-H)或错配修复缺陷(dMMR);肿瘤Ⅲ期患者55例(88.7%)。肿瘤距肛缘距离≤5 cm者占77.4%(48/62),cT4期者占11.3%(7/62),肿瘤侵犯直肠系膜筋膜者占27.4%(17/62),cN2期者占41.9%(26/62)和肿瘤侵犯壁外血管浸润者占17.7%(11/62)。全部62例患者均完成短程放疗和≥5程的化疗免疫治疗,6程化疗免疫完成率为83.9%(52/62)。疗效评估显示,共29例患者达到了cCR(46.8%,29/62),其中18例采取了等待观察策略。共32例接受了TME手术,其中18例pCR,4例TRG 1分,10例TRG 2~3分。3例MSI-H患者均获得cCR;其中1例术后病理为pCR,2例采取了等待观察策略。初步疗效显示:pCR率和CR率分别为56.2%(18/32)和58.1%(36/62),肿瘤退缩分级(TRG)0~1分者占比为68.8%(22/32)。最常见的非血液学不良反应是缺乏食欲(49/60,81.7%)、手足麻木(49/60,81.7%)、恶心(47/60,78.3%)和乏力(43/60,71.7%),有2例患者未填写该问卷。血液学不良反应以血小板下降(48/62,77.4%)、血红蛋白下降(47/62,75.8%)、白细胞或中性粒细胞下降(44/62,71.0%)和转氨酶增高(39/62,62.9%)为主。其中Ⅲ~Ⅳ级不良反应主要是血小板下降(22/62,35.5%),3例(3/62,4.8%)患者出现Ⅳ级血小板下降,未观察到Ⅴ级不良反应。结论对于LARC患者,短程放疗联合CAPOX和PD-1单抗的TNT模式可获得令人惊喜的高CR率,有望为MSS和低位直肠癌患者获得器官保留提供新选择。单中心初步结果显示方案耐受性较好,主要Ⅲ~Ⅳ级不良反应为血小板下降。上述显著的肿瘤退缩疗效和长期预后获益仍需进一步随访。

结直肠癌腹膜转移的分子机制和治疗策略

腹膜是结直肠癌的常见转移部位,腹膜转移被认为是结直肠癌的晚期阶段。“种子-土壤”学说和“寡转移”学说是腹膜转移发生发展机制的主要假设。近年来,结直肠癌腹膜转移相关的机制研究逐渐深入,我们更加清晰地认识到腹膜转移灶的形成依赖于多种分子的协同作用,以完成肿瘤细胞脱离原发灶至定植于腹膜并形成转移灶的全过程,而肿瘤微环境的各组成部分也在其中发挥了重要的调控作用。在治疗方面,肿瘤细胞减灭术及腹腔热灌注化疗在临床上得到了更为广泛的应用。而随着分子机制研究的进展,除全身化疗外,靶向治疗和免疫治疗也越来越多地应用于腹膜转移的治疗中,有助于改善结直肠癌腹膜转移患者的预后。