经括约肌间切除术(ISR)的入路方式创新:从ISR国际专家共识谈起

超低位直肠癌病人的保肛问题一直是结直肠外科学界关注的热点,也是当前迫切需要解决的难题之一。1994年,经括约肌间切除术(intersphincteric resection,ISR)首次被报道用于超低位直肠癌的保肛手术[1],此后逐渐被视为针对超低位直肠癌病人手术提供保肛手段的重要措施,并在肿瘤根治和肛门功能保留方面得到了众多研究的支持[1-8]。在ISR中,精确游离内外括约肌间隙(intersphincteric dissection,ISD)是一项极具挑战的关键环节。手术难点是肿瘤位置过低以及手术视野的受限。视野的局限性使得手术区域难以充分暴露,增加了误入错误解剖层面的风险。目前,广泛采用的ISR入路包括经腹经肛联合入路、完全经腹入路及经肛外翻拖出式入路。

经肛全直肠系膜切除术用于直肠癌吻合口复发的再手术

目的:探讨经肛全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision,TaTME)在直肠癌吻合口复发再手术中的可行性及安全性。方法:回顾性收集2020年4月至2021年12月瑞金医院收治的5例直肠癌术后吻合口复发行腹腔镜辅助TaTME病人的临床资料。分析病人围术期情况、病理检查结果和近期随访。结果:5例均顺利完成腹腔镜辅助TaTME手术。手术时间(206.00±19.49)min,无术中并发症发生,1例术中遭遇错误间隙。术后发生吻合口漏1例,吻合口狭窄1例。所有病人的切除标本均完整,无环周切缘阳性和远切缘阳性。中位随访(15.20±2.39)个月。1例病人出现排便功能障碍,无肿瘤复发、转移及肿瘤相关性死亡。结论:腹腔镜辅助TaTME对直肠癌术后吻合口复发再手术病人,提供了一种新型、安全有效的手术入路和切除方式,近期随访满意。

TLR4/MyD88/NF-κB通路激活与胃癌患者临床病理特征及血清肿瘤标志物的相关性分析

目的探讨Toll样受体4(Toll-like receptor 4,TLR4)/髓样分化因子88(myeloid differentiation factor 88,MyD88)/核转录因子-κB(nuclear factor-κB,NF-κB)通路激活与胃癌患者临床病理特征及血清肿瘤标志物的相关性。方法选取2015年3月至2017年8月在上海交通大学医学院附属瑞金医院就诊的胃癌患者53例作为研究对象,以同期体检的30例健康志愿者作为对照组。采集胃癌患者的胃癌及其癌旁组织,PCR法测定TLR4、MyD88、NF-κB mRNA的表达;采集胃癌患者和对照组的外周血标本,采用ELISA法测定血清甲胎蛋白(alpha fetoprotein,AFP)、糖类抗原19-9(carbohydrate antigen 19-9,CA 19-9)和癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)含量。分析TLR4、MyD88、NF-κB与肿瘤大小、分化程度、TNM分期、淋巴转移等临床病理特征以及AFP、CA 19-9、CEA等血清肿瘤标志物的相关性。结果胃癌组织中的TLR4、MyD88和NF-κB mRNA表达水平明显高于癌旁组织(P<0.05);肿瘤≥3cm、中低分化、TNMⅣ期和有淋巴转移的胃癌组织中TLR4、MyD88和NF-κB mRNA表达水平明显高于肿瘤<3cm、高分化、TNMⅢb期和无淋巴转移的胃癌组织(P<0.05)。胃癌患者血清AFP、CA 19-9和CEA含量明显高于对照组(P<0.05),且与胃癌组织中TLR4、MyD88和NF-κB mRNA的表达呈正相关(P<0.05)。结论胃癌患者癌组织中TLR4/MyD88/NF-κB通路被激活,且与临床病理特征及血清肿瘤标志物含量密切相关。

血清miR-21和miR-34a与晚期胃癌患者Folfox化疗方案化疗疗效的关系研究

目的探讨晚期胃癌患者Folfox方案化疗前后血清miR-21和miR-34a水平变化及其与化疗疗效的关系。方法以在我院接受Folfox方案化疗的45例晚期胃癌患者为研究对象。采用Realtime PCR检测化疗前后miR-21和miR-34a水平,分析miR-21和miR-34a水平与化疗疗效和患者预后的关系,采用受试者工作曲线(ROC)评估miR-21和miR-34a对化疗疗效的评估。结果化疗后,部分缓解6例(13.33%)、疾病稳定10例(22.22%)、疾病进展29例(64.44%),客观缓解率为13.33%,疾病控制率为35.56%,中位生存期为8.1个月。化疗后miR-21水平下调,而miR-34a水平上调,差异有统计学意义(P<0.05)。化疗有效组miR-21水平低于无效组,而miR-34a水平高于无效组,差异有统计学意义(P<0.05)。miR-21与化疗疗效呈负相关,miR-34a与之呈正相关(rs=-0.431,0.504,P<0.05)。miR-21低水平患者中位生存期7.6个月,而高水平患者为6.0个月;miR-34a低水平患者中位生存期5.5个月,而高水平患者为8.3个月,Log-Rank检验显示,miR-21低水平患者中位生存期大于高水平患者(P<0.05),miR-34a高水平患者中位生存期大于低水平患者(P<0.05)。miR-21和miR-34a联合评估化疗疗效的曲线下面积为0.865、灵敏度为80.9%、特异度为89.8%。结论血清miR-21和miR-34a与晚期胃癌化疗疗效和患者中位生存期相关。

腹腔镜结直肠手术前钛夹标记定位的指征探讨

目的:探讨腹腔镜结直肠手术前钛夹标记辅助病灶定位的应用指征。方法:2013年7月1日至2014年6月30日共行367例腹腔镜结直肠切除术,其中86例(23.4%)因病灶定位不确切行术中肠镜定位,分析并归纳其原因。结果:造成病灶定位不确切的因素包括肛检阴性、术前肠镜定位肿瘤位于非回盲部或升结肠、术前影像学检查未发现原发病灶或原发病灶T分期≤2期、肠镜下评估病灶直径≤3 cm、大体类型为隆起型(各因素均为强烈相关,P=0.000)。上述因素即为术前钛夹标记定位的初步指征,将其表述为流程图。应用此流程图预测367例研究对象是否需行术前钛夹标记定位,取得良好的效果,其灵敏度为94.2%,特异度为90.0%,阳性似然比9.42,Youden指数0.842,准确率91.0%,阳性预测值74.3%,阴性预测值98.1%。结论:应用此指征判断病灶是否需行术前钛夹标记定位方法简便且有效,可避免对无需定位的病灶进行额外操作,降低了术中肠镜定位的使用频率。但术前钛夹标记辅助定位的实际使用效果仍需大样本前瞻性研究确定。

腹腔镜右半结肠癌完整系膜切除术经尾侧-中间联合入路回顾性研究

目的 :比较腹腔镜右半结肠癌完整系膜切除术(complete mesocolic excision, CME)经尾侧-中间联合入路(简称尾侧联合入路)与传统中间入路(简称中间入路)在手术学、肿瘤学等方面的效果。方法 :回顾性分析2017年1月至6月收治的68例右半结肠癌病人。根据手术入路分为尾侧联合入路组37例及中间入路组31例。采用West分级系统评估比较两组的CME完成质量以及手术安全性、术后近期疗效及远期预后。结果:病人均经CME完成质量评估。尾侧联合入路组CME完成率为86.5%,中间入路组CME完成率为80.6%。两组间差异无统计学意义(P=0.53)。尾侧联合入路组腹腔镜下解剖时间较中间入路缩短[(62.70±12.22) min比(70.39±11.98) min,P=0.01]。两组病人总手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后并发症发生及远期预后差异均无统计学意义。结论:腹腔镜右半结肠癌CME,经尾侧联合入路可缩短腹腔镜下解剖时间,CME完成质量、安全性、预后两种手术入路相当。

中低位直肠癌经肛门与腹腔镜全直肠系膜切除术后近期疗效荟萃分析

目的 :比较经肛门全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision,TaTME)与腹腔镜全直肠系膜切除术(laparoscopic total mesorectal excision,LaTME)治疗中低位直肠癌的安全性和有效性。方法:为比较TaTME与LaTME近期疗效,检索Pubmed、Web of Science、中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库、万方医学数据库发表的临床研究。系统复习和荟萃分析基于优选报告的条目(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and MetaAnalysis)。数据模型采用固定效应或随机效应模型。研究结果的主要指标为手术时间、术中出血量、肿瘤大小、中转开腹率、住院时间、淋巴结清扫数目、肿瘤切缘与肛门距离、远端切缘(distal resection margin,DRM)阳性率、环周切缘(circumferential resection margin,CRM)阳性率、术后并发症。结果:共纳入9项中低位直肠癌研究,其中随机对照试验1项,前瞻性研究8项。荟萃分析显示,与LaTME(n=438)组相比,TaTME(n=451)组中转开腹率[风险比(risk ratio,RR)=0.13,P=0.002]和DRM阳性率(RR=0.39,P=0.003)显著降低。两组在手术时间(RR=15.48,P=0.18)、术中出血量(RR=2.34,P=0.81)、术后并发症发生(RR=1.05,P=0.72)、住院时间(RR=-0.91,P=0.14)、肿瘤大小(RR=0.04,P=0.55)、淋巴结清扫数目(RR=-0.71,P=0.17)、肿瘤切缘与肛门距离(RR=-1.26,P=0.20)和CRM阳性率(RR=0.77,P=0.53)差异无统计学意义。结论:TaTME具有与LaTME同等的手术安全性。当DRM存在风险时,TaTME可能是低位、超低位直肠癌的良好选择。

经肛内镜入路对比腹腔镜下完全经腹入路在经括约肌间切除术中的应用研究

目的对比经肛内镜入路经括约肌间切除术(transanal endoscopic intersphincteric resection,TaEISR)与完全经腹入路经括约肌间切除术(completely transabdominal approach for intersphincteric resection,CTAISR)治疗超低位直肠癌的围手术期安全性和肿瘤学疗效。方法回顾性分析2022年6月至2023年6月期间在上海交通大学医学院附属瑞金医院接受TaE-ISR或CTA-ISR患者的临床资料,其中38例行TaE-ISR,16例行CTA-ISR。比较2组患者的手术相关指标(包括手术时间、毗邻脏器损伤、保护性造口、留置肛管)、术后恢复及并发症、肿瘤学结果(包括环周切缘阳性率、远端切缘长度、淋巴结获取数目等)。结果TaE-ISR组患者的肿瘤下缘距肛缘距离比CTA-ISR组更低[4.0(3.4,4.5)cm vs 4.9(4.1,5.9)cm)],差异具有统计学意义(P<0.001)。Ta E-ISR组的手术时间更长[(177.18±37.24)min vs(146.25±38.86)min]、留置肛管率更高[97.4%(37/38)vs 56.3%(7/16)]、保护性造口率更高[94.7%(36/38)vs 12.5%(2/16)],经肛取标本率更高[92.1%(35/38)vs 0%(0/16)],术后首次半流质饮食时间更快[4(3,5)d vs 6(5,6)d],差异均有统计学意义(P<0.05)。TaE-ISR组未发生毗邻脏器损伤,而CTA-ISR组有2例患者出现术中毗邻脏器损伤(0%vs 12.5%),差异有统计学意义(P=0.026)。2组患者的术后住院时间、术后首次排气时间、术后并发症Clavien-Dindo分级、吻合口漏和吻合口狭窄发生率、远切缘长度、淋巴结清扫总数及阳性淋巴结数目比较差异均无统计学意义(P>0.05)。所有病例术后标本远端切缘均充足、环周切缘均为阴性。结论TaE-ISR与CTA-ISR均可应用于超低位直肠癌的保肛手术,两者相比TaE-ISR在肿瘤下缘距肛缘距离较近时可能是一种较CTA-ISR更为合理的入路方式。

腹腔镜右半结肠癌根治术切除范围争议与共识

基于完整结肠系膜切除(CME)与D3淋巴结清扫理念,腹腔镜右半结肠癌根治术的手术范围已基本形成共识,但在部分细节问题上仍存在争议。在肠管切除范围方面,尽管“10+5”原则得到临床的广泛应用,但在实施CME和D3根治术时,肠管切除范围仍存在争议。针对肝曲癌和右侧横结肠癌,能否实施保留回盲部的右半结肠癌根治术仍需进一步论证。在淋巴结清扫范围方面,对于D3淋巴结清扫的内侧界仍持有不同观点,现有的证据表明行肠系膜上动脉左侧淋巴结清扫具有一定的临床价值。针对肝曲癌和右侧横结肠癌,是否常规行幽门下和胃网膜弓淋巴结清扫尚无定论。目前,我国学者已开展一系列高质量临床研究,对上述争议问题进行探究。

基于磁共振成像检查的集成深度学习模型预测中低位直肠癌切除术中直线切割闭合器使用次数的临床价值

目的探讨基于磁共振成像(MRI)检查的集成深度学习模型预测中低位直肠癌切除术应用直肠双吻合技术(DST)直线切割闭合器使用次数的临床价值。方法采用回顾性队列研究方法。收集2018年1月至2022年12月上海交通大学医学院附属瑞金医院收治的263例行低位前切除术(LAR)中低位直肠癌患者的临床病理资料(训练集);男183例,女80例;年龄为63(55,68)岁。另收集128例中低位直肠癌患者的临床病理资料(验证集);男83例,女45例;年龄为65(57,70)岁。训练集用于构建预测模型,验证集用于验证预测模型。观察指标:(1)训练集患者的临床病理特征。(2)影响训练集患者术中直线切割闭合器使用次数≥3次的因素分析。(3)预测模型的构建。(4)预测模型的效能评价。(5)预测模型的验证。偏态分布的计量资料以M(Q_(1),Q_(3))表示,组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以绝对数表示,组间比较采用χ2检验。单因素分析采用Logistic回归模型,多因素分析采用Logistic逐步回归模型。绘制受试者工作特征(ROC)曲线并计算曲线下面积(AUC)。AUC>0.75表示模型可接受。AUC比较采用Delong检验。结果(1)训练集患者的临床病理特征。263例患者中,48例术中直线切割闭合器使用次数≥3次,215例≤2次。48例术中直线切割闭合器使用次数≥3次和215例≤2次患者术前血清癌胚抗原>5μg/L、吻合口漏、肿瘤长径≥5 cm的例数分别为20、12、13例和56、26、21例,两者比较,差异均有统计学意义(χ^(2)=4.66,5.29,10.45,P<0.05)。(2)影响训练集患者术中直线切割闭合器使用次数≥3次的因素分析。多因素分析结果显示:术前血清癌胚抗原>5μg/L、肿瘤长径≥5 cm是影响术中直线切割闭合器使用次数≥3次的独立危险因素[优势比=2.26,3.39,95%可信区间(CI)为1.15~4.43,1.50~7.65,P<0.05]。(3)预测模型的构建。根据多因素分析结果,纳入术前血清癌胚抗原和肿瘤长径建立临床预测模型Logit(P)=-2.018+0.814×术前血清癌胚抗原(>5μg/L取1,≤5μg/L取0)+1.222×肿瘤长径(≥5 cm取1,<5 cm取0)。将基于掩模区域的卷积神经网络(Mask R-CNN)分割的影像资料输入三维卷积网络(C3D),通过训练,完成影像预测模型的构建。将基于Mask R-CNN分割的影像资料及临床独立危险因素输入C3D神经网络,通过训练,完成综合预测模型的构建。(4)预测模型的效能评价。临床预测模型的灵敏度、特异度、准确度分别为70.0%、81.0%、79.4%,约登指数为0.51。影像预测模型的灵敏度、特异度、准确度分别为50.0%、98.3%、91.2%,约登指数为0.48。综合预测模型的灵敏度、特异度、准确度分别为70.0%、98.3%、94.1%,约登指数为0.68。临床预测模型、影像预测模型、综合预测模型的AUC分别为0.72(95%CI为0.61~0.83)、0.81(95%CI为0.71~0.91)、0.88(95%CI为0.81~0.95)。综合预测模型的效能分别与影像预测模型和临床预测模型比较,差异均有统计学意义(Z=2.98,2.48,P<0.05)。(5)预测模型的验证。通过验证集对3个预测模型进行外部验证。临床预测模型的灵敏度、特异度、准确度分别为62.5%、66.1%、65.6%,约登指数为0.29。影像预测模型的灵敏度、特异度、准确度分别为58.8%、95.5%、92.1%,约登指数为0.64。综合预测模型的灵敏度、特异度、准确度分别为68.8%、97.3%、93.8%,约登指数为0.66。临床预测模型、影像预测模型、综合预测模型的AUC分别为0.65(95%CI为0.55~0.75)、0.75(95%CI为0.66~0.84)、0.84(95%CI为0.74~0.93)。综合预测模型的效能与临床预测模型比较,差异有统计学意义(Z=3.24,P<0.05)。结论基于MRI检查的集成深度学习模型可以预测中低位直肠癌切除术DST直线切割闭合器使用次数≥3次的高危人群。

腹腔镜结直肠手术中腹内压升高对急性胃肠损伤影响的前瞻性研究

目的探讨腹腔镜结直肠手术中c0：气腹压力升高对急性胃肠损伤（AGI）的影响。方法选取2014年1-6月上海交通大学医学院附属瑞金医院行腹腔镜结直肠手术的66例结直肠癌患者进行前瞻性研究，采用随机、双盲对照法，通过随机数将入组患者随机分为3组，分别为10mrnHg（1mmHg=0．133kPa）组、12mmHg组和15mmHg组。3组患者术中c02气腹压力分别设定为10mmHg、12mmHg和15mmHg。主要观察指标：记录患者术中情况、术后恢复情况、检测患者IL-6及TNF-α水平。正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用单因素方差分析。非正态分布的计量资料以M（Qn）表示，采用非参数检验。计数资料以频数和百分比表示，组间比较采用，检验。结果筛选出符合研究条件的患者66例，3组各22例。研究过程中11例患者退出（10mmHg组3例、12mmHg组3例、15mmHg组5例）。3组患者术后6h内拔除鼻胃管的患者分别为19、18、14例，3组比较，差异无统计学意义（X^2=3．55，P〉0．05）。3组患者中分别有0、1、2例发生术后非AGI早期腹腔内并发症，3组比较，差异无统计学意义（r=5．82，P〉0．05），且均经保守治疗后治愈，无短期内再手术。15例患者出现AGI，其中AGII级8例，AGIⅡ级7例。10mmHg组、12mmHg组、15mmHg组患者AGI发生比例分别6／19、3／19、6／17，AGI严重程度AGII、Ⅱ级分别为2例和4例、2例和1例、4例和2例，3组比较，差异均无统计学意义（X^2=2．04，2．00，P〉0．05）。10mmHg组、12mmHg组、15mmHg组患者术后肠麻痹发生比例分别为4／19、3／19、4／17，肠蠕动恢复时间分别为（37±25）h、（26±16）h、（33±12）h，首次肛门排气或排便时间分别为31．3h（16．8h，45．6h）、40．8h（20．9h，64．5h）、31．9h（20．8h，51．0h），耐受半流质饮食时间分别为142．3h（118．9h，144．9h）、137．4h（118．7h，143．4h）、139．5h（119．1h，145．5h），术后呕吐各1例，术后腹泻分别为5、3、4例，术后住院时间分别为8d（8d，9d）、8d（8d，9d）、8d（8d，10d），3组比较，差异均无统计学意义（X^2=0．46，F=1．64,X^2=1．22，1．27，0．ol，0．76，0．90，P〉0．05）。10mmHg组、12mmHg组、15mmHg组患者术前血清IL-6水平分别为2．0ng／L（2．0ng／L，2．7ng／L）、2．8．g／L（2．0．g／L，5．9ng／L）、2．1ng/L（2．0ng／L，3．0．g／L），术后1d血清IL-6水平分别为分别为10．7．g／L（7．5ng／L，17．7ng／L）、11．3ng/L（5．4．g／L，14．5．g／L）、9．4ng／L（6．7．g／L，18．2ng／L），各组术前和术后比较，差异均有统计学意义（Z=-3．93，-3．46，-4．12，P〈0．05）；但3组患者术后血清IL-6水平比较，差异无统计学意义（X^2=0．43，P〉0．05）。3组患者IL-6水平增加幅度比较，差异无统计学意义（X^2=2．65，P〉0．05）。10mmHg组、12mmHg组、15mmHg组患者术前血清TNF-α水平分别为9．5ng／L（7．4ng／L，10．7ng／L）、9．4ng／L（8．5ng／L，13．4ng／L）、8．5ng／L（7．8．g／L，9．5ng／L），术后血清TNF-d水平分别为9．0ng／L（8．5ng／L，12．5．g／L）、10．3ng／L（7．8ng／L，12．0ng／L）、8．2ng／L（6．4ng／L，12．2ng／L），各组术前和术后比较，差异均无统计学意义（Z=-1．10，-0．02，-0．68，P〉0．05）；3组患者术后血清TNF-α水平比较，差异无统计学意义（X^2=2．61，P〉0．05）。11例发生术后肠麻痹患者术后血清IL-6水平为10．7ng／L（6．8，14．7ng／L），44例未发生肠麻痹患者血清IL-6水平为10．6ng／L（6．9ng／L，18．1ng／L），两者比较，差异无统计学意义（z=-0．03，P〉0．05）。结论腹腔镜结直肠手术后AGI的发生与术中腹内压力升高无关。临床试验注册：在中国临床试验注册中心注册，注册号为ChiCTR-TRC-13003292。

裸眼3D腹腔镜系统在腹腔镜胃肠恶性肿瘤根治术中应用价值的初步探索

目的初步探讨裸眼3D腹腔镜系统在腹腔镜胃肠恶性肿瘤根治术中的应用价值。方法采用回顾性队列研究方法。收集2018年10月至2019年5月上海交通大学医学院附属瑞金医院收治的165例胃肠道恶性肿瘤患者的临床资料;男99例,女66例;中位年龄为63岁,年龄范围为28~86岁;胃癌68例,结直肠癌97例。68例胃癌患者中,16例选择裸眼3D腹腔镜系统行腹腔镜胃癌根治术,设为裸眼3D胃癌组;52例选择眼镜3D腹腔镜系统行腹腔镜胃癌根治术,设为眼镜3D胃癌组。97例结直肠癌患者中,19例选择裸眼3D腹腔镜系统行腹腔镜结直肠癌根治术,设为裸眼3D结直肠癌组;78例选择眼镜3D腹腔镜系统行腹腔镜结直肠癌根治术,设为眼镜3D结直肠癌组。观察指标:(1)胃癌患者手术情况。(2)胃癌患者术后恢复情况。(3)胃癌患者术后病理学检查情况。(4)结直肠癌患者手术情况。(5)结直肠癌患者术后恢复情况。(6)结直肠癌患者术后病理学检查情况。(7)随访情况。采用门诊或电话方式随访,了解患者并发症和生存情况,随访时间截至术后30 d。偏态分布的计量资料以M(P25,P75)或M(范围)表示,组间比较采用Mann⁃Whitney U检验。计数资料以绝对数或百分比表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。结果(1)胃癌患者手术情况:68例胃癌患者均顺利完成腹腔镜胃癌根治术,无术中并发症及中转开腹。裸眼3D胃癌组患者胃癌手术方式(远端胃切除术、全胃切除术),手术时间,术中出血量分别为11、5例,195 min(169 min,214 min),20 mL(10 mL,90 mL);眼镜3D胃癌组患者上述指标分别为31、21例,196 min(173 min,222 min),40 mL(20 mL,100 mL),两组患者上述指标比较,差异均无统计学意义(χ2=0.432,Z=-0.362,-1.065,P>0.05)。(2)胃癌患者术后恢复情况:裸眼3D胃癌组患者术后首次肛门排气时间,术后首次进食半流质食物时间、术后住院时间分别为2 d(2 d,3 d)、6 d(5 d,7 d)、10 d(9 d,14 d);眼镜3D胃癌组患者上述指标分别为2 d(2 d,3 d)、6 d(5 d,6 d)、11 d(9 d,14 d),两组患者上述指标比较,差异均无统计学意义(Z=-0.163,-1.870,-0.570,P>0.05)。裸眼3D胃癌组患者术后并发症发生率为12.5%(2/16),其中1例十二指肠残端瘘,1例吻合口出血;眼镜3D胃癌组患者术后并发症发生率为17.3%(9/52),其中2例十二指肠残端瘘,2例胃排空障碍,1例肺部感染,1例腹腔出血,1例吻合口瘘,1例乳糜漏,1例肠梗阻。两组并发症患者经对症支持治疗后均痊愈。两组患者术后并发症发生率比较,差异无统计学意义(χ2=0.209,P>0.05)。(3)胃癌患者术后病理学检查情况:裸眼3D胃癌组患者肿瘤直径,肿瘤T分期(T1期、T2期、T3期、T4期),脉管侵犯,神经侵犯,癌结节,肿瘤N分期(N0期、N1期、N2期、N3期),淋巴结阳性数目,淋巴结清扫总数,淋巴结清扫合格数目、TNM临床分期(Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期)分别为3.0 cm(2.0 cm,5.0 cm),5、3、1、7例,8例,5例,2例,3、2、4、7例,6枚(1枚,15枚),28枚(22枚,43枚),15例,4、3、9、0例;眼镜3D胃癌组患者上述指标分别为3.5 cm(2.0 cm,6.0 cm),13、10、4、25例,19例,23例,2例,26、6、7、13例,1枚(0枚,7枚),29枚(21枚,39枚),43例,21、10、20、1例,两组患者肿瘤直径、肿瘤T分期、脉管侵犯、神经侵犯、癌结节、淋巴结清扫总数、淋巴结清扫合格数目、TNM临床分期比较,差异均无统计学意义(Z=-0.570,-0.434,χ2=0.926,0.851,1.655,Z=-0.579,χ2=1.193,Z=-1.134,P>0.05);两组患者肿瘤N分期和淋巴结阳性数目比较,差异均有统计学意义(Z=-2.167,-2.283,P<0.05)。(4)结直肠癌患者手术情况:97例结直肠癌患者均顺利完成腹腔镜结直肠癌根治术,无术中并发症及中转开腹。裸眼3D结直肠癌组患者手术方式(结肠癌根治术、直肠癌根治术),手术时间,术中出血量分别为7、12例,132 min(97 min,156 min),20 mL(10 mL,50 mL);眼镜3D结直肠癌组患者上述指标分别为40、38例,124 min(110 min,159 min),25 mL(15 mL,65 mL),两组患者上述指标比较,差异均无统计学意义(χ2=1.276,Z=-0.141,-0.863,P>0.05)。(5)结直肠癌患者术后恢复情况:裸眼3D结直肠癌组患者术后首次肛门排气时间、术后首次进食半流质食物时间、术后住院时间分别为2 d(1 d,3 d)、5 d(5 d,6 d)、8 d(7 d,10 d);眼镜3D结直肠癌组患者上述指标分别为2 d(1 d,3 d)、5 d(4 d,6 d)、8 d(6 d,10 d),两组患者上述指标比较,差异均无统计学意义(Z=-0.678,-1.751,-1.674,P>0.05)。裸眼3D结直肠癌组患者并发症发生率为15􀆰8%(3/19),其中1例低位直肠前切除术后吻合口瘘,1例切口感染,1例尿路感染;眼镜3D结直肠癌组患者并发症发生率为14.1%(11/78),其中3例低位直肠前切除术后吻合口瘘,2例肠梗阻,2例尿路感染,2例切口感染,1例吻合口出血,1例肺部感染。眼镜3D结直肠癌组1例低位直肠前切除术后吻合口瘘行补救性末端回肠造口术,术后恢复良好;两组其余并发症患者经过对症支持治疗后痊愈。两组患者术后并发症发生率比较,差异无统计学意义(χ2=0.035,P>0.05)。(6)结直肠癌患者术后病理学检查情况:裸眼3D结直肠癌组患者肿瘤直径,肿瘤T分期(T1期、T2期、T3期、T4期),脉管侵犯,神经侵犯,癌结节,肿瘤N分期(N0期、N1~2期),淋巴结阳性数目,淋巴结清扫总数,淋巴结清扫合格数目、TNM临床分期(Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期)分别为5.0 cm(3.0 cm,6.0 cm),3、2、7、7例,3例,2例,1例,8、11例,0枚(0枚,4枚),17枚(14枚,23枚),18例,2、3、12、2例;眼镜3D结直肠癌组患者上述指标分别为4.0 cm(3.0 cm,5.0 cm),7、16、43、12例,14例,12例,7例,46、32例,0枚(0枚,1枚),16枚(13枚,19枚),74例,14、17、40、7例。两组患者上述指标比较,差异均无统计学意义(Z=-0.768,-1.135,χ2=0.049,0.292,0.278,1.762,Z=-0.694,-1.349,χ2=0.001,Z=-1.011,P>0.05)。(7)随访情况:165例患者均获得随访,无短期内再手术及术后30 d内死亡。结论裸眼3D腹腔镜系统与眼镜3D腹腔镜系统在腹腔镜胃肠恶性肿瘤根治术中疗效差异无统计学意义,其临床价值需进一步研究。

尾侧中间联合入路与传统中间入路腹腔镜右半结肠癌根治术临床对比研究

目的探讨尾侧中间联合入路与传统中间入路腹腔镜右半结肠癌完整结肠系膜切除(CME)的技术优劣。方法前瞻性纳入2017年7月至2018年4月期间于上海交通大学医学院附属瑞金医院胃肠外科(上海市微创外科临床医学中心)行腹腔镜右半结肠癌根治术的病人,根据手术入路分为传统中间入路组(中间组)和尾侧中间联合入路组(尾侧组),并对比两组病人的临床资料(包括基线情况、围手术期相关指标、术后病理情况、CME完成情况等)。结果共纳入75例病人,其中中间组35例,尾侧组40例,两组病人基线水平(除CA19-9外)、围手术期相关指标、术后病理情况等差异均无统计学意义,切除肠管长度(24 cm vs.22 cm)、A线长度(9.8 cm vs.9.4cm)、B线长度(9.0 cm vs.8.5 cm)、切除系膜面积(112.4 cm^2vs.109.0 cm^2)、中位淋巴结清扫数(19枚vs.19枚)、淋巴结清扫合格率(97.1%vs.97.5%)、CME完成率(80%vs.85%)等差异均无统计学意义。肥胖[体重指数(BMI)≥25]为影响CME完成率的独立危险因素(P=0.019)。结论尾侧中间联合入路与传统中间入路腹腔镜右半结肠癌根治术在安全性、可行性、短期疗效、淋巴结清扫彻底性及CME完成质量方面差异均无统计学意义,但仍需更大样本前瞻性随机对照研究(RCT)予以证实。

腹腔镜腹膜透析管置入术在胃癌腹膜转移腹腔化疗中的临床价值

目的探讨腹腔镜腹膜透析管置入术在胃癌腹膜转移腹腔化疗中的临床价值。方法本研究采用描述性病例系列研究方法,回顾性分析2019年1—6月期间,上海交通大学医学院附属瑞金医院胃肠外科收治的6例因胃癌腹膜转移而接受腹腔镜腹膜透析管置入术,并进行腹腔化疗患者的临床数据。其中男5例,女1例。中位年龄69.5(28-77)岁。中位体质指数(BMI)22.8(19.6-23.5)kg/m^2.所有手术均在气管插管全身麻醉下进行,患者体位、手术室设备布置均与腹腔镜胃癌手术相同,术者站位:主刀位于患者的右侧,第一助手站立于患者左侧,持镜者站在患者两腿之间,完成探查后持镜者换位至患者右侧近头侧。手术过程:(1)戳孔选择:取腹壁3戳孔穿刺进腹。其中脐孔处为12mmTrocar放置30。镜头(A点),另两个5mmTrocar位置则依据探查活检等操作需要,并结合术中腹透管的两个涤纶套环位置而定:一个5mm Trocar通常选取脐孔下方4~6cm近中线的位置(B点),该点的选取须保证腹透管的远端头部能到达盆腔Douglas窝;另一5mm Trocar用于在皮下建立隧道,将腹透管引出固定于皮下,一般选在脐右侧偏下,近腋前线,距离皮下浅涤纶套环2cm即可(C点)。(2)探查腹腔:自脐下12mm Trocar置入30。镜头,探查整个腹膜腔,女性还需探查子宫与附件。探查明确腹膜转移,无法接受根治性手术者,即一期行腹腔镜下腹膜透析管置入术,以便后续腹腔化疗。伴腹水者同时取腹水收集,做脱落细胞学检查。(3)腹膜透析管留置:将腹膜透析管从A点送入腹腔内。腹腔镜直视下,先使用勾线针,对深涤纶套管拟固定处的腹壁戳孔(B点)预留2-0可吸收线,以备最后打结闭合该处戳孔。无损伤钳抓住腹膜透析管的近端,通过B点引出体外,同时拔去该5mm Trocar,并使深涤纶套环固定于腹膜前,将预留在深涤纶套管固定处的戳孔的2-0可吸收线收紧打结,以防后续腹水和化疗液外渗。从C点将穿刺Trocar经腹膜前潜行,建立皮下隧道至B点皮肤戳孔穿出,通过该Trocar用腔镜无损伤钳抓住腹膜透析管近端向着出口处(C点)缓慢拖出,拔除该Trocar,在腹膜透析管近端连接钛接头和短管后向管内注入适量的生理盐水,观察腹腔内腹膜透析管可顺利出水。调整患者体位为头高脚低后,将腹膜透析管近端出口放置低位,确认生理盐水自出口流出呈直线状,证实通畅无阻。腹膜透析管置入术后化疗方案:所有患者均于术后第2天开始腹腔化疗,化疗第1和第8天,经腹膜透析管输注紫杉醇(20mg/m^2),并静脉输注紫杉醇(50mg/m^2);同时连续14d口服替吉奥80mg·m^-2·d^-1,停药7d,21d为1个疗程。观察患者术中及术后情况。结果6例患者手术均获成功,中位手术时长33.5(23-38)min,无术中出血、术中并发症和中转开腹。中位排气时间1(1~2)d,中位住院时间为3(3-4)d,无术后30<1内短期并发症。随访截至2019年7月10日,中位随访时间4(1-6)个月,患者术后无腹水外渗,随访期内无死亡病例。化疗过程中无导管堵塞,腹腔化疗过程中及腹腔化疗后,亦均无腹腔液体外渗。结论腹腔镜腹膜透析管置入术用于胃癌腹膜转移的患者,可在完成腹腔探查、进行肿瘤分期的同时,完成腹腔化疗装置的置入,简化手术方式,降低费用,提高患者生活质量,并使长期进行腹腔化疗或腹腔温热灌注化疗成为可能,为腹腔化疗的发展提出了新的方向。

3D腹腔镜在经肛全直肠系膜切除术中的应用价值

目的:探讨3D腹腔镜在经肛全直肠系膜切除术(TaTME)中的应用价值。方法:采用回顾性队列研究方法。收集2018年6月至2019年10月上海交通大学医学院附属瑞金医院收治的20例行TaTME中低位直肠癌患者的临床病理资料;男15例,女5例;中位年龄为64岁,年龄范围为28~81岁。20例患者中,10例行TaTME经肛手术入路采用3D腹腔镜手术系统设为3D组,10例行TaTME经肛手术入路采用2D腹腔镜手术系统设为2D组。观察指标:(1)术中及术后恢复情况。(2)术后病理学检查情况。(3)随访情况。采用门诊和电话方式进行随访,了解患者术后生存情况及肿瘤复发转移情况。随访时间截至2020年4月。偏态分布的计量资料以M(范围)表示,组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以绝对数表示,组间比较采用Fisher确切概率法。等级资料组间比较采用Mann-Whitney U检验。结果:(1)术中及术后恢复情况:两组患者均顺利完成手术,无腹腔镜中转开腹或经肛手术中转经腹手术,无术中死亡。3D组患者末端回肠造口,吻合方式(手工吻合、器械吻合),手术时间,术中出血量,术后住院时间,术后短期并发症(吻合口漏、吻合口出血),术后吻合口狭窄分别为7例,4、6例,150 min(100~220 min),50 mL(30~100 mL),8.5 d(7.0~16.0 d),2、0例,1例;2D组上述指标分别为8例,5、5例,180 min(120~250 min),100 mL(30~200 mL),9.5 d(6.0~17.0 d),1、1例,1例。两组患者末端回肠造口、吻合方式、术后短期并发症、术后吻合口狭窄比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间比较,差异均无统计学意义(Z=1.909,1.827,0.687,P>0.05)。两组发生短期并发症患者均经保守治疗后好转。两组各有1例吻合口狭窄患者,内镜无法通过,经内镜下球囊扩张术后好转。(2)术后病理学检查情况:3D组患者术后病理学检查肿瘤最大径,肿瘤下切缘距离,淋巴结清扫数目,系膜内癌结节,直肠系膜完整性(完整、一般),术后病理学分期(Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期)分别为3.8 cm(1.8~5.0 cm),1.0 cm(0.5~2.5 cm),14.5枚(6.0~19.0枚),1例,9、1例,4、2、4例;2D组患者上述指标分别为4.8 cm(1.0~8.5 cm),0.8 cm(0.3~1.5 cm),15.5枚(8.0~18.0枚),1例,8、2例,2、4、4例。两组患者肿瘤最大径、肿瘤下切缘距离、淋巴结清扫数目、直肠系膜完整性、术后病理学分期比较,差异均无统计学意义(Z=1.673,1.772,0.038,0.610,0.482,P>0.05)。两组患者系膜内癌结节比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者肿瘤下切缘及环周切缘均为阴性。(3)随访情况:3D组和2D组患者均获得随访,随访时间分别为11个月(6~16个月)和13个月(6~21个月)。随访期间,患者均未发现肿瘤局部复发与远处转移,无肿瘤相关死亡。结论:3D腹腔镜应用于TaTME可取得与2D腹腔镜相当的临床疗效,且对手术时间和术中出血量有积极影响。

miR-124a、let-7表达与胃癌临床病理特征和化疗疗效的相关性

目的:探讨外周血miR-124a和let-7的表达与胃癌临床病理特征和化疗疗效的相关性。方法:选取2013年1月～2017年3月在我院接受化疗的晚期胃癌患者为研究对象,所有患者入院后均择期行XELOX方案(奥沙利铂+卡培他滨)化疗。化疗前后,采用实时荧光定量PCR检测患者外周血miR-124a和let-7表达,分析其与患者临床病理特征的关系。根据化疗疗效将患者分为疾病控制组和疾病进展组,分析外周血miR-124a和let-7表达与化疗疗效的关系。结果:外周血miR-124a和let-7表达与肿瘤大小、分化程度、TNM分期和淋巴转移有关(P<0.05)。肿瘤≥3 cm、中低分化、TNM分期Ⅳ期和有淋巴转移的患者外周血miR-124a和let-7表达量更低。与化疗前比较,化疗后患者外周血miR-124a和let-7相对表达量显著增加,差异均有统计学意义(P<0.05)。95例患者,CR 0例(0.0%),PR 12例(12.6%),SD 20例(21.1%),PD 63例(66.3%),ORR为12.6%,DCR为33.7%。疾病控制组化疗后外周血miR-124a和let-7相对表达量明显高于疾病进展组,差异均有统计学意义(P<0.05)。Spearman秩相关分析显示外周血miR-124a和let-7相对表达量与化疗疗效呈正相关(rs=0.613、0.574,均P<0.05)。结论:晚期胃癌患者外周血miR-124a和let-7的表达与肿瘤大小、分化程度、TNM分期、淋巴转移和化疗疗效相关。

胃癌腹腔镜规范化手术治疗模式在上海部分区域医疗中心推广效能的初步分析

目的初步探讨胃癌腹腔镜规范化手术治疗模式在上海部分区域医疗中心培训推广的效能。方法采用回顾性队列研究的方法。自2020年1月开始,由上海交通大学医学院附属瑞金医院暨上海市微创外科临床医学中心牵头、对上海市11家区域医疗中心开展为期1年的胃癌腹腔镜规范化手术治疗先进技术培训推广,收集培训推广计划前后的手术患者病例资料。纳入标准为术中行腹腔镜下远端胃或全胃切除术、并经病理证实为胃癌、且肿瘤无远处转移或腹膜转移的患者;排除未施行腹腔镜D2根治切除、术前接受新辅助化疗和临床病例资料不完整者。2019年1—12月为规范化技术推广前,此期间接受腹腔镜手术的胃癌患者作为推广前组(46例);2021年1—12月期间接受腹腔镜手术的胃癌患者作为推广后组(102例);另外选取上海交通大学医学院附属瑞金医院2021年1—12月期间接受腹腔镜手术治疗的胃癌患者作为对照组(138例),分析3组患者的临床资料和手术相关指标以及术后并发症的发生情况。结果 3组患者的临床基线资料比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。与推广前组相比,推广后组的手术时长明显缩短[(207.3±36.0)min比(254.2±47.1)min,t=7.038,P<0.001],淋巴结清扫数目明显增多[(24.4±12.2)枚比(18.9±5.5)枚,t=2.900,P<0.001];而两组胃切除范围以及术后开放流质时间和住院时间方面,差异均无统计学意义(均P>0.05)。推广后组与对照组比较,手术时间较长[(207.3±36.0)min比(172.6±26.0)min,t=8.281,P<0.001],全胃切除术的比例较低[17.6%(18/102)比29.7%(41/138),χ^(2)=7.380,P=0.007],术后开放流质时间较长[(6.3±3.2)d比(5.5±3.0)d,t=2.029,P=0.044],住院时间也较长[(14.3±5.6)d比(10.1±4.8)d,t=6.036,P<0.001];而在淋巴结清扫数目方面,两组差异无统计学意义(P>0.05)。术后并发症发生率推广后组为9.8%(10/102),低于推广前组的23.9%(11/46),差异有统计学意义(χ^(2)=5.183,P=0.023),而推广后组与对照组[9.8%(10/102)比6.5%(9/138),χ^(2)=0.867,P=0.352]比较,差异无统计学意义。结论经过胃癌腹腔镜规范化治疗技术推广后,区域医疗中心腹腔镜胃癌手术的规范化程度有所提高,手术并发症发生率下降,接近大型综合性三甲医院水平,胃癌腹腔镜规范化治疗技术值得在区域医疗中心普及和推广。

3D腹腔镜手术技术中国专家共识(2019版)

随着三维成像(three-dimensional imaging,3D成像)技术的不断发展,其在微创外科(minimally invasive surgery,MIS)中的应用日趋广泛。Hanna等[1]于1998年首次开展了针对3D腹腔镜手术的随机对照(RCT)研究。与传统2D腹腔镜相比,3D腹腔镜可提供手术视野的三维立体感和手术操作的空间纵深感,弥补二维图像在空间定位和辨认解剖结构等方面的不足。但受当时设备和技术等客观条件的限制,3D图像分辨率低,使用者易产生视觉疲劳和不适感.