改良Fontan手术的进展

Fontan手术的10年生存率已从1990年的69%提高至2006年的85%。近年来的研究不断致力于改善Fontan手术的远期预后,并已取得了一定的成就。研究发现,经典的十条手术指征中对年龄、体肺静脉异位引流、窦性心律、肺动脉/主动脉比值的限制应予以放宽。而新的手术方式如心外隧道、半-Fontan(Hemi-Fontan)手术方式,使用最短的体外循环时间可能有利于减少术后并发症。Fontan手术后通过标准化治疗方案可能可以降低胸腔引流延期的发生率,避免远期干预,并能缩短住院时间。然而,Fontan手术的远期随访发现,术后远期并发症的发生率及危险性仍然不容乐观。现对手术指征,优化手术策略,改良术后监护技术和远期随访分析等进行综述。

治疗青少年首次外伤性髌骨脱位的临床观察

目的探讨青少年首次外伤性髌骨脱位的治疗方案。方法2010年1月至2017年12月上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心骨科接诊的外伤性髌骨脱位共62例(62膝)。62例患儿均有下肢外伤史,平均年龄11.9岁。行髌骨复位或者游离体取出术后均行股四头肌肌力训练、内推髌骨、护膝佩戴及避免剧烈活动3个月。结果24例行膝关节穿刺抽吸血肿,平均抽吸血量为20.6 ml。初次发病后平均随访时间3.9年。13例合并膝关节游离体。62例中54例无髌骨脱位复发,8例复发;其中3例复发1次,2例复发2次(该5例中有2例未遵医嘱康复锻炼,遵医嘱康复锻炼后无再脱位);另外3例髌骨再脱位3次以上。再脱位3次和4次后考虑复发性髌骨脱位,行髌骨脱位软组织联合手术后随访3.1年无再脱位。随访患儿平均Kujala评分为93.4分。结论青少年首次外伤性髌骨脱位急性期选择保守治疗,治疗方法操作简单。大部分患儿长期随访效果好,但对患儿及家属依从性要求较高,临床诊疗中可优先考虑保守治疗。如再脱位超过3次以上可考虑伸膝装置软组织重建手术治疗。

跟骨延长截骨术治疗症状性扁平外翻足

目的介绍扁平外翻足采用跟骨延长截骨术治疗的手术指征和方法，对结果作出评价，并讨论其矫正机制和矫形效果。方法2009年1月至今我科共治疗症状性扁平外翻足13例19足，男6例，女7例，单纯性扁平外翻足6例10足，神经肌肉性扁平外翻足7例9足。年龄8～12岁，平均9岁10个月。术前均经第一跖趾关节背屈试验和Jack足趾站立试验判定为柔软性扁平外翻足，疼痛经1～2年的保守治疗无效。采用跟骨延长截骨术治疗，并根据畸形的程度给予不同的软组织重建手术。结果所有患儿术后平均随访2年7个月，采用美国AOFAS踝与后足功能评分标准评价临床结果，平均得分92分，15足优，4足良。X线评价测定术前及末次随访时足负重正侧位片的跟距角，距骨第一跖骨夹角及跟骨倾斜角，取平均值后，采用t检验进行统计学分析，差异均有统计学意义。未出现骨连接延迟或不连接，无截骨处移位，骨块吸收，畸形复发，跟骨缺血坏死等并发症。结论跟骨延长截骨术是一种保留关节的重建手术，治疗症状性柔软性扁平外翻足疗效确切且并发症少。对于神经肌肉性患儿，适当的软组织重建是确保手术成功的关键。

单根弹性髓内针治疗青少年掌骨骨折

目的介绍单根弹性髓内针治疗青少年掌骨骨折的指征、方法,并与其他方法作比较,评价其疗效。方法收集2009年3月至2011年12月采用单根弹性髓内针技术治疗的掌骨骨折26例,均为男性,平均年龄14.5岁,第5掌骨颈骨折15例,第4、5掌骨颈骨折3例,第2、第4掌骨体骨折各1例,第5掌骨体骨折3例,第4、5掌骨体骨折2例,第1掌骨底骨折1例。右手23例,左手3例。所有患儿掌骨骨折符合正位片成角>10°,斜位片成角>40°,纵向短缩超过2mm,或伴有骨折端旋转畸形。对此26例患儿在麻醉下行闭合复位,弹性髓内针固定术,术后手部功能位石膏3周。术后3个月拔除弹性钉。结果所有病例均获随访,最长2年2个月,最短3个月。从患儿X线片表现,临床检查结果(客观指标),患儿对手术的满意度(主观感觉)3方面对结果进行评价。所有患儿掌骨骨折均达到解剖复位,无一例存在成角、短缩或旋转畸形,未发生掌骨头缺血坏死,无慢连接或不连接,术后3个月均能顺利拔除髓内针,无再骨折发生。主动及被动活动度(ASSH-TAF-score)均能达到>220°,抓握力(Vernier-Dynamometer)与健侧对比,无一例发生手指或手抓握力的丢失,感觉功能良好。患儿对手术的满意度参照MHQ,均未出现轻度以上疼痛,对手外观满意,对手功能非常满意。26例患儿均未发生感染,仅1例有轻度针尾激惹。结论青少年骨骼塑形能力丧失,对有成角移位的掌骨骨折应当积极地采取手术治疗,与克氏针和钢板相比,单根弹性髓内针治疗青少年掌骨骨折具有操作简单、易于复位、避免感染、无需额外固定或理疗、功能恢复完全等优点,是一种微创、安全、有效、值得推广的手术治疗方法。

婴幼儿距骨畸形性扁平外翻足的治疗

目的介绍引起婴幼儿扁平外翻足的距骨畸形中,垂直距骨与斜行距骨的鉴别要点及相应的治疗方案。方法本组22例28足,通过对跟腱等的体格检查,X线片上测量跟骨倾斜角、跟距角、距骨第一跖骨角来判断疾病的类型及严重性。垂直距骨在最大跖屈位时舟状骨没有复位,而斜行距骨在最大跖屈位时舟状骨复位,以此来鉴别两者。其中垂直距骨5例6足,为僵硬性扁平足,大年龄患儿采用广泛软组织松解及跟骨延长。斜行距骨17例22足,为跟腱挛缩型柔韧性扁平足,采用延长跟腱及复位距骨治疗。随访上述X线片指标,并采用Maryland足部评分标准评估。结果患儿平均随访31个月,垂直距骨Walker评分均>9分;斜行距骨Maryland评分均达到优良。5例垂直距骨,侧位片跟距角由83.1°减小至51.3°,跟骨倾斜角由-20.1°达到1.3°,距骨第一跖骨角由85.3°减小至30.6°。采用Maryland足部评分标准,优2例,良1例,可2例;17例斜行距骨,侧位片跟距角由58.2°减小至35.3°,跟骨倾斜角由-5.3°达到15.6°,距骨第一跖骨角由42.3°减小至9.7°采用Maryland足部评分标准,优15例,良2例。结论斜行距骨是伴跟腱挛缩的柔韧性扁平足,垂直距骨是僵硬性扁平足,通过体格检查和影像学检查可鉴别,两者都需要积极的早期治疗。斜行距骨的患儿的治疗主要采用连续石膏矫形,跟腱延长术,闭合复位内固定,支具治疗。垂直距骨的治疗根据患儿的年龄而有所不同,包括连续石膏固定矫形,跟腱延长,复位内固定,广泛软组织松解,跟骨延长术。

钛制弹性髓内钉治疗儿童肱骨高位髁上骨折及交界性骨折

目的介绍采用钛制弹性髓内钉固定高位髁上骨折及肱骨远端骨干干骺端交界性骨折的方法及初步治疗体会。方法2009年1月至2011年7月，对10例这两种类型的骨折采用了钛制弹性髓内钉治疗。男7例，女3例；左侧4例，右侧6例；年龄2～12岁。高位髁上骨折5例，交界性骨折5例；其中斜形骨折4例，横形骨折6例。患儿均于受伤后24h内入院麻醉下行闭合复位钛制弹性髓内钉固定。术后上肢功能位石膏固定3周，3至6个月拔除弹性髓内钉。结果所有10例患儿均于术后1个月，3个月，6个月及12个月获随访，随访期最短2个月，最长21个月。从影像学及临床两方面对患儿进行评价，测定所有患儿最后一次随访的Baumann角（sF均71．1。，64。～78。）、肱骨前线（均通过肱骨小头中1／3）且与肱骨小头中轴的夹角（37．5。，35。～40。），均在正常范围。肘关节功能最短在术后1．5个月，最长在术后3个月恢复正常，无一例功能受限。未发生尺神经损伤，无针尾激惹感染，弹性钉固定稳定无移动，无骨折再移位。结论高位髁上骨折及肱骨远端骨干一干骺端交界性骨折应视作髁上骨折中的两种特殊类型，治疗上应与常规髁上骨折区别对待，利用弹性髓内钉治疗这两类骨折可以获得较强的稳定性，且操作简单，安全，创伤小，并发症少，值得在临床推广应用。