东西方国家成人活体肝移植手术指征的差异及变迁

近十年来，随着手术技术的改进、免疫抑制剂的更新换代和新型器官保存液的应用，肝移植手术的临床应用越来越广泛。而等待移植的患者数量不断增加，供肝日益短缺，使成人活体肝移植在世界范围内普遍开展起来。相对于尸体肝移植，活体肝移植可以大大缩短等待移植的时间，同时具有更自主的选择性，患者可以自行选择活体供肝，而不必受尸体供肝的限制。东西方国家各移植中心不约而同地开始探索肝移植新的手术指征，而根据各移植中心的病案数据分析，东西方各移植中心的活体肝移植标准也不尽相同。

肝细胞癌肝切除术的临床疗效及预后因素分析

目的探讨肝细胞癌(以下简称肝癌)肝切除术的临床疗效和预后影响因素。方法采用回顾性病例对照研究方法。收集2009年1月至2016年1月电子科技大学临床医学院附属四川省肿瘤医院收治的789例肝癌患者的临床病理资料;男669例,女120例;中位年龄为52岁,年龄范围为42~60岁。根据患者术前和术中综合评估选择手术方式。观察指标:(1)手术治疗情况。(2)术后病理学检查情况。(3)随访和生存情况。(4)预后因素分析。采用门诊或电话方式进行术后随访,了解患者生存情况。随访时间截至2017年5月。计量资料采用K-S检验正态性,偏态分布的计量资料以M(范围)表示。计数资料以绝对数或百分比表示。采用Kaplan-Meier法计算生存率并绘制生存曲线。单因素分析采用Log-rank检验,多因素分析采用COX回归模型。结果(1)手术治疗情况:789例患者均施行肝切除术,切除肝脏体积占肝脏总体积32.5%(17.0%~52.0%);其中解剖性肝切除术413例(解剖性肝段切除术116例、右半肝切除术136例、左半肝切除术77例、肝左外叶切除术57例、肝中叶切除术27例),非解剖性肝切除术376例(局部肝切除术344例、扩大右半肝切除术17例、扩大左半肝切除术15例)。789例患者术中出血量为400mL(200~500mL),其中术中输血治疗173例。789例患者中,240例术后发生并发症(严重并发症68例),其中肝功能不全65例,腹腔和胸腔积液37例,肺部并发症37例,感染性并发症19例,心血管并发症17例,腹腔出血17例,胃肠道并发症11例,神经系统并发症9例,术后胆汁漏8例,其他并发症10例,死亡11例(同1例患者可合并多种并发症);229例经对症支持治疗后均痊愈。789例患者术后住院时间为9d(7~11d)。(2)术后病理学检查情况。789例患者术后病理学检查结果显示:17例合并胆管癌栓,92例合并门静脉分支肉眼癌栓,167例合并微血管侵犯;肿瘤分化程度为高分化19例,中分化678例,低分化92例。(3)随访和生存情况:789例患者中,690例获得术后随访,随访时间为1~96个月,中位随访时间为21个月。789例患者术后1、3、5年总体生存率分别为82.1%、66.1%、59.2%。(4)预后因素分析。单因素分析结果显示:术前甲胎蛋白水平、术前肝功能Child分级、巴塞罗那临床肝癌分期、肿瘤直径、肝切除方式、术中出血量、术中输血治疗、术后并发症、术后严重并发症、胆管癌栓、门静脉癌栓、微血管侵犯是影响行肝癌肝切除术患者术后预后的因素(χ^2=8.603,8.864,39.970,28.978,6.376,26.144,8.955,6.596,9.910,7.288,37.566,19.183,P<0.05)。多因素分析结果显示:肿瘤直径、术中出血量、门静脉癌栓是影响行肝癌肝切除术患者术后预后的独立因素(风险比=1.085,1.000,2.259,95%可信区间为1.053~1.118,1.000~1.001,1.621~3.146,P<0.05)。结论肝癌肝切除术具有良好的安全性,临床疗效满意。肿瘤直径、术中出血量、门静脉癌栓是影响行肝癌肝切除术后患者预后的独立因素。

肝外胆管切除对肝细胞癌合并胆管癌栓患者的意义

目的通过系统性收集国内外有关个案和系列报道，分析肝细胞癌合并胆管癌栓患者肝外胆管切除和胆管取栓对预后的影响。方法检索Pubmed、万方、维普中文科技期刊等数据库中肝癌伴胆管癌栓相关文献。通过纳人、排除标准收集相关文献和病例。对纳入的研究对象根据胆管癌栓切除方式分为“肝外胆管切除组”和“胆管取栓组”，应用SPSS18．0软件分析比较两组患者的基线特征、手术方式和1、3、5年生存率。结果分析共纳入16项研究、170例患者。纳入患者中，Satoh分型Ⅰ型患者45例；Ⅱ型患者107例，Ⅲ型患者18例。在胆管癌栓处理方式上，肝癌联合肝外胆管切除24例，联合胆道切开取栓146例。所有患者在根治性切除后1、3、5年无瘤生存率分别为62．5％、29．2％和13．1％；1、3、5年生存率分别为73．4％、41．5％和21．8％。Kaplan—Meier法分析显示肝癌联合肝外胆管切除与肝癌联合胆道切开取栓两组患者术后1、3、5年生存率分别为66．7％、41．7％、12．5％和74．6％、41．3％、23．8％，差异无统计学意义（P〉0．05）。对SatohⅡ、Ⅲ型患者进行亚组分析显示，肝外胆管切除组术后患者1、3、5年生存率分别为65．2％、38．0％和13．0％，胆道取栓组1、3、5年生存率分别为72．8％、39．5％和20．9％，两组差异无统计学意义（P〉0．05）。结论现有证据表明，肝外胆管切除不能提高肝癌伴胆管癌栓患者的生存率。

TERT启动子突变及其mRNA表达对肝细胞癌患者根治术后预后的影响

目的探讨端粒酶逆转录酶(TERT)启动子突变和TERT mRNA的表达对肝细胞癌(HCC)患者根治性切除后预后的影响。方法回顾性收集2009年1月至2016年1月期间在电子科技大学附属肿瘤医院行根治性切除的212例HCC患者的病例资料。肿瘤标本采用Sanger测序法检测TERT启动子、TP53基因和CTNNB1基因突变,采用SYBR法检测TERT mRNA的表达情况。患者术后常规随访,记录其总生存时间(OS)和无瘤生存时间(DFS)。结果本组患者的TERT启动子、TP53基因和CTNNB1基因的突变率分别为17.9%(38/212)、40.1%(85/212)和13.7%(29/212)。TERT启动子突变与Child-Pugh分级和术前白蛋白水平相关(P<0.05)。TERT mRNA的表达与HBV感染、Child-Pugh分级、术前AST值及ALT值均相关(P<0.05)。Cox比例风险回归结果表明,非解剖性肝切除、肿瘤直径>5 cm以及TERT mRNA高表达与较差的OS相关(P<0.05);术前血小板计数≤100×109/L、肿瘤直径>5 cm和TERT mRNA高表达与较差的DFS相关(P<0.05)。结论 TERT mRNA高表达是影响HCC患者根治性术后预后的关键因素。

多学科诊疗模式治疗“梗阻性黄疸伴肝门胆管占位”1例病例报道

目的以多学科诊疗模式讨论1例"梗阻性黄疸伴肝门胆管占位"患者的个体化治疗。方法采用多学科诊疗模式对四川省肿瘤医院于2017年5月收治的1例"梗阻性黄疸伴肝门胆管占位"患者进行诊断、围手术期处理以及手术治疗方案的制定,实现肝癌患者的个体化治疗。结果患者因"梗阻性黄疸伴肝门胆管占位"就诊,门诊误诊为"肝门胆管癌"并收治入院,通过多学科诊疗模式修正诊断为"肝细胞癌伴胆总管癌栓"。多学科诊疗模式讨论认为,肝癌伴胆管癌栓虽是肝癌的晚期表现,但结合目前的研究进展建议积极采取手术切除治疗。治疗计划及方案包括:首先对患者进行经皮肝穿刺右侧胆道引流;待胆道引流1个月、肝功能恢复后进行肝癌切除联合胆总管及癌栓切除。该患者成功实施胆道引流以及手术切除,手术顺利,术后恢复可,随访半年后复查未见肿瘤复发。结论多学科诊疗模式不但可减少"梗阻性黄疸伴肝门胆管占位"的误诊,同时可使患者获得最佳治疗和个体化治疗方案。