临床麻醉住院医师规范化培训的探索与实践

住院医师规范化培训(简称“住培”)是一项长远的医学人才培养战略。临床麻醉住院医师规范化培训是培养麻醉医师的重要阶段,也是培养高层次麻醉学人才不可或缺的必经之路。作为承担住培的医院,如何在短时间内培养出优秀的临床麻醉医师,是临床教学实践的一项重要挑战。海军军医大学第一附属医院按照国家住院医师规范化培训大纲的基本培养目标和培训细则,结合麻醉学科特点,形成了麻醉科住院医师培训体系,包括实施导师负责制、教学查房、晨课学习、业务学习、疑难病例讨论、杂志俱乐部、科研沙龙等多种形式的培训,引入定期考核与评价体系,以考促学、以考促教、以考提质,旨在进一步全面提升麻醉住院医师的基础理论知识、临床技术技能、科研能力和岗位胜任力,为麻醉学科专业人才的储备奠定了坚实基础。

非预计困难气管插管的处理流程与安全管理:2015版“成人非预计困难气管插管管理指南”解读

气道管理与麻醉安全和质量息息相关,气道问题是引起麻醉不良事件和死亡的重要因素。2015年11月,英国困难气道学会（difficult airway society,DAS）发布2015版＂成人非预计困难气管插管管理指南＂（以下简称2015版指南）-（[1]）。该指南是在2004年首版＂非预计困难气管插管管理指南＂-（[2]）基础上,于2012年4月成立指南工作组,系统总结近10年来气道管理领域涌现的新方法和技术,于2013、2014 DAS年会期间专门讨论,

血管升压素在脓毒性休克中的研究进展

血管升压素是维持心血管功能稳定的重要内源性物质。但脓毒性休克时,其在体内却相对不足,给予外源性血管升压素可引起显著的血管升压效应。目前,脓毒性休克时机体血管升压素缺乏以及机体对其敏感性增高的具体机制尚不清楚。目前研究认为,血管升压素受体改变、收缩和舒张血管因素、自主神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴均参与了血管升压素高敏感性机制的调节。

微信辅助教学在麻醉住院医师培养中的应用

麻醉住院医师的规范化培养是关系到麻醉医师临床能力培养和质量的关键环节。对麻醉住院医师进行全面带教则是考察教师临床教学能力的重要方面。基于网络通信工具微信的多种功能在麻醉住院医师临床带教、技能培训等领域进行积极、深入应用可取得较好效果。实施微信辅助教学的优势为丰富教学资源、提高学习热情、学习便捷高效等,其存在的不足为连续性差、隐私问题、影响社交能力的培养等。

负性共刺激分子:脓毒症免疫调理治疗新靶点

脓毒症是临床危重患者死亡的重要原因之一,有效治疗药物匮乏。脓毒症可导致免疫抑制,负性共刺激分子可能在其中发挥重要作用。本文将结合脓毒症免疫调理治疗现状,分析脓毒症免疫抑制的可能原因与机制,并阐述负性共刺激分子PD-1、CTLA-4、BTLA、Tim-3、LAG-3在脓毒症中的研究进展,探讨负性共刺激分子成为脓毒症免疫调理治疗新靶点的可能性。

规范皮肤消毒以促进中枢神经阻滞的安全性——英国《中枢神经阻滞皮肤消毒安全指南》解读

近年来,皮肤消毒及操作不规范等所致的中枢神经阻滞感染相关并发症,日渐引起学界重视。美国麻醉医师协会、美国区域麻醉学会曾制定相应指南或操作规范预防中枢神经阻滞感染相关并发症[1-2]。然而,上述指南临床可实践性弱,制定更为简明实用的指南成为必然。

机器人辅助根治性膀胱切除+原位新膀胱手术的麻醉管理

目的：总结机器人辅助根治性膀胱切除＋原位新膀胱手术的麻醉方法和术中管理.方法：2012年3月美国南加州大学的Gill医生来华演示机器人辅助根治性膀胱切除＋原位新膀胱手术,其中3例在上海长海医院完成,7例在北京解放军总医院完成.10例患者男8例,女2例,年龄38～71岁,体重57～82 kg,ASA分级Ⅰ～Ⅲ级.术前均诊断为膀胱癌,拟施机器人辅助根治性膀胱切除＋扩大淋巴清扫＋原位新膀胱手术.所有患者未见明显心、肺、肝、肾功能异常.麻醉诱导：除1例术前评估为困难气道外,其余9例采用快诱导气管插管.芬太尼3 μg/kg静脉小壶注入,静脉推注咪达唑仑0.04 mg/kg、丙泊酚1～2 mg /kg,患者入睡后给予罗库溴胺0.6 mg/kg.困难气道患者给与咪达唑仑1 mg、芬太尼0.1 mg、丁卡因50 mg气道表面麻醉后气管插管,之后给予异丙酚及罗库溴铵.连接Ohmeda麻醉机机械通气,吸入空气与氧气体积比1：2混合气体,流量2 L/min,潮气量为6～12 mL/kg,呼吸频率为10～20 次/min,力图维持气道峰压＜35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,PETCO2 （呼气末CO2分压）＜45 mmHg.麻醉维持：持续吸入0.6 MAC（最低肺泡有效浓度minimum alveolar concentration）七氟醚、静脉泵注丙泊酚2～4 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min）,维持BIS值在40～60,术中间断按需静脉注射罗库溴铵0.2 mg/kg.手术体位为60°Trendelenburg（特伦德伦伯格卧位,头低、脚高＋截石位）体位,双腿外展支起呈截石位.机器人系统位于两腿之间,支臂置于患者腹部上方.监测记录呼吸参数、血流动力学指标,并记录动脉血气分析数据、苏醒时间、出入量及术中并发情况.结果：所有患者均顺利完成手术.术中失血量（342.9±303.4） mL;与气管插管后比较头低足高位及气腹后气道峰压升高;呼气末CO2增高;平均动脉压升高、中心静脉压升高;pH降低;2例患者气腹后15 min,呼气末CO2分压超过50 mmHg,动脉血气PaCO2高于60 mmHg,调整呼吸参数过度通气无改善,降低气腹压力小于15 mmHg后得以改善;5例发生呼吸性酸中毒;2例患者发生代谢性酸中毒,需给予碳酸氢钠后纠正;2例患者术中血钾超过5.5 mmol/L,给与葡萄糖酸钙和胰岛素处理改善;5例患者发生多发皮下气肿,其中1例多局限于胸腹部,1例从面部到脚均有明显握雪感,同时伴发高碳酸血症和体温下降;2例患者下肢小腿肿胀;1例不全肠梗阻行空肠减压术;苏醒时间为（94.2±35.6） min（40～150 min）.结论：机器人辅助根治性膀胱切除＋原位新膀胱手术为临床新开展的手术,由于庞大的机器、长时间气腹和过度的头低位,易发生酸碱失衡和离子紊乱,给麻醉管理增加了难度与复杂性.

透明质酸钠治疗颞下颌关节紊乱病的定量系统评价

目的:系统评价颞下颌关节腔内注射透明质酸钠治疗颞下颌关节紊乱病的有效性和安全性。方法:计算机检索Pubmed数据库、Cochrane临床试验注册中心、EMBASE数据库和中国生物医学文献数据库等,检索时间截至2013年12月。收集关节腔内注射透明质酸钠治疗颞下颌关节紊乱病的随机对照试验,由2名研究者独立进行文献质量评价和资料提取,运用Revman 5.0进行Meta分析。结果:共纳入19个随机对照试验,1422例患者。Meta分析结果显示与阴性对照相比,透明质酸钠改善颞下颌关节紊乱病患者短期及长期的最大张口度和临床总体评价差异有统计学意义(P<0.05);但在疼痛缓解和不良反应方面两组差异无统计学意义(P>0.05)。与糖皮质激素组相比,透明质酸钠能够改善颞下颌关节紊乱病患者临床总体评价和短期最大开口度(P<0.05);但在疼痛缓解、改善长期最大张口度及注射后不良反应方面,两组差异无统计学意义。结论:颞下颌关节腔内注射透明质酸钠治疗颞下颌关节紊乱病具有一定的有效性和安全性,但尚需更多高质量的临床随机对照试验支持。

医生,该怎样“有礼”

时代在发展，医生参与的各种学术会议与日俱增。大大小小的全国年会、省年会甚至市年会，还有各种不同的专题会议、国际性交流会议等。但开会时我们也看到一些不和谐的现象，难道我们医生竟如此“无礼”？ 在我看来，医生的职业特点便是工作环境的单调，大量时间花费在医院病房和手术台上，很少有时间在其他环境中交流。

健康不简单

几天前，在手术室里，我见到一位60多岁，全身瘦骨嶙峋的老先生。我边准备麻醉药物，边询问其身高、体重。他说，他大概只有90斤左右，生病前还有100多斤。我“噢”了一声，心里计算着用药剂量与麻醉过程的调整。

鼓励或责骂

相信每一名医学从业者都忘不了，首次战战兢兢地走上手术台，用手术刀划开患者皮肤，抑或只是简单的穿刺一针留下的深刻印象。原因很简单，谁都会有第一次。不过，第一次有质量高低之分，有兴奋沮丧之隔，不同的体验又取决于你的带教老师，他们的耐心或粗暴，足以成全或毁坏你的第一次。

丙泊酚序贯右美托咪定对成人全身麻醉苏醒期躁动的治疗作用研究

目的观察丙泊酚序贯右美托咪定对成人患者苏醒期躁动(EA)的治疗效果。方法气管插管全身麻醉后发生EA、RASS评分≥2分的成人患者40例,采用数学表法随机分为丙泊酚序贯右美托咪定组(A组)和丙泊酚组(B组),每组各20例。两组患者发生EA时,均立即经静脉给予丙泊酚0.5mg/kg,随后A组给予右美托咪定0.5μg/kg,微泵静脉注射10min;B组给予丙泊酚1mg/kg,微泵静脉注射10min。经上述治疗后若患者仍有躁动表现,则予丙泊酚0.5mg/kg静脉注射,直至RASS评分=0分或患者无躁动、可正常交流。结果两组患者治疗前RASS评分无差别(P>0.05)。与B组相比,A组患者EA治疗时间、PACU停留时间显著缩短,苏醒期丙泊酚额外用量减少,差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者EA均得到有效治疗,治疗期间无心律失常、呼吸抑制等并发症发生。术后24h随访时,两组患者均对EA期间无不良记忆,满意度高,差异无统计学意义(P>0.05)。结论丙泊酚序贯右美托咪定可有效地治疗苏醒期躁动,有缩短EA治疗时间及PACU停留时间,减少额外镇静药物用量的优势,更适于全身麻醉后EA的治疗。

超声引导下腹横肌平面阻滞复合瑞芬太尼靶控输注在胰管结石体外震波碎石术中的应用

目的评价超声引导下腹横肌平面阻滞复合瑞芬太尼靶控输注应用于胰管结石体外震波碎石术(ESWL)中的效果。方法选择60例首次接受ESWL治疗的胰管结石患者,随机分为R组和TR组,每组30例。R组患者仅接受瑞芬太尼靶控输注,TR组患者接受瑞芬太尼靶控输注前30 min行超声引导下腹横肌平面阻滞。采用Dixon序贯法计算两组患者的瑞芬太尼半数效应浓度(EC50),记录患者围手术期疼痛视觉模拟量表(VAS)评分、Ramsay镇静评分、血流动力学参数、呼吸参数和不良反应。结果R组和TR组患者瑞芬太尼EC50分别为3.448ng/mL(95%CI 1.636~3.946 ng/mL)和2.523 ng/mL(95%CI 0.744~2.991 ng/mL),差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者的VAS评分和Ramsay镇静评分相当(P均>0.05),血流动力学参数和呼吸参数差异均无统计学意义(P均>0.05)。TR组患者瘙痒发生率[6.7%(2/30)vs 26.7%(8/30),P=0.038]和总不良反应发生率[10.0%(3/30)vs 56.7%(17/30),P<0.001]低于R组。结论腹横肌平面阻滞复合瑞芬太尼靶控输注可为胰管结石ESWL提供满意的镇痛和镇静效果,减少术中瑞芬太尼用量,降低不良反应的发生率。

可视化教学手段在非麻醉专业气管插管临床见习课中的应用

气管插管术是所有临床医师的必备技能之一。对非麻醉专业学生开展气管插管教学课程有利于学生全面掌握气道管理技术。然而由于操作的特殊性,传统的教学方法存在较明显的局限性。使用可视化技术进行气管插管带教是麻醉临床教学的重要形式之一。在非麻醉专业学生气管插管临床见习课教学中综合利用视频图像资料、教学模具和可视喉镜等多种可视化手段,可提高学生的学习兴趣和效率,显著提高临床实践效果。总结可视化教学在非麻醉专业学生临床见习教学过程中的优势与应用,对如何采用可视化技术进行气管插管教学进行初步探讨。

重视临床实习医师病案书写

病案书写活动可以拓宽临床实习医师的临床视野、培养临床思维,提高其医疗综合业务素质。临床实习医师病案书写中存在书写不及时、语言不规范和内容不真实等问题。通过集中教学、带教老师及时辅导和临床实习医师积极主动学习等途径可提高临床临床实习医师病案书写质量。

麻醉专业本科“3+2”模式下临床教学初探

介绍麻醉专业本科“3+2”模式下临床教学的经验和体会。通过制定详细培养方案全局把握临床教学、强化“一带一”式临床带教、发挥学员主观能动性、运用多种手段提高学员综合能力水平等形式提高教学效果。

围术期用药安全:临床现状与指南解读

麻醉学正在经历向围术期医学的转型,围术期用药差错所导致的不良后果已经向每一位麻醉医生敲响了警钟。如何查找围术期用药的薄弱环节,减少或避免围术期用药差错,是我们从"麻醉学到围术期医学"发展过程中必须重视和突破的关键问题。围术期用药差错最常见的类型包括药物选择不当、药物过量或不足、给药途径错误、没有给药等。其原因既包括药物包装相似等客观因素,也与麻醉医生注意力不集中等主观因素密切相关。2017年欧洲麻醉学委员会发布《安全用药指南(更新版)》,从注射器准备和标示,药品包装和标签,麻醉医生注意力等6个方面出发,为围术期用药安全的临床操作提供指导依据。作为中国麻醉医生,如何将指南与实际情况结合,切实提高围术期用药安全,则是我们应该深刻探讨的问题。

围手术期免疫反应的研究进展

围手术期免疫反应及其炎症通路被认为是引起围手术期器官损伤、术后免疫功能不全及相关疾病的重要因素.麻醉药物、围手术期常用药物、血液制品等均可影响围手术期免疫反应.例如,常用麻醉和阿片类药物可抑制固有和适应性免疫,抑制自然杀伤细胞的功能,可能影响其对肿瘤监视功能.随着转录组学、质谱流式细胞技术等研究手段的不断应用,学界对围手术期免疫反应将会建立更趋清晰的认识与理解.本文就近年来该领域的研究进展作一综述.

乌司他丁对脓毒症小鼠生存率及淋巴细胞凋亡的影响

目的观察乌司他丁(UTI)对脓毒症小鼠生存率及淋巴细胞凋亡的影响,探讨UTI对脓毒症的可能作用机制。方法 8～10周C57BL/6雄性小鼠40只,随机分成4组:假手术(Sham)组,盲肠结扎穿孔(CLP)组,CLP+UTI(10万U/kg)术后30 min腹腔内给药(UTI ip)组和CLP+UTI(10万U/kg)术后30 min尾静脉给药(UTI iv)组。在CLP模型建立成功后,每组10只小鼠首先进行7 d生存状况观察研究,描绘7 d生存曲线。另选取40只小鼠按以上方法分组,在CLP术后24 h取材,计数外周血、胸腺和脾脏淋巴细胞,检测胸腺和脾脏淋巴细胞凋亡情况。数据采用Prism5.01(GraphPad Software,USA)软件包进行统计学处理。结果 UTI治疗组7 d生存率高于CLP组,差异有统计学意义(P<0.05)。UTI组外周血、胸腺和脾脏淋巴细胞计数高于CLP组,差异有统计学意义(P<0.05);UTI组脓毒症小鼠胸腺和脾脏淋巴细胞凋亡低于CLP组,差异有统计学意义(P<0.05)。UTI ip和UTI iv组之间各项指标差异均无统计学意义。结论应用UTI腹腔或尾静脉给药可明显改善脓毒症小鼠的生存状况,可能与其升高脓毒症小鼠外周血、胸腺和脾脏淋巴细胞数量,有效降低脓毒症小鼠胸腺和脾脏组织淋巴细胞凋亡等有关。

超声可视化技术在战创伤救治中的应用

现代战争中军事技术和武器装备的提升将使伤员成批集中,野战救护难度增加,给医护人员在短时间内完成对战创伤患者的伤情评估、分类和救治带来巨大挑战。超声在战场环境或野战医院能简便、快捷地对伤病员进行筛查与诊断,提高分类和救治效率。超声可视化技术可提高胸部、腹部、颅脑和骨骼软组织损伤的战创伤患者的筛查和诊断效率,还可对战创伤患者的紧急救治提供帮助,提高紧急救治效果。本文主要就超声可视化技术在战创伤患者的伤情评估和紧急救治中的应用作一综述。