miRNA和主动脉夹层研究进展

主动脉夹层是一种病死率极高的危重急症,在我国随着高血压人群的扩大,主动脉夹层的发病率也逐年增高。与主动脉夹层(主动脉瘤)相关的病理过程相对复杂,分子生物学的研究揭示了其一定的发病规律。miRNA作为一种重要的转录后水平调控因子,广泛参与调控各种疾病的发病过程,相关研究表明其在主动脉夹层(主动脉瘤)的发病过程中起重要作用。本文将就主动脉夹层(主动脉瘤)发病研究的最新进展和miRNA在其中扮演的角色做一综述。

误诊急性冠脉综合征的急性Stanford A型主动脉夹层术前口服抗血小板药物对手术转归的影响

背景：急性Stanford A型主动脉夹层经常会被误诊为急性冠脉综合征，而术前口服抗血小板药物会影响手术适应证的选择，需要进一步分析该类患者急诊手术的时机选择和转归等。

急性A型主动脉夹层术前合并脑缺血患者的手术治疗效果分析

目的探讨急性A型主动脉夹层(AAAD)术前合并脑缺血的临床特征、脑缺血分型和手术干预的效果和预后及体外循环的管理。方法回顾分析2011年1月至2019年10月本中心急性A型夹层手术患者1040名,其中105(10.09%)名合并术前脑缺血患者。根据术前脑缺血类型分为一过性脑损伤(TND)组89名(84.8%)和永久性脑损伤(PND)组16名(15.2%)。收集全部105名AAAD术前合并脑缺血患者的术前基本资料:脑卒中病史、肢体肠道心肌缺血病史、发病到手术时间、术中手术方式、动脉插管部位、脑保护方法、手术时间、心脏停搏时间、体外循环时间、选择性顺行脑灌注时间、院内死亡例数、肾功能不全血液过滤治疗例数、再次开胸止血例数、长期机械通气例数以及ICU时间、术后麻醉清醒时间、脑部并发症以及近期(30 d内)、远期(1~60个月)的生存率统计。结果105名术前合并脑缺血的急性A型主动脉夹层患者全部接受深低温停循环体外循环手术治疗,PND组术前资料除术前脑卒中病史及肢体缺血病史外与TND组无明显差异。两组患者术中体外循环资料、脑保护方式、停循环时间均没有显著差异。术后住院时间TND组较PND组住院时间长(P=0.003);30 d死亡率TND组较PND组死亡率较低(P=0.010)。绘制近远期生存曲线,近期生存率TND组较PND组高(P=0.0016)。结论尽管急性A型主动脉夹层术前合并脑缺血患者的手术风险大、死亡率较高,但是仍有大部分患者得以术后存活,所以积极手术治疗是有意义的,术中有效的脑保护措施和体外循环管理是AAAD手术成功的保障。

探讨深低温停循环患者围术期血浆白细胞介素-6动态变化与复苏延迟的关系

目的观察深低温停循环(DHCA)与DHCA+选择性脑灌注(ASCP)患者围术期白细胞介素-6(IL-6)水平的变化规律及其与复苏延迟的相关性。方法选择24例DHCA手术患者,分别于体外循环(ECC)前、DHCA前、DHCA后、术后24 h、48 h,五个时间点用ELISA法检测IL-6的浓度。按照术后24 h内清醒分为正常复苏组(A组)、复苏延迟组(B组)、DHCA组(C组)、DHCA+ASCP组(D组)。用Pearson相关分析法进行相关分析。结果全组患者术后死亡2例,其余痊愈出院。ECC后各个时间点的IL-6浓度较ECC前有升高趋势,但差异没有显著性(P>0.05)。IL-6血浆水平随ECC的进行而逐渐升高,直至DHCA后达到峰值,至术后48 h表现为逐渐下降的趋势。IL-6血浆水平在术后24 h与ECC时间、升主动脉阻断(ACC)时间及DHCA时间呈正相关趋势,但无统计学意义(P>0.05)。B组患者各时间点的血浆IL-6水平的上升较A组更加明显(P<0.05)。C组患者术后24 h,IL-6上升较D组明显但没有显著性差异(P>0.05)。结论深低温ECC可以引起全身炎症反应综合征的发生;DHCA+ASCP对降低DHCA过程中炎症反应的作用较单纯应用DHCA要优越;血浆IL-6水平的上升加重炎症反应与术后苏醒延迟之间存在一定的相关性;ECC时间、ACC时间、DHCA时间的长短均影响血浆IL-6的释放,可能影响到术后患者复苏延迟及炎性反应的程度。术后48 h内采取有效的抗炎症治疗可能对患者更有益处。

Neri分型在急性Stanford A型主动脉夹层累及冠状动脉开口患者中的应用

目的：急性Stanford A型主动脉夹层常常累及冠状动脉开口，Neri分型的应用有助于此类患者手术方式的选择。

生物瓣膜的临床应用现状

心脏瓣膜病目前仍是心脏外科的主要病种，在我国，瓣膜置换手术占据相当大的比例。传统的瓣膜手术主要分为瓣膜置换术与瓣膜成形术，在瓣膜置换术中，人工瓣膜主要有机械瓣膜和生物瓣膜两种。机械瓣膜从20世纪50年代开始用于临床，目前仍是主要的置换瓣膜种类。但受限于终身服用抗凝药，机械瓣膜置换后势必带来血栓栓塞及出血相关并发症。生物瓣膜问世于20世纪60年代，虽然避免了终身服用抗凝药，但是面临着结构性瓣膜衰败等问题，目前约占瓣膜置换种类的40％左右。

Stanford A型主动脉夹层患者术后谵妄预防及管理的最佳证据总结

目的检索、评价并综整国内外有关Stanford A型主动脉夹层患者术后谵妄预防及管理的最佳证据。方法参照“6S”证据等级金字塔,系统检索UpToDate、BMJ Best Practice、加拿大安大略注册护士协会网、国际指南协作网、英国国家医疗保健优化研究所、美国国立指南网、苏格兰学院间指南网、WHO、医脉通、JBI EBP、ACP Journal Club、Cochrane、PubMed、Web of Science、Embase、中国生物医学文献数据库、万方、中国知网、维普等网站关于Stanford A型主动脉夹层患者术后谵妄预防及管理的证据,包括临床决策、临床实践指南、系统评价、Meta分析和专家共识,检索时限从各数据库建库至2023年4月。课题组成员对文献进行筛选、质量评价、证据提取及整合,最后评定证据级别。结果共纳入临床决策1篇,临床实践指南7篇,Meta分析2篇,专家共识4篇。通过综整证据,形成Stanford A型主动脉夹层患者术后谵妄预防及管理的最佳证据总结,主要包括谵妄的管理原则、术前神经系统检查、术中脑保护、术后谵妄的评估与监测、识别谵妄的危险因素、谵妄危险因素的预防、谵妄的非药物治疗、谵妄的药物治疗、出院健康随访9个方面,形成了29条推荐意见。结论本研究总结了Stanford A型主动脉夹层患者术后谵妄预防及管理的最佳证据,涵盖谵妄的管理原则、术前神经系统检查、术中脑保护、术后谵妄的评估与监测、识别谵妄的危险因素、谵妄危险因素的预防、谵妄的非药物治疗、谵妄的药物治疗、出院健康随访9个方面,医疗机构应结合临床实际情景及患者意愿,审慎地将证据应用于临床,以期保障Stanford A型主动脉夹层患者围术期安全,促进康复。

分层管理模式在急诊科护士培训中的应用及体会

目的探讨我院急诊科采用分层管理模式对急诊专业护士培训的应用及体会。方法通过对急诊科护理人员进行调整,制订周密计划并组织实施,进行考核。结果经过一年的培训,进行考核测试,有2人第1次考核未达标,组长培训后,再次考核均达标。结论通过培训,强化了急诊科护士的理论知识,单项操作、整体合作综合急救技能较前明显提升,大大提高病人和医生得满意度。

急性Stanford A型主动脉夹层不同主动脉根部处理方式临床分析

目的 探讨急性Stanford A型主动脉夹层累及主动脉根部时不同处理方式的临床效果.方法 回顾性分析2008年1月至2015年12月在南京大学医学院附属鼓楼医院心胸外科接受主动脉根部处理的351例急性Stanford A型主动脉夹层患者的临床资料.男性272例,女性79例;年龄22～ 83岁,平均年龄（52±13）岁.根据主动脉根部直径、瓣叶结构及夹层受累情况选择手术方式,接受主动脉根部重建术218例,主动脉根部重建＋主动脉瓣悬吊成形术34例,Bentall手术99例.主动脉根部重建方法为根据主动脉根部夹层剥离的形态剪裁涤纶片并置于主动脉中层和外膜之间,然后在主动脉内膜面垫衬带状涤纶片,将内膜面带状涤纶片、主动脉中层、夹层中的涤纶片和外膜用5-0聚丙烯缝线连续缝合形成新的近端主动脉,再将撕脱的主动脉瓣交界重新固定于主动脉窦壁.采用x2检验、Fisher确切概率法、t检验和方差分析对不同手术方式的效果进行比较.结果 全组患者的心肺转流时间、主动脉阻断时间和低温停循环时间分别为（250±78）、（171±70）和（31± 10） min,3种术式间差异无统计学意义.全组患者术后30 d病死率为9.4％（33/351）,主要死因为多器官功能衰竭,3种术式差异无统计学意义（9.6％、8.8％、9.1％）.随访0.5～90.0个月,平均随访时间为（26.0±23.0）个月,3种术式的生存率差异无统计学意义（77.7％、77.4％、77.8％）.随访期间l例患者在首次术后1年因重度主动脉瓣关闭不全、主动脉窦部直径50 mm接受二次Bentall手术,其余患者未再接受主动脉根部相关手术.结论 急性Stanford A型主动脉夹层累及主动脉根部的处理方式主要根据主动脉根部直径、瓣叶结构及夹层受累情况来决定.对于大部分患者,主动脉根部重建安全、有效.

J-Valve经心尖导管内瓣膜置入术治疗复杂瓣膜疾病

回顾分析单中心应用J-Valve经心尖导管内瓣膜置入术治疗复杂瓣膜疾病的经验。2018年2月至2019年12月,共40例瓣膜病患者在南京鼓楼医院接受了J-Valve经心尖导管内瓣膜置入手术治疗。其中,主动脉瓣置换为31例(16例主动脉瓣狭窄为主病变,15例单纯主动脉瓣反流病变),主动脉瓣瓣中瓣3例,二尖瓣瓣中瓣5例,三尖瓣瓣中瓣1例。全组患者平均年龄(76.4±7.0)岁,65%为男性。术前平均STS评分和EuroSCOREⅡ评分分别为(6.8±4.6)%和(8.2±6.7)%。总结分析所有患者围手术期治疗结果和随访情况。术中中转开放1例,术中即刻瓣中瓣2例。术后发生卒中1例,心功能不全2例,心尖部假性室壁瘤1例。出院时,合并轻中度瓣周漏1例。随访期内,死亡1例。与术前峰值的流速和跨瓣压差相比,术后及随访期均显著降低。J-Valve经心尖导管内瓣膜置入系统对高危、高龄、二次换瓣患者可以降低手术风险,获得良好的治疗结果。

双马甲包裹法根部重建技术用于急性A型主动脉夹层的近端修复

目的回顾性分析双马甲包裹根部加固重建方法近端修复急性A型主动脉夹层的近期疗效。方法2018年1月到2019年10月,455例急性Stanford A型主动脉夹层患者接受了手术治疗。其中,双马甲包裹根部加固重建(DJW)343例(其中11例同时行瓣叶悬吊),Bentall手术81例,Wheat手术15例,未处理根部12例,David手术4例。对比分析接受两种不同手术方式的患者资料,比较两组患者围手术期指标和术后近期生存情况。结果全部患者无手术死亡,DJW组和Bentall组术后30天死亡比例分别为10.5%和7.4%(P=0.403);体外循环(218.8±68.4)min对(240.2±59.8)min,P=0.011;主动脉阻断(150.6±47.9)min对(181.3±45.6)min,P=0.000。手术时间和深低温停循环时间两组差异无统计学意义。所有患者随访(11.7±6.4)个月,随访期间9例死亡,DJW组7例,Bentall组2例,死因均与主动脉根部无关。DJW法术后主动脉瓣反流度为0.7±0.5,较术前显著降低(P=0.000)。结论DJW法是一种安全、有效的急性A型主动脉夹层根部修复方法,早期疗效良好。

急性心肌梗死合并室间隔穿孔外科手术治疗

目的:探讨急性心肌梗死(AMI)合并室间隔缺损(VSD)患者从发病至手术的手术时间间隔与手术修复效果之间的关系。方法:回顾性分析2010年1月至2017年12月期间14例AMI合并VSD患者的临床资料,其中男11例,女3例;年龄(65.5±3.3)岁。VSD大小(15.8±5.8)mm,位于前尖部10例,位于后下部4例。根据AMI发病至手术的时间间隔分为两组:1组(9例)为发病至手术时间>1周,2组(5例)为发病至手术时间≤1周。所有患者取胸骨正中切口,常规体外循环下行冠状动脉旁路移植术,同期行VSD修补术。比较两组患者的临床表现、手术方法和结果。结果:全组死亡2例,1、2组各1例,分别死于术后低心排血量综合征和脓毒血症。全组体外循环和主动脉阻断分别为(203.9±52.3)min和(152.4±44.8)min。与1组相比,2组患者的术前左心室功能差(左心室射血分数0.304±0.023对0.408±0.103, P=0.035),术前休克比例高(100%对33.3%, P=0.031),急诊手术率高(100%对11.1%, P=0.003),术后主动脉内球囊反搏使用率高(60.0%对0, P=0.027)。平均随访53.6个月,期间未发现残余分流和死亡。 结论:外科手术是治疗AMI合并VSD的有效方式。从发病至手术时间超过1周时,患者状态更稳定,手术更安全;1周内接受手术的患者表现为血流动力学状态不稳定更多见,使用机械辅助支持可以纠正血流动力学状态,提高急诊手术围手术期成功率。

误诊急性冠状动脉综合征的急性Stanford A型主动脉夹层术前口服抗血小板药物对手术转归的影响

目的 探讨术前口服抗血小板药物对急性Stanford A型主动脉夹层手术适应证选择和急诊手术时机选择及转归影响。方法 2011年1月到2015年10月，309名急性Stanford A型主动脉夹层患者接受急诊手术治疗，其中15例术前因误诊急性冠状动脉综合征接受口服抗血小板治疗。男9例，女6例；年龄（60.6±8.7）岁。统计分析该组患者术前、手术、术后及随访资料。结果 15例患者术前口服阿司匹林5例，阿司匹林和氯吡格雷10例；术前停服7天后手术2例，3天后3例，1天5例，5例急诊手术。体外循环（259.7±64.8）min，主动脉阻断（181.0±51.7）min，停循环（34.9±8.1）min。术后24h引流量（800.7±598.8）ml。30天死亡2例。随访3－58个月，随访期间1例猝死。结论 急性Stanford A型主动脉夹层被诊断为急性冠脉综合征不少见，口服抗血小板药物会增加出血风险。手术时间选择需综合考虑主动脉夹层破裂风险和血小板功能等，急诊手术会引起出血，增加输血。

一期经心尖经导管主动脉瓣置换术和经股动脉胸主动脉腔内修复术治疗合并严重主动脉瓣关闭不全的Stanford B型主动脉夹层1例

1例严重主动脉瓣关闭不全合并Stanford B型主动脉夹层的69岁男患者,接受一期经心尖经导管主动脉瓣置换术和经股动脉胸主动脉腔内修复术。使用单分支覆膜支架,近端锚定区为Zone 2,微创Castor支架覆盖左锁骨下动脉同时单分支重建。左前胸外侧切口,经心尖经导管主动脉瓣置换术治疗主动脉瓣关闭不全,术前CT评估选择27 mm J-Valve瓣膜,释放过程中未发生瓣膜移位等问题。患者术后恢复良好,病情平稳。CT及超声心动图复查均显示良好的结果。

解剖外人工血管旁路移植治疗复杂主动脉缩窄性病变

目的应用解剖外人工血管旁路移植治疗合并心脏病变或存在主动脉多处严重缩窄的复杂血管缩窄性病变，探讨其安全性和可行性。方法复杂血管缩窄性病变常常合并心脏病变（瓣膜病、冠心病等），或胸腹主动脉多处缩窄性病变或弓部缩窄前后形成动脉瘤，多数无法行介入手术或侧开胸开放手术。2016年10月至2017年10月手术治疗6例复杂血管缩窄性病变患者，其中男3例，女3例；平均年龄（50．0±17．9）岁。缩窄位于主动脉弓峡部4例，腹主动脉1例，同时累及主动脉弓峡部和腹主动脉1例。应用一期解剖外人工血管旁路建立升主动脉至远端主动脉的血管旁路，经正中开胸同时从后下侧心包显露胸降主动脉行人工血管旁路移植手术4例，经胸腹联合切口显露腹主动脉行人工血管旁路移植手术1例，经腹腔镜引导在双侧腹股沟切口与双侧股动脉行人工血管旁路移植手术1例。同期行瓣膜手术3例，冠状动脉旁路移植手术1例。结果手术无死亡。平均体外循环时间273．8min，平均主动脉阻断时间216．0min。术后患者四肢血压压差较术前显著减小，临床症状显著改善。随访人工血管通畅，症状缓解。结论应用解剖外人工血管旁路治疗复杂血管缩窄性病变安全有效，并不会增加手术风险。

一期杂交手术治疗急性Stanford B型主动脉夹层合并右位主动脉弓及Kommeroll憩室一例

患者男,58岁,因"急性胸痛7 h"就诊。7 h前无明显诱因突发胸背部剧烈疼痛,于2018年11月12日至南京大学医学院附属鼓楼医院急诊入院。胸部CTA示:胸降主动脉夹层(急性Stanford B型主动脉夹层);右位主动脉弓,合并迷走左锁骨下动脉和Kommerell憩室(迷走左锁骨下动脉开口处膨出增大,CTA造影有憩室样表现);主动脉破口位于Kommerell憩室附近。入院诊断:急性主动脉夹层(Stanford B型),Kommerell憩室,高血压病。查体:神志清,精神可,心肺检查阴性,四肢动脉搏动可及。患者既往有高血压病史,服药后血压控制正常。入院后心脏彩超提示:瓣膜无明显反流,室壁运动正常,心功能正常,心室射血分数60%。

气管内支架和血管内支架治疗胸降主动脉瘤压迫气管一例

临床资料患者,男,53岁,因＂胸闷伴胸痛5 d＂就诊。自诉既往间断有胸闷、气促等症状数年,5 d前加剧,且伴有胸痛,外院行胸部CT平扫示胸降主动脉瘤,弓部起始段最大内径8.0 cm。既往有高血压病史,血压服药后控制正常。入院后完善主动脉CT血管造影（CTA）检查,结果示：胸腹主动脉瘤伴局部溃疡形成,近端起自左锁骨下动脉以远,远端至膈肌水平,瘤体最大直径约7.5 cm（图1）。

老年先天性矫正型大动脉转位行心瓣膜置换术一例

临床资料患者，女，72岁。体检发现心脏杂音20余年，因活动后胸闷、气促半个月余人院就诊。患者既往身体健康，无高血压病、糖尿病等。入院体检：心率90次／分，呼吸18次／分，血压113／66mmHg；神智清楚，自主体位，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，颈动脉搏动不明显；

体外循环相关凝血损伤

出血是心脏外科术后常见的并发症,约20％患者有明显术后出血,5％ ～9％需再次开胸止血[1-2].外科操作欠完善、体外循环对机体损伤,均可致凝血功能障碍,术后明显出血.再次开胸患者的病死率和不良临床转归发生比例均高于不需再次开胸者[3].体外循环过程中,机体处于非生理状态,包括凝血系统在内的生理系统均被异常激活或抑制,导致术后凝血功能障碍、出血增多.因此,了解损伤发生机制、及时采取防范措施,可有效减少心脏术后出血发生.

脑氧饱和度监测与急性A型主动脉夹层患者术后脑卒中相关性的研究

目的探讨近红外光谱(NIRS)脑氧饱和度监测与急性A型主动脉夹层患者术后脑卒中的相关性,为术中NIRS监测提供证据。方法纳入2018—2020年在南京鼓楼医院心胸外科接受急诊手术治疗及经右腋动脉选择性单侧脑灌注的急性A型主动脉夹层的患者193例。NIRS用于术中脑灌注的监测,记录基础值和深低温停循环期间的最低值。根据术后有无卒中发生分为无卒中组(n=178,92.2%)和卒中组(n=15,7.8%)。对比分析两组患者术前、术中和术后临床差异,并分析最低NIRS值和NIRS变化值[(基础-最低)/基础]与术后卒中发生的关系。结果与无卒中组相比,卒中组术前合并心房颤动(6.7%比0.6%,P=0.026)和低血压(26.7%比9.0%,P=0.031)发生比例更高。两组患者手术方式无差异,但卒中组手术中体外循环时间长于无卒中组[(256.1±84.8)h比(217.8±58.4)h,P=0.020]。卒中组术后机械通气时间[(139.3±172.8)h比(35.6±45.6)h,P<0.001],气管切开(20.0%比1.1%,P<0.001)、急性肾损伤(73.3%比30.3%,P=0.001)和连续性肾替代治疗比例(46.7%比11.8%,P<0.001),以及死亡率(20.0%比5.1%,P=0.022)均高于非卒中组。两组患者术中左侧和右侧基础NIRS、深低温停循环期间最低NIRS值差异均无统计学意义,但卒中组右侧NIRS变化值大于无卒中组(15.2%±15.7%比9.2%±7.0%,P=0.006)。结论NIRS用于急性A型主动脉夹层术中深低温停循环期间的脑氧饱和度监测对控制脑氧供需平衡具有指导价值,相较于最低NIRS值,NIRS变化值与术后卒中更具有相关性。