基于PDCA循环法构建利奈唑胺安全用药模式的创新实践

目的:采用PDCA循环管理学方法构建利奈唑胺的安全用药模式,通过优化利奈唑胺给药方案、提高稳态谷浓度(C_(min)^(ss))和24 h血浆浓度-时间曲线下面积(AUC_(24))在目标范围内的达标率,减少危重症患者利奈唑胺诱导的血小板减少症(linezolid induced thrombocytopenia,LIT)等药物不良反应(adverse drug reaction,ADRs)的发生。方法:选取2020年7月—2022年6月南京医科大学附属苏州医院重症监护病房和急诊重症监护病房的199例接受利奈唑胺治疗且监测C_(min)^(ss)的危重症患者作为研究对象,将其中2020年7月—2021年6月未采用PDCA循环管理学方法进行药学服务的患者设为对照组(n=87),将2021年7月—2022年6月采用PDCA循环管理学方法进行药学服务的患者设为干预组(n=112);分析和比较2组患者利奈唑胺的剂量方案调整情况、C_(min)^(ss)和AUC_(24)的达标情况,以及LIT等ADRs的发生情况。结果:干预组患者调整利奈唑胺给药方案的比例远高于对照组(53.57%vs 29.88%,P=0.012);与对照组相比,干预组患者利奈唑胺初始方案后C_(min)^(ss)在2~7 mg/L目标范围内的达标率明显更高(46.43%vs 12.64%,P<0.001);而且,干预组患者利奈唑胺初始方案后C_(min)^(ss)>10 mg/L的比例显著低于对照组(25.00%vs 58.62%,P<0.001);干预组患者AUC_(24)在100~300 mg·h/L内的占比明显高于对照组(51.78%vs 26.43%,P=0.012);干预组患者初始方案后AUC_(24)>350 mg·h/L的比例显著低于对照组(14.94%vs 55.35%,P<0.001);对照组患者经利奈唑胺治疗后有21例发生LIT,而干预组仅有12例,其差异有统计学意义(P=0.003);干预组患者其他ADRs的发生率也低于对照组(0.89%vs 6.90%,P=0.031)。结论:通过PDCA循环管理的实施,利奈唑胺C_(min)^(ss)和AUC_(24)的达标率明显提高,而LIT和其他ADRs的发生率则显著下降,从而增加了患者的用药安全。

妊娠合并急性重症胰腺炎患者的药学服务分析

目的:分析妊娠合并急性胰腺炎患者的药学服务,探讨临床药师在药物治疗中的作用。方法:临床药师参与妊娠合并急性胰腺炎患者的药物治疗,与临床医师一起制订用药方案,监护用药过程。结果:临床药师参与急性胰腺炎的治疗方案,关注药物对妊娠的影响,提供药学监护。结论:临床药师参与临床急性胰腺炎的治疗,通过制订用药方案和药学监护,减少了药物对妊娠的影响,保证了胎儿的健康发育。

糖尿病患者并发尿路感染的相关因素及其致病菌的分布与耐药性分析

目的:分析糖尿病患者并发尿路感染的相关因素及其病原菌的分布与耐药性,为制订预防对策及治疗措施提供参考。方法:随机抽取2015年9月—2016年1月期间在医院住院治疗的糖尿病患者200例临床资料,分析患者年龄、性别、住院时间、糖化血红蛋白(Hb A1c)、病程及尿路感染的病原菌分布等因素与糖尿病并发尿路感染的相关性。结果:糖尿病患者并发尿路感染的发生率为21.00%;其性别因素与糖尿病并发尿路感染因素具有相关性,患者的清洁中段晨尿中检出的主要病原菌为大肠埃希菌,其所占比例为66.67%。结论:患者性别与糖尿病并发尿路感染具有相关性,感染的主要病原菌对抗菌药物的耐药性较高,临床应根据药敏试验结果合理地选用抗菌药物治疗。

肾功能亢进对替考拉宁高剂量治疗方案下患者血药谷浓度的影响

目的:研究肾功能亢进(ARC)对替考拉宁高剂量给药方案下患者血药谷浓度的影响。方法:前瞻性收集2018年7月至2020年6月南京医科大学附属苏州医院/苏州市立医院重症监护室中目标性治疗使用替考拉宁高剂量方案的患者,根据矫正肌酐清除率分为ARC组和肾功能正常组。两组患者的替考拉宁给药方案均为负荷剂量600 mg,q12 h×3剂,维持剂量6~10 mg/kg,qd,并结合肌酐清除率及血药谷浓度调整给药剂量。采用高效液相色谱法测定两组患者在替考拉宁第4剂给药前30 min和第8~10剂给药前30 min的血药谷浓度,对比两组患者替考拉宁血药谷浓度、临床有效率、革兰氏阳性菌清除率及不良反应发生情况。结果:共纳入56例患者,18例纳入ARC组、38例纳入肾功能正常组。ARC组患者较肾功能正常组患者更年轻(P<0.001),血清白蛋白水平更低(P=0.025)。ARC组患者第4剂给药前和第8~10剂给药前血药谷浓度均低于肾功能正常组(P=0.034;P=0.035)。ARC组和肾功能正常组患者的第8~10剂给药前血药谷浓度均高于同组第4剂给药前血药谷浓度(P=0.003;P<0.001)。ARC组临床有效率为77.8%、革兰氏阳性菌清除率为76.2%,均较肾功能正常组低,但差异无统计学意义(P=0.195;P=0.223)。两组患者均未出现肝功能损害、血细胞减少、过敏反应等情况,但肾功能正常组有1例患者的急性肾损害与替考拉宁用药的因果关系被评定为"很可能"。结论:ARC患者更年轻、多数存在低蛋白血症,其在替考拉宁高剂量治疗方案下的血药谷浓度较肾功能正常者显著降低。建议对危重症感染的ARC患者宜加大替考拉宁负荷剂量以使其血药谷浓度快速达标。

临床药师参与肾脏替代治疗患者替考拉宁个体化药物治疗分析

为探讨替考拉宁在肾衰竭患者连续肾脏替代治疗(CRRT)下的清除情况,优化替考拉宁首剂负荷剂量和维持剂量,临床药师通过2例CRRT患者替考拉宁治疗药物监测(TDM)协助医师制定和优化替考拉宁的给药剂量。同时测定替考拉宁在CRRT上机时和下机时的血药浓度、滤出液浓度和尿液浓度,计算该药物的滤过系数和清除比率,为不同CRRT方式提供用药剂量参考。经个体化用药调整后血培养转阴,评估患者抗感染疗效好,未出现药物相关不良反应。因此对于重症感染推荐CRRT患者采用替考拉宁高负荷剂量,建议结合TDM结果、CRRT模式及治疗剂量、残余肾功能进行维持剂量调整。

临床药师参与1例妊娠合并哮喘患者药物流产方案制定的药学实践

探讨临床药师在妊娠合并哮喘患者流产方案制定中的作用,为临床合理用药提供参考。临床药师在参与1例妊娠合并哮喘患者流产方案制定的过程中,进行循证药学检索,探讨哮喘是否是米索前列醇的禁忌证,确定流产方案并实施药学监护。检索发现国外研究证据显示哮喘不是米索前列醇的禁忌证,药师建议临床实施米非司酮配伍米索前列醇阴道给药的药物流产方案,临床采纳。最终患者流产顺利,未出现哮喘发作及相关不良反应。充分体现了临床药师在临床诊疗中的作用,可以提高治疗的安全性、有效性,同时为临床需要实施流产的哮喘患者提供了参考。

临床药师参与1例术中过敏性休克患者的药学实践

围术期突发性过敏性休克虽然发生率低,但可危及生命。对围术期过敏反应进行病因分析,术后进一步确认过敏原,对于避免患者再次暴露于过敏原诱发严重过敏反应,保证医疗安全具有重要意义。临床药师通过参与1例术中过敏性休克患者病因分析及治疗对策的病例讨论,协助医师分析可能的过敏原,规划下一步治疗计划和制定术后抗感染方案,体现了临床药师在围术期突发过敏反应病因分析及后续治疗中的作用,同时为临床处理此类药物不良反应提供了参考。

肾功能不全及行连续性肾脏替代治疗患者的替考拉宁血药浓度监测及优化给药方案研究

目的:评估肾功能不全及行连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)患者给予替考拉宁高负荷剂量用药方案的谷浓度水平,以及CRRT对其清除的影响。方法:前瞻性收集南京医科大学附属苏州医院2018年6月至2021年1月重症监护室使用替考拉宁抗感染治疗的肾功能不全[肌酐清除率≤50 mL·min^(-1)·(1.73 m^(-2))]患者,分为CRRT(CVVH模式)组和非CRRT组,给予高负荷剂量8~10 mg·kg^(-1),q12h×3剂。在替考拉宁给药第3剂及第6~8剂前测定血清谷浓度,CRRT组同时测定滤出液浓度,并计算替考拉宁滤过系数。结果:共纳入46例患者,给予替考拉宁高负荷剂量后,非CRRT组和CRRT组的第3剂前血清谷浓度达标率分别为79.17%和86.36%,第6~8剂前谷浓度达标率分别为83.33%和90.91%。用药前白蛋白水平<30 g·L^(-1)的替考拉宁第3剂及第6~8剂前谷浓度显著低于白蛋白≥30 g·L^(-1)组[11.88(8.99,14.26)mg·L^(-1)vs.16.92(12.46,24.30)mg·L^(-1),P=0.024;12.42(11.84,14.55)mg·L^(-1)vs.20.2(12.42,24.18)mg·L^(-1),P=0.007]。CRRT患者超滤率为(46.66±12.72)mL·kg·h^(-1),测定替考拉宁血药谷浓度和同时间点的滤出液浓度分别为:18.08(11.99,24.18)mg·L^(-1)和(3.49±1.09)mg·L^(-1),替考拉宁滤过系数为0.180±0.049。结论:肾功能不全及行CRRT的危重症感染患者在替考拉宁高负荷剂量给药方案下可快速达到谷浓度目标范围,血清白蛋白水平明显影响替考拉宁血清谷浓度。

应用蒙特卡罗模拟优化肾功能亢进患者万古霉素给药方案的研究

目的根据万古霉素在肾功能亢进(ARC)和肾功能正常患者中的药物代谢动力学/药物效应动力学(PK/PD)原理,应用蒙特卡罗模拟优化ARC和肾功能正常患者万古霉素对常用革兰阳性菌的初始给药方案。方法使用文献公开发表的ARC及肾功能正常患者中的群体PK模型,收集2017至2019年南京医科大学附属苏州医院甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)、甲氧西林耐药表皮葡萄球菌(MRSE)、粪肠球菌、屎肠球菌的最小抑菌浓度(MIC)分布。采用蒙特卡罗模拟计算不同万古霉素日剂量的目标获得概率(PTA)和累积反应分数(CFR),以预测达到与PK/PD参数指标AUC0~24 h/MIC的万古霉素给药剂量,推荐最佳给药方案。结果蒙特卡罗模拟结果显示,MIC=0.5时ARC患者对革兰阳性菌万古霉素日剂量2.0 g/d的PTA为97.30%,而肾功能正常患者只需要1.5 g/d,PTA即可达99.16%。MIC=1时,肾功能正常患者需要万古霉素2.5 g/d,PTA可达92.91%,而ARC患者需要万古霉素3.5 g/d,PTA才可达88.71%。当MIC≥2时,万古霉素常规推荐的给药剂量(2.0~4.0 g/d)很难达到理想的PTA值。对于常见革兰阳性菌,肾功能正常患者需要万古霉素3.0 g/d,CFR可达91.36%,而ARC患者需要万古霉素4.5 g/d,CFR可达90.60%。MRSA和屎肠球菌的MIC≤1的占比分别为97.25%和94.50%。肾功能正常患者MRSA感染给予万古霉素2.5 g/d,CFR可达93.95%,屎肠球菌给予万古霉素3.0 g/d,CFR可达94.46%;而ARC患者MRSA感染给予万古霉素3.5 g/d,CFR可达91.42%,屎肠球菌给予4.0 g/d,CFR可达93.07%。MRSE的MIC=1和2占比分别为64.64%和27.44%,粪肠球菌为77.09%和20.13%。肾功能正常患者粪肠球菌感染给予万古霉素4.0 g/d,CFR可达92.55%,MRSE需要万古霉素4.5 g/d,CFR可达92.79%,而ARC患者MRSE和粪肠球菌需要万古霉素6.0 g/d,CFR才可达88.35%和92.03%。当革兰阳性菌MIC≤0.5时ARC患者给予万古霉素2.0 g/d和肾功能正常者予1.5 g/d,PTA均可≥90%。MIC=1时肾功能正常患者推荐万古霉素3.0 g/d,ARC患者推荐万古霉素4.5 g/d,PTA和CFR可达90%以上。MIC≥2的革兰阳性菌万古霉素常规给药日剂量(2.0~4.0 g/d)对于ARC和肾功能正常患者均很难达到目标的PTA及CFR。结论与肾功能正常患者相比,ARC患者万古霉素需要更大的日剂量才可达目标PTA和CFR。MIC≥2的革兰阳性菌感染,建议改用其他敏感性更好的抗革兰阳性菌药物治疗。

肾功能不全对利奈唑胺代谢物浓度及血小板减少的影响分析

目的:探讨肾功能对利奈唑胺谷浓度及代谢物PNU^(-1)42300浓度的影响,评估利奈唑胺谷浓度及PNU^(-1)42300浓度对血小板减少(linezolid induced-thrombocytopenia, LIT)的影响及预警价值。方法:收集2019年11月至2022年1月在南京医科大学附属苏州医院住院期间使用利奈唑胺的患者,分为肾功能不全组与肾功能正常组,比较2组利奈唑胺谷浓度和PNU^(-1)42300浓度的差异,分析不同利奈唑胺谷浓度下LIT的发生风险。绘制受试者工作特征(receiver operation characteristic, ROC)曲线,评估利奈唑胺谷浓度及PNU^(-1)42300浓度对LIT的预警价值。结果:共收集92例患者,肾功能不全组40例,肾功能正常组52例。肾功能不全组利奈唑胺谷浓度及PNU^(-1)42300浓度更高(P<0.01;P<0.01),两者与肾功能均存在一定的负相关(Spearman’s r=-0.371,P<0.01;Spearman’s r=-0.451,P<0.01)。共19例患者发生LIT,肾功能不全组12例(30.00%),肾功能正常组7例(13.46%),差异无统计学意义(P=0.052)。利奈唑胺谷浓度≥7 mg·L^(-1)相比于<7 mg·L^(-1)发生LIT的风险增加(Log-Rank P=0.010);肾功能不全者LIT风险增加(Log-Rank P=0.036)。LIT组利奈唑胺谷浓度和PNU^(-1)42300浓度更高(P<0.01)。利奈唑胺谷浓度和PNU^(-1)42300浓度折点分别为12.10 mg·L^(-1)、4.63 mg·L^(-1)。结论:肾功能不全者利奈唑胺谷浓度及PNU^(-1)42300浓度更高。利奈唑胺谷浓度>12.10 mg·L^(-1)、PNU^(-1)42300浓度>4.63 mg·L^(-1)时LIT发生风险增加。

临床药师参与围产期李斯特菌病治疗一例

产单核细胞李斯特菌(LM)属于李斯特菌属,可引起局灶性感染、败血症、脑膜炎、流产、死胎,甚至导致死亡,被称为李斯特菌病(listeriosis)。妊娠女性为LM易感人群。本文记录1例临床药师全程参与围产期李斯特菌病患者的抗感染治疗过程:在初始目标治疗阶段,临床药师推荐采用治疗李斯特菌病一线抗感染方案青霉素联合庆大霉素,但临床采用该方案出现疗效不佳的情况;在调整目标治疗阶段,临床药师分析围产期药物代谢动力学变化,建议测定庆大霉素血药峰浓度,并协助感染科医师调整抗感染方案;在患者仍有间断低热时,临床药师结合LM特点建议停用铁剂,医师采纳后,患者感染得到有效控制。

功夫

明天一大早,大功团团长老木同志就要出发。他将带领机关考核组一行数人,进驻"窗口"单位三营九连。为啥团座要亲自下到九连来考核?还不是因为上次考砸了。考砸了还给重考,这又是为啥呢?因为,上次团工作组来九连考核时,碰巧只有指导员一人在家。大概指导员是新手上路,没太主过事,头一回迎接上级军训考核组,懵。你想啊,大功团的"窗口"连队。

“最美军嫂”张冰:牵着蜗牛爬行

2015年7月31日,张冰被黑龙江省军区评为"最美军嫂",受到中央军委嘉奖。素手柔荑托起边关明月,她为丈夫支撑起后方一个温暖的家……张冰是一位特殊的军嫂。十几年前,她转山转水,与当时担任边防排长的中学同学王树斌结下情缘。然而,他们的儿子却患了自闭症。12年,4000多个日日夜夜,她就像一只蜗牛,牵着儿子的手一步步"爬行"。艰难的生活中,爱不曾减色,其温暖和诗意,让她一路闻着花香,获得安慰和力量,一家人终于破茧成蝶。