以患者为中心的慢性阻塞性肺疾病患者参与医疗质量改进的实施现状:一项范围综述

背景以患者为中心的医疗质量改进中,将患者从医疗服务的接受者转变为合作者,将患者在医疗全流程中的体验和需求整合到医疗服务实践中,以提高医疗服务的有效性、效率和质量。然而,已被证明有效的以患者为中心的患者参与医疗质量改进策略在我国慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)领域中如何实施尚有待探索。目的对国内外慢阻肺患者参与医疗质量改进策略的实施现状进行范围综述,旨在为构建适合我国环境的慢阻肺患者参与实施策略提供参考。方法采用澳大利亚乔安娜布里格斯研究所的范围综述指南为方法学框架,计算机检索PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网、万方数据知识服务平台和中华医学期刊全文数据库,检索时限为建库至2022-11-29。采用主题分析法梳理慢阻肺患者参与的实施现状。结果共纳入37篇文献。根据参与类别分为患者参与直接的诊疗过程、患者参与组织层面的设计与管理及患者参与临床研究三类。根据参与程度分为咨询、参与和合作领导三层。参与程度与类别交叉为9类参与行为矩阵。慢阻肺患者参与实施主要体现在5类8项行为:包括患者参与直接的诊疗过程(患者对治疗计划提出意愿和偏好);患者参与组织管理层面的咨询(调查了解患者治疗体验、组织患者讨论其关注的问题)和参与(参与医疗质量改进工具开发);以及患者参与临床研究层面的咨询(倾听患者需求)和参与(对干预措施提出意愿和偏好、参与评估工具开发、参与研究设计与实施讨论)。调查了解患者治疗体验(10/37,27.03%)及收集患者对研究干预措施的意愿和偏好(10/37,27.03%)是实施较多的两类慢阻肺患者参与行为。结论患者参与医疗质量改进的行为措施较多,但在慢阻肺领域落地实践的尚较少,且极少见患者参与对临床结局及生活质量的改善评估,如何促进我国乃至全球慢阻肺患者参与医疗质量改进的实施仍有待进一步探索。

呼吸与危重症医学科住院医师胜任力评价体系的构建

目的 构建适合中国国情的呼吸与危重症医学科住院医师胜任力评价体系。方法 本研究于2022年8月至2023年7月进行,采用文献综述结合德尔菲法,包括2轮专家函询,筛选、优化呼吸与危重症医学科住院医师胜任力评价指标。结果 两轮函询的有效问卷回收率均为100%,专家权威系数分别为0.905和0.914,专家咨询的肯德尔和谐系数分别为0.193(χ^(2)=237.561,P<0.001)和0.157(χ^(2)=212.459,P<0.001)。研究构建了胜任力评价体系,包括一级指标8项,二级指标38项。结论 本研究初步构建了呼吸与危重症医学科住院医师胜任力评价体系,更加适用于我国呼吸与危重症医学科住院医师规范化培训的实践临床环境,为规范化培训和教学提供了简单可行的胜任力评价方式。

早期强化康复在颈椎后路术后加速康复外科模式中的应用:一项混合方法研究

目的采用混合方法探讨颈椎后路手术加速康复外科(ERAS)模式中纳入术后早期强化康复治疗的效果。方法定量研究选择2018年1月至2019年1月行颈椎后路椎管扩大成形术的患者,根据术后康复方案分为强化康复组41例和骨科治疗组33例。两组均按照ERAS模式进行围手术期管理,强化康复组术后在康复专业团队指导下进行7 d住院强化康复治疗,骨科治疗组术后由骨科医师及护士进行常规宣教指导后于家中自行锻炼。术前和术后(90±14)d,采用疼痛视觉模拟评分(VAS)、改良日本骨科协会评分(mJOA)、颈椎功能障碍指数(NDI)和SF-36进行评定。定性研究另选取2019年5月至2019年11月行颈椎后路椎管扩大成形术的两组患者各12例,术后(7±2)d进行半结构式访谈。将定量研究和定性研究中相同维度结果进行比较与整合分析。结果定量研究结果表明,对于无C5神经根麻痹患者,两组术后90 d时VAS评分、mJOA评分、NDI评分均无显著性差异(U>0.140,P>0.05),SF-36评分的生理功能评分有显著性差异(U=2.031,P<0.05)。术后90 d的VAS评分(ρ_(1)=-0.522,ρ_(2)=-0.334,P<0.05)、NDI评分(ρ1=-0.681,ρ2=-0.590,P<0.05)与SF-36躯体健康和精神健康评分呈负相关,mJOA评分(ρ_(1)=0.408,ρ_(2)=0.304,P<0.05)与SF-36躯体健康和精神健康评分呈正相关。定性研究中,强化康复组在术后7 d时疼痛、颈椎功能、神经功能和生活质量方面的改善均优于骨科治疗组。结论术后早期强化康复治疗的效果主要体现在术后早期功能改善。对于无C5神经根麻痹患者,进行术后早期强化康复治疗可提高其术后90 d时的生活质量。

混合方法研究报告标准和案例解析

混合方法研究是整合定性和定量研究的第三种研究范式,通过结合定性和定量研究的优势,更广、更深入地分析特定问题,能够增加研究结果的普适性,适用于研究复杂的问题。目前,国内医学研究对混合方法的应用尚处于初期阶段,在报告规范上尚无统一标准。混合方法研究报告标准(MMARS)属于系列期刊文章报告标准(JARS)之一。本文旨在全面介绍MMARS,并通过实例应用进行MMARS的解读,为提高报告质量提供参考。

2021年中国基层卫生和全科医学研究方法学质量评价报告:定性研究和混合方法研究部分

背景全科医学具有显著的跨学科领域特征,定性研究和混合方法研究均适用于该领域的科研工作,近年来我国基层卫生和全科医学相关学术论文发表数量稳步增长,但整体文献质量尚未经过系统评估。目的探明我国基层卫生与全科医学领域发表的定性研究和混合方法研究的方法学质量。方法于2022年8月—2023年4月,由4名研究人员采用质量评估项目(CASP)中的定性研究评价工具和混合方法研究评价工具(MMAT)分别对我国2021年全科医学与基层卫生领域发表的定性研究和混合方法研究进行分析和方法学质量评价。研究人员两两分组,独立进行信息提取和方法学质量评价。结果共纳入35篇定性研究文献及9篇混合方法研究文献。定性研究的主要问题包括:65.71%(23/35)的研究未充分考虑伦理学问题;94.29%(33/35)的研究未讨论招募参与者的问题;82.86%(29/35)的研究未充分考虑研究者和参与者之间的关系;42.86%(15/35)的研究样本量<20人,且25.71%(9/35)的研究未讨论资料饱和问题。混合方法研究的主要问题包括:8/9的研究未明确报告混合方法研究设计类型,且8/9的研究未能有效整合研究的不同组成部分以共同回答研究问题。结论我国2021年发表的基层卫生及全科医学领域的定性研究和混合方法研究的方法学质量仍存在部分限制,尤其是在定性研究的伦理性、可靠性及信息饱和程度等方面和混合方法研究的整合方面受限严重,应进一步加强科研方法学的培训,并严格遵循科研设计和报告规范,以改善科研工作和所得证据的质量。

全民减盐的科学证据与政策建议

大量科学证据显示,降低人群食盐摄入量或使用低钠富钾的代用盐可以降低血压,并进而减少心脑血管病的发生。中国人均食盐量严重超标,高血压患病率逐年升高,心脑血管疾病已成为我国居民的首要致死原因,制定行之有效的全民减盐政策在我国势在必行。本文通过全面回顾相关的科学证据及成本效果分析,借鉴国际减盐的行动与经验,基于我国饮食文化和现有的减盐行动,建议政府应倡导多部门合作的国家减盐专项行动,加强宣教力度,发挥餐饮业的作用,制定加工食品盐含量标准,鼓励低钠盐生产和营销,对特殊人群进行低钠盐价格补贴以及建立和完善监测评估及绩效考核与激励系统。

新型冠状病毒肺炎疫情期间北京市某医联体的应对措施及实施评价

背景北京市出台多项新型冠状病毒肺炎(新冠肺炎)疫情防控措施,而医联体作为推动医疗资源优化配置的重要举措,在疫情中发挥了重要作用,通过评价医联体在此期间各项措施的实施情况,为医联体应对突发公共卫生事件时可采取的措施和作用等提供参考。目的本研究以北京市某医联体作为案例,对于该医联体在新冠肺炎疫情期间采取的主要应对措施的实施情况进行评价,了解医联体在疫情期间如何发挥作用。方法采用典型抽样和目的抽样,从北京市某医联体中的核心医院和3家社区卫生服务中心选取受访者17例,包括1例核心医院管理人员、4例社区卫生服务中心管理人员、2例社区卫生服务中心护士长、4例全科医生、6例患者。采用个人深度半结构式访谈,于2020年3月对17例受访者进行面对面访谈。访谈主要内容包括新冠肺炎疫情期间医联体采取的应对措施,并基于规范化过程理论和复杂干预过程评价整合出评价框架,从措施与现有工作价值一致性、措施实施覆盖程度、措施实施效果、措施实施阻碍和/或促进因素及对医联体发展的影响这5个维度对各个措施进行评价。访谈经知情同意后录音、记录,访谈资料在NVivo软件的协助下,采用主题分析法进行分析。结果该医联体在疫情期间采取的主要措施为培训、加强社区转诊预约、核心医院患者输液下转。疫情期间共举办培训2次,加强了医联体成员单位对新冠肺炎的认知、诊疗和防护水平;但需对社区卫生服务中心更有针对性和实用性。社区转诊预约在此期间覆盖16个社区卫生服务中心,共接收转诊患者50例,筛查出246例建议到发热门诊就诊的可疑人员;更多患者在此期间倾向社区就诊,促进了分级诊疗的实施;但转诊标准需更明确。核心医院输液患者下转380例,缓解了核心医院急诊输液压力,也为患者提供了更便利、安全的输液环境,增强了医联体内部的凝聚和协作;但信息共享需加强。结论疫情期间该医联体各成员单元团结协作,体现出医联体分级诊疗的重要作用。同时发现医联体培训、转诊标准的明确及信息共享三方面仍需完善,为医联体的进一步发展提供了参考。

综合心理健康教育对劳动密集型企业产业工人抑郁早期识别的干预效果

目的:了解综合心理健康教育对劳动密集型企业产业工人抑郁早期识别的干预效果,以便在更多的劳动密集型企业推广,提高工人抑郁早期识别能力及总体心理健康水平。方法:选取深圳有代表性的某劳动密集型企业的A、B两个厂区分别作为综合心理健康教育干预产区和非干预产区,然后利用抽签法从A厂区的9个车间中抽取1个车间作为综合心理健康教育干预组(简称干预组),从B厂区的9个车间中抽取1个车间作为非干预对照组。干预组接受为期6个月,每月至少1项干预措施的综合心理健康教育,对照组按照常规管理。用自编的心理健康教育需求状况调查表、贝克抑郁量表(BDI)和定性访谈评价干预效果。干预前后共脱落653人,故采用符合方案(PP集)和意向性分析(ITT集)比较干预效果。结果:PP集中,干预组干预后的抑郁早期识别关键信息知晓率高于干预前(83.5%vs.50.5%,P<0.01),对照组干预前后差异无统计学意义(32.8%vs.42.6%,P>0.05);两组的自报抑郁情绪阳性率干预前后差异均无统计学意义(干预组21.8%vs.13.8%,P>0.05;对照组31.9%vs.16.7%,P>0.05)。ITT集中,两组的抑郁早期识别关键知识知晓率干预前后差异均无统计学意义(干预组:46.8%vs.50.6%,P>0.05;对照组:49.1%vs.47.1%,P>0.05);两组的自报抑郁情绪阳性率干预前后均无统计学意义(干预组:25.4%vs.22.4%,P>0.05;对照组:33.6%vs.29.8%,P>0.05)。定性访谈显示,综合心理健康教育可能提高工人的总体心理健康水平。结论:本研究表明,综合心理健康教育能有效提高劳动密集型企业产业工人对抑郁早期识别关键信息的知晓率及总体心理健康水平。

全科医学研究中混合方法研究的设计和实施要点及案例解析

全科医学研究既关注患者的身体健康,也重视患者的精神感受;既关注医生的职业胜任力,也重视医生的从业动力;既关注医疗服务的质量,也重视医生与患者的关系和合作。这些问题通常需要借助定性研究方法才能获得更有价值的研究结果。但是,一方面,定性研究通常被认为样本量小、主观性强,主要用于问题的探索;另一方面,全科医学领域目前仍以定量研究为主导。因此,整合了定性和定量研究的混合方法研究,结合两者优势,可以更广、更深入地分析特定问题,适用于研究复杂问题,为全科医学研究指出了一条融合临床医学和社会学两大部分的途径。然而,混合方法研究在国内全科医学领域的应用尚处于起步阶段,其设计与实施的规范性亟待提高。因此,本文计划以一项混合方法研究实例介绍开始,对混合方法研究的设计与实施中的关键要点进行详细介绍,以为拟开展混合方法研究的全科医生提供参考。

基于信息效能模型定性访谈的样本量确定

在全科医学领域应用定性研究,可以更好地体现以患者为中心的医疗模式,促进基层医疗卫生服务发展,具有重要的实践意义。目前国外在全科医学领域应用定性研究已经比较成熟,而国内尚处于早期发展阶段。因此,在开展定性研究的过程中会碰到很多实际的操作问题,其中一个常见问题就是样本量的问题。但是,对于定性研究的样本量,没有人能给出一个标准答案。总体来说,一项研究的深度和广度是相互制约的。由于定性研究注重对研究现象进行比较深入、细致的理解,通常认为定性研究中资料的丰富程度远比样本的数量重要,但是在撰写定性研究计划时,样本量仍然需要提前考虑。定性研究的样本量需要考量研究所涉及的与样本量有关的维度。本文介绍基于信息效能模型考虑定性访谈的样本量,为定性研究者初步拟定访谈对象的数量提供参考依据。

活体肝移植伦理相关问题的质性研究

活体肝移植术虽部分解决了供肝短缺问题,但需从活的供体身上切取部分肝脏,使其承担手术创伤甚至死亡的风险,故存在诸多伦理问题。本文应用质性研究,对7名与活体肝移植相关的不同领域专家及6名手术相关者进行访谈,采用Nvivo9.0软件辅助对访谈资料进行了分析。探讨活体肝移植的伦理审查、供体选择及心理评估的相关伦理问题。结果显示,尽管活体肝移植手术仍在全国多家医院进行,目前政府对活体肝移植伦理审查和监管更加严格,伦理审查缺少对供体、受体的心理综合评估。因此,建议建立健全并推广死亡器官捐赠注册系统以增加肝源,减少活体肝移植对供体带来的健康风险,并开发适用的心理综合评估工具,评估结果应列入伦理审查范围。

混合方法研究评价工具的介绍--MMAT

混合方法研究(MMR)作为第三种研究范式,是指将定量和定性研究混合或结合到一个单一的研究中。近年来,MMR在医疗领域的应用已成为一种趋势。与单独使用定性或定量研究相比,MMR可以用来说明某一特定现象的不同方面或从不同的角度阐明问题,获得各种不同类型的信息。而MMR系统综述(MMSR)也被研究者青睐,因为通过MMSR可以综合与特定主题相关的大量信息,并产生指导决策的证据。严格评价工具使MMSR研究人员能够评估所纳入原始研究的可信度和相关性。混合方法评价工具(MMAT)为MMSR严格评价阶段的一种工具,可以对定性研究、随机对照试验、非随机研究、定量描述研究和MMR 5类研究的方法学质量进行评价。针对每个纳入的研究,在回答两个筛选问题后,选择适当的研究类别进行评估,然后依照所选类别的标准进行评分。本文全面介绍新版MMAT,以进一步规范和完善MMR和MMSR在我国的应用。

腰椎内固定融合术患者手术前/后生活质量的调查与分析

目的:调查与分析腰椎内固定融合术患者手术前/后的生活质量,评价术后腰椎僵硬对患者生活质量改变的影响以及不同因素之间的相关性。方法:选取在我院行腰椎内固定融合术前(48例)、术后半年(42例)、术后1年(38例)、术后2年(41例)、术后3年及以上(40例)的209例患者进行调查。男89例,女120例;年龄27~82岁(62.2±10.1岁)。所有参与调查的患者均完成Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)、疼痛数字评定量表(numeric rating scale,NRS)、日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association,JOA)腰痛评分和一项自制调查问卷的填写。自制调查问卷的主要内容包括疼痛/不适、神经功能障碍、心理健康受损、工作能力受限、各项日常活动能力受限对患者生活质量的影响,以及术后患者的满意度和恢复程度。统计影响患者生活质量的主要因素,并分析ODI、NRS、JOA评分改善情况与患者满意度和恢复程度之间的相关性。结果:术前患者ODI、腰痛NRS、臀部或下肢痛NRS评分显著高于术后各时间点的患者,JOA评分显著低于术后各时间点的患者(P<0.001)。96.27%(155/161)的术后患者认为生活质量较术前改善。患者自我报告的恢复优良率为67.70%,对手术治疗的满意率为73.91%,二者之间呈高度相关(r=0.701,P<0.001)。术前及术后不同时间点,对患者生活质量影响较大的因素主要有疼痛/不适、神经功能障碍和日常活动能力受限。在受限制的各项日常活动中,对术前患者生活质量影响较大的主要有:行走受限、外出/户外活动受限和站立受限;对术后患者生活质量影响较大的主要有:行走受限、弯腰/下蹲受限和外出/户外活动受限。ODI、NRS、JOA评分的改善值、JOA评分改善率与患者报告的恢复程度和满意度之间呈低中度相关,相关系数介于0.310~0.627之间。结论:疼痛/不适、神经功能障碍和日常活动能力受限是影响腰椎内固定融合术患者生活质量的主要因素。在受限制的各项日常活动中,除行走和外出/户外活动受限外,站立受限对术前患者生活质量影响相对较大,弯腰/下蹲受限对术后患者生活质量影响较大。ODI、NRS和JOA评分的改善情况与患者自我报告的恢复程度和满意度之间的相关性不高。在综合评估腰椎内固定融合术对患者生活质量的影响时,除腰腿疼痛外,还应考虑腰腿酸胀、麻木,下肢无力以及腰椎僵硬等对患者生活质量的影响。

基于世界卫生组织康复胜任力架构的康复医师胜任力调查

目的 调查参与国家紧缺人才(康复医师)培训项目师资和学员的康复胜任力。方法 根据世界卫生组织康复胜任力架构(RCF)设计康复医师康复胜任力问卷,于2023年9月通过“问卷星”网络发放并回收。结果 共回收问卷911份,来自27个省级行政区,其中师资问卷426份,学员问卷485份。师资组平均年龄长于学员组,参加工作的年限和从事康复医学专业的年限均较长,学位结构和职称结构均更高。问卷整体内部一致性信度Cronbach α=0.988,各领域内部一致性信度Cronbach α> 0.9。问卷结果展示的RCF各维度结构与其理论先验模型一致。两组医师在康复胜任力各个领域的胜任力与行为以及活动与任务的自评分均高于中间水平,师资组各领域平均自评分高于学员组[(3.42±0.68) vs.(2.73±0.80),P <0.001]。学员自评胜任力总分受性别和从事康复医学专业年限影响(P <0.001):女性学员总自评分比男性低9.65分(95%CI 4.386~14.914);学员每多从事康复医学专业1年,总自评分多1.78分(95%CI 1.140~2.419)。结论 RCF的结构和内容可以用于评价康复医师的胜任力。康复医师胜任力问卷具有较好的结构效度、内容效度和一致性信度。基于RCF的结构和内容,可以开发专业化的康复医师继续教育培训课程。

医学研究生学位论文常见临床研究方法学问题分析

背景学位论文的质量日益受到重视,全面保证论文质量迫在眉睫。医学研究生学位论文常涉及临床研究的内容,其中临床研究方法学的问题需引起重视。目的剖析某大学盲审前初审的医学研究生学位论文初稿临床研究方法学论述中存在的常见问题,为规范研究生论文的撰写和自查、提升医学学位论文质量提供参考。方法北京大学第三医院临床流行病学研究中心于2019-2020年对某校2019届临床医学生内部初审阶段毕业论文的方法学部分进行评审,共包括47篇临床观察性研究。参考STROBE声明清单条目,提取学位论文临床研究方法学关键要素,逐条编码、归类形成文字评阅意见数据库,总结其常见问题并探索解决办法。结果临床医学研究生学位论文初稿在方法部分常见问题体现在统计方法描述不完整、研究对象代表性不足或纳入排除标准不完整、缺少样本量估算方法或样本量不足等方面,其次是题目模糊不确切、摘要中对背景和选题的意义阐述不明确、结果描述研究对象特征不准确、结果展示不充分、统计图表欠规范等,最后讨论部分未概括与研究目标有关的主要结果,其他问题包括写作结构规范欠佳,伦理易忽视。结论提升临床医学学位论文质量除了加强对研究生临床科研方法学的培训,有必要制定清晰明确的《医学研究生课题结题阶段学位论文自查清单》,帮助研究生完善论文撰写和导师对学位论文进行审阅把关。

2022年医学期刊发表中国康复医学指南和共识的科学性、透明性和适用性评级

目的对2022年期刊发表中国康复医学指南和共识进行科学性、透明性和适用性评级(STAR)。方法在中国知网、万方数据、中国生物医学数据库、中华医学期刊网、PubMed和Web of Science数据库中,检索制订机构为中国单位或牵头人为中国学者的指南和共识,时间范围2022年,筛选康复医学领域指南和共识,采用STAR进行评级。结果共纳入7部指南和11部共识,STAR评级11.7~69.6分,中位数25.9分,平均28.3分。指南与共识之间STAR总分存在显著性差异(U=12.000,P=0.014)。评分比例最高的3个领域分别为推荐意见(73.6%)、证据(39.5%)和其他(33.3%),最低的3个领域分别为计划书(1.4%)、临床问题(12.5%)和利益冲突(13.9%)。评分比例最高的条目包括说明了参与人员的机构(94.4%)、主要推荐意见有明确的参考文献(94.4%)、说明了推荐意见实施过程中的注意事项(88.9%)、明确列出了推荐意见(75%);较低的条目包括说明了资助在指南制订中的作用(0),提供详细的利益冲突管理办法(0),提供不同用户版本的指南(0),以图片、视频等其他形式发布指南或推荐意见(0),撰写了计划书(2.8%),评价证据的偏倚风险或方法学质量(2.8%),说明了参与人员的职责(5.6%),说明了临床问题遴选方法(5.6%),临床问题以PICO形式解构(5.6%),通过指南文库、会议、网络等多平台发布指南(5.6%),说明指南推荐意见未受资助影响(8.3%)。结论中国康复医学领域指南和共识的整体质量有待提高,应按照要求规范开展指南制定工作。

可切除肺癌伴发肺结节良恶性的多因素分析

目的分析可切除肺癌伴发的肺结节的临床特征,探讨恶性结节的预测指标,为优化手术切除范围提供科学依据。方法纳入2013年9月~2019年12月我院手术治疗的肺癌同时存在伴发肺结节患者,收集患者的人口学特征,临床及影像学资料及病理结果,对良恶性伴发肺结节的特征进行单因素及多因素分析。结果共入组93例,以女性(77.4%)和不吸烟者(83.9%)为主。与可切除肺癌结节同时存在的伴发结节共127枚,以纯磨玻璃结节为主(85.0%)。恶性结节共61枚(48.0%)。多因素分析显示:伴发结节血管集束征(OR=12.94,95%CI:4.02~41.67,P=0.000),空泡征(OR=7.29,95%CI:1.99~26.74,P=0.003),分叶征(OR=3.82,95%CI:1.14~12.78,P=0.029),直径>8 mm(OR=3.41,95%CI:1.07~10.85,P=0.037)为伴发肺结节为恶性的独立危险因素。结论伴发结节大小、分叶征、空泡征、血管集束征有助于对肺癌伴发的肺结节良恶性的判断。

非特异性慢性腰背痛患者居家运动疗法依从性影响因素的质性研究

目的:探究非特异性慢性腰背痛患者居家运动疗法依从性的影响因素。方法:采用质性研究方法,对32例在北京大学第三医院康复医学科门诊就诊、被诊断为“非特异性慢性腰背痛”且由医生开具了居家运动处方的患者进行深入访谈。以扎根理论为指导并借助质性分析软件NVivo进行三级编码,建立理论模型。结果:开放式编码得到19个初始范畴;主轴式编码将19个初始范畴归纳为健康信念、自我效能、运动处方、自我管理和家庭支持5个主范畴;选择式编码将健康信念和自我效能归类为“内部环境”,将运动处方和家庭支持归类为“外部环境”,在此基础上建立两条理论:①患者的“自我管理”能力是依从行为的内源动机;②“内部环境”和“外部环境”对依从行为起调节作用。结论:患者的依从行为受自我管理能力的直接影响并在良好的内部环境和外部环境的调节下趋于规范;定期随访、进行健康教育及调整运动处方的结构是提高患者依从性的必要措施。

全身振动训练对膝骨关节炎患者疼痛和功能影响的meta分析

膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是最常见的关节退行性疾病,近年来其发病率呈逐年上升趋势。KOA所导致的结构和功能障碍与软骨下骨形态改变、关节软骨退变及周围软组织损伤有关,其造成的疼痛和功能受限严重影响患者的日常生活[1]。全身振动训练(whole body vibration,WBV)目前广泛应用于康复医学领域,在治疗过程中,患者通过振动平台暴露于低频率、低振幅的机械刺激下。

基于MRI前列腺腺体相关参数构建腹腔镜前列腺癌术后尿失禁的预测模型

目的:评估基于MRI前列腺腺体相关参数构建的列线图预测腹腔镜前列腺癌术后尿失禁的临床价值。方法:纳入经前列腺穿刺活检诊断为前列腺腺癌并于北京大学第三医院行腹腔镜根治性前列腺切除术(laparo-scopic radical prostatectomy,LRP)的202例患者,所有患者的术前MRI检查于前列腺穿刺活检术前1周内完成,腺体相关参数包含前列腺上下径、左右径、前后径、前列腺体积、前列腺尖部突入深度(intravesical prostatic protrusion length,IPPL)、前列腺尖部形态分型等。自术后第1个月起,每个月对患者的控尿功能恢复情况进行随访,以全天不需要使用尿垫作为控尿功能恢复标准。应用Logistic多因素回归分析影响术后早期控尿功能恢复的危险因素,绘制各模型预测术后控尿功能恢复的受试者操作特征(receiver operator characteristic,ROC)曲线,以DeLong检验比较曲线下面积的差异,以决策曲线分析评价模型的临床净获益。结果:202例患者的平均年龄为69.0(64.0,75.5)岁,穿刺前平均前列腺特异性抗原(prostate specific antigen,PSA)为12.12(7.36,20.06)μg/L,穿刺Gleason评分<7分和≥7分者分别为73例(36.2%)和129例(63.9%),临床分期为T1/T2期者100例(49.5%),T3期者102例(50.5%)。经术前MRI测量,前列腺体积为35.4(26.2,51.1)mL,前列腺上下径与左右径的比值为0.91(0.77,1.07),膜性尿道长度为15(11,16)mm,IPPL为2(0,6)mm,前列腺尖部形态分型A~D型分别为67例(33.2%)、80例(39.6%)、24例(11.9%)和31例(15.3%),训练集和验证集分别为141例和61例。所有患者手术均顺利完成,随访3个月患者的控尿率为59.4%(120/202例)。训练集多因素分析结果显示,膜性尿道长度(P<0.001)、IPPL(P=0.017)和临床分期(P=0.022)是术后早期(3个月)尿失禁发生的独立危险因素。根据多因素分析结果制作列线图和临床决策曲线,计算训练集ROC曲线下面积为0.885(0.826,0.944),计算验证集ROC曲线下面积为0.854(0.757,0.950)。在验证集里对模型进行Hosmer-Lemeshow拟合优度检验,卡方值为5.426(P=0.711)。结论:术前膜性尿道长度、IPPL、临床分期是LRP术后早期尿失禁发生的独立危险因素,基于MRI前列腺腺体相关参数构建的列线图可有效预测LRP术后早期控尿功能恢复,但此结果还需更大规模的临床研究证实。