不同入路手术治疗上颈椎结核的疗效观察

目的:探讨不同入路手术治疗上颈椎结核的疗效。方法:回顾分析2015年1月~2020年12月在我院行手术治疗的39例上颈椎结核患者的临床资料,男17例,女22例,年龄3~70岁。其中10例伴有吞咽困难,24例患者存在双上肢麻木、疼痛、无力,11例存在下肢无力、行走不稳。术前给予2~4周标准四联抗结核药物治疗。12例患者行单纯前路手术治疗;8例患者行单纯后路手术;19例患者行后前路联合手术。术后继续规律标准抗结核药物治疗12~18个月。记录所有患者手术前后及末次随访时日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association,JOA)颈椎功能评分、枕颈部疼痛视觉模拟评分(visual analogue score,VAS)、美国脊柱损伤协会(American Spinal Injury Association,ASIA)脊髓损伤分级及并发症等。结果:39例患者均顺利完成手术,术中均未发生脊髓、神经根、椎动脉等损伤,且术后病理检查诊断为结核。随访12~30个月(15.5±4.1个月)。单纯前路组术前、术后和末次随访的JOA评分分别为11.1±1.9、13.8±1.3和15.6±1.3分,VAS评分分别为6.8±0.8、3.3±1.0和2.1±1.2分;单纯后路组JOA评分分别为12.9±2.2、14.9±1.8和15.9±1.2分,VAS评分分别为7.1±0.6、3.6±0.7和2.3±1.2分;后前路联合组JOA评分分别为10.0±2.0、12.7±1.4和14.4±1.1分,VAS评分分别为6.5±1.0、3.5±1.0和2.2±1.0分。单纯前路组及后前路联合组患者术后和末次随访时的JOA评分、VAS评分与术前比较均有明显改善(P<0.01),末次随访时的JOA评分、VAS评分与术后比较亦均有显著改善(P<0.01);单纯后路组患者末次随访时的JOA评分与术前比较有明显改善(P<0.01),术后和末次随访时的VAS评分与术前比较均有显著改善(P<0.01)。后前路联合组中1例患者于术后3个月随访时发现颈后术区出现窦道、血沉等炎症指标升高,颈椎CT显示术中植骨未完全融合,经清创、换药、调整抗结核药物、延长佩戴颈托时间等治疗1个月后,伤口愈合。单纯前路组患者中术前神经功能ASIA分级C级2例、D级5例,末次随访时由1例由C级改善至D级,余患者均恢复至E级;单纯后路组患者中术前神经功能ASIA分级C级1例、D级1例,末次随访时均恢复至E级;后前路联合组患者中术前神经功能ASIA分级B级2例、C级6例、D级7例,末次随访时1例由B级仅改善至C级,1例由B级改善至D级,2例由C级改善至D级,其余患者均恢复至E级。末次随访39例均达到治愈标准。结论:手术治疗上颈椎结核时应根据患者临床症状、结核病灶特点以及神经功能情况,个体化采用单纯前路或单纯后路或后前路联合手术,可以取得满意的临床疗效。

Chiari畸形Ⅰ型与寰枢椎不稳关系的研究进展

Chiari畸形(Chiari malformation,CM)是一组累及颅颈交界区的先天性小脑扁桃体下疝畸形。其中Chiari畸形Ⅰ型(Chiari malformation typeⅠ,CMⅠ)在临床上最为常见,但其发病机制仍不清楚,其外科治疗标准也未达成共识。目前最广泛被接受的是后颅窝不相容学说,因此后颅窝减压术(posterior fossa decompression,PFD)及硬膜扩张成形术(posterior fossa decompression with duraplasty,PFDD)为外科治疗的金标准,并在金标准的基础上有所改进。但部分患者后颅窝容积与健康人无差别,且约30%的CMⅠ患者行PFD术后效果欠佳,因此该术式不能治疗全部的CMⅠ患者。近年来随着影像学发展、诊断技术进步以及对Chiari畸形认识的深入,有研究证实CMⅠ可能与寰枢椎不稳有关,并提出CMⅠ为寰枢椎不稳的继发因素,寰枢椎融合术成为外科治疗标准在学术界引起较大的争议。有研究显示寰枢椎融合术治疗CMⅠ患者术后临床症状缓解率达96.9%;也有研究显示寰枢椎融合术治疗CMⅠ患者术后70%的患者神经功能改善,但总体术后效果欠佳。CMⅠ与多种疾病相关,临床表现复杂,因此应结合患者临床表现及辅助检查结果进行个体化管理与治疗。

单侧与双侧后路开窗、病灶清除、植骨融合术治疗腰骶椎布鲁杆菌性脊柱炎

目的分析单侧与双侧开窗、病灶清除、植骨融合内固定术治疗腰骶椎布鲁杆菌性脊柱炎的临床疗效。方法回顾性分析2013年6月至2019年6月行一期后路开窗、病灶清除、植骨融合术治疗的腰骶椎布鲁杆菌性脊柱炎患者48例纳入研究。按照手术方式分为两组,单侧开窗组:行一期后路单侧开窗、病灶清除、植骨融合内固定手术27例,男21例,女6例,年龄23~71岁。双侧开窗组:采用一期后路双侧开窗、病灶清除、植骨融合内固定术21例,男16例,女5例,年龄26~58岁。观察指标包括手术时间、术中出血量、腰部疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、Oswestry功能障碍指数(the Oswestry Index,ODI)及日本骨科协会评分(Japanese Orthopaedic Association Scores,JOA)评分、C-反应蛋白、红细胞沉降率等,通过影像学检查评估内固定装置有无松动、断裂,使用Bridwell分级标准评价植骨融合情况,以及术后相关并发症情况。结果所有患者均顺利完成手术,术中病变组织送病检,结果均诊断为布鲁杆菌病。两组术前一般情况无统计学差异(P>0.05)。术后所有患者均获得随访,随访时间(23.7±6.3)个月(范围12~48个月)。两组患者术后各随访时间点C-反应蛋白、红细胞沉降率、VAS评分、ODI及JOA评分均较术前明显改善(P<0.05)。单侧开窗组手术时间、术中出血量分别为(120.5±34.1)min、(214.4±150.2)ml,双侧开窗组为(187.1±30.3)min、(455.8±250.5)ml,差异均有统计学意义(t_(手术时间)=8.123,t_(术中出血量)=2.962,P<0.05)。组间相同时间点C-反应蛋白、红细胞沉降率、VAS评分、ODI及JOA评分的差异均无统计学意义(P>0.05)。双侧开窗组中1例患者术后半个月出现切口感染,行清创引流术后痊愈。两组植骨融合时间的差异无统计学意义(t=0.542,P>0.05),末次随访时均完全融合。结论单侧与双侧开窗、病灶清除、植骨融合内固定术治疗腰骶椎布鲁杆菌性脊柱炎均可取得良好的临床效果,且前者具有手术时间短、出血少、创伤小及医疗费用少等优点。

"Y"型截骨治疗陈旧性结核性胸腰椎重度角状后凸畸形的疗效

目的探讨"Y"型截骨治疗陈旧性结核性胸腰椎重度角状后凸畸形的临床疗效及其手术适应证。方法回顾性分析2012年3月至2018年6月采用"Y"型截骨治疗陈旧性结核性胸腰椎重度角状后凸畸形患者36例,男22例,女14例;年龄(23.6±5.7)岁(范围7~57岁)。后凸畸形顶椎区位于上胸椎3例、胸椎11例、胸腰段17例、腰椎5例。术前后凸Cobb角为92.8°±23.3°(范围60°~147°)。临床疗效评估采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、美国脊柱损伤协会(American Spinal Injury Association,ASIA)神经功能分级和Kirkaldy-Willis功能评分,影像学评价指标为椎体间后凸角和脊柱骨融合情况。结果36例患者均顺利完成手术,手术时间为(210±25.9)min(范围180~270 min),术中出血量(520±110)ml(范围400~800 ml),术后随访时间为(26.38±1.75)个月(范围22~30个月)。术后后凸Cobb角矫正至16.5°±7.7°(范围5°~35°),较术前有明显改善(t=-25.438,P<0.01),矫正率为82.2%;末次随访时为16.5°±7.1°(范围6°~32°),与术后的差异无统计学意义(t=0.090,P>0.05)。术前VAS评分(7.3±1.8)分(范围3~9分),术后改善至(2.4±0.8)分(范围1~3分),VAS评分改善率为67.1%;末次随访时为(1.1±0.6)分(范围0~2分),改善率为85.0%。根据Kirkaldy-Willis功能评分标准,末次随访时优25例、良8例、中3例,优良率为91.7%。术前9例伴有神经功能障碍(ASIA分级:C级2例,D级7例),末次随访时9例患者均恢复至E级。术中2例患者神经电生理监测出现异常,1例唤醒试验阴性;另1例患者在后柱截骨后神经电生理监护提示双侧感觉、运动功能下降,检查截骨区脊髓周围无压迫,遂将手术床逐渐反折部分恢复后凸,临时双棒固定,神经电生理监护提示神经功能恢复,唤醒试验显示双下肢神经功能恢复接近术前,关闭切口,2周后再次手术行进一步截骨矫形内固定术,3个月后双下肢神经功能恢复正常。术后1例患者双下肢肌力自5级下降至3级,感觉功能正常,经神经营养药物等对症支持治疗,2周后恢复正常;1例术后1年发生迟发性神经功能障碍,经神经营养药物及康复治疗好转;1例术后3个月切口窦道形成,给予清创缝合后愈合。结论对于陈旧性结核性胸腰椎重度角状后凸畸形患者,"Y"型截骨是一种安全、有效的方法。与传统截骨方法比较,可避免前方支撑植骨,并减少脊柱短缩。

上胸弯、主胸弯矫正率对Lenke 1型青少年特发性脊柱侧凸患者术后肩平衡的影响

目的探讨上胸弯和主胸弯矫正率对Lenke1型青少年特发性脊柱侧凸(adolescent idiopathic scoliosis,AIS)患者术后肩平衡的影响。方法回顾性分析2013年1月至2020年1月接受后路矫正手术治疗且随访6个月以上的50例AIS患者资料,男12例,女38例;年龄中位数为15岁(14,16)岁(范围13~18岁)。根据锁骨角绝对值>2°、2.5°、3°为肩失衡标准,将患者分为术后肩平衡组与肩失衡组,测量术前、术后以及末次随访时主胸弯Cobb角、上胸弯Cobb角、锁骨角(clavicle angle,CA)等,并计算上胸弯柔韧性、主胸弯柔韧性、上胸弯矫正率、主胸弯矫正率等指标。对肩平衡组与肩失衡组患者的相关指标进行单因素分析,并与术后肩平衡、末次随访肩平衡进行相关性分析;对有统计学意义的单因素进行多因素二元logistic回归分析,确定对术后肩失衡、末次随访肩失衡的独立危险因素。结果50例患者随访时间中位数18个月(11,24)个月(范围6~36个月)。按三种标准判断肩平衡,术后肩失衡组患者上胸弯矫正率均明显低于肩平衡组。在CA绝对值>2°和2.5°的肩失衡标准下,术后主胸弯矫正率均存在明显差异,且肩平衡组术后主胸弯矫正率大于肩失衡组。无论是哪种肩失衡标准下均发现术后上胸弯矫正率、主胸弯矫正率、主胸弯与上胸弯矫正率比值均与术后肩平衡相关。仅在CA绝对值>3°分组中未发现术后主胸弯矫正率与术后肩平衡的相关性。且三种肩失衡标准下上胸弯矫正率与肩平衡的相关性更明显(P<0.01),通过logistic回归分析显示术后上胸弯矫正率是术后肩平衡的独立保护因素(P<0.05)。当主胸弯矫正率/上胸弯矫正率<1.5时可以获得较好的术后肩平衡。但在末次随访中三种肩失衡标准下的分组均未显示矫正率与末次随访肩平衡的相关性。二元logistic回归分析结果显示术前CA是末次随访肩失衡的危险因素。结论Lenke1型AIS患者上胸弯矫正率、主胸弯矫正率及其比值与术后肩平衡有相关性,上胸弯和主胸弯矫正量相匹配可以保证术后肩平衡,术后上胸弯矫正量可能是术后肩平衡的保护因素。但对于远期肩平衡,上胸弯与主胸弯矫正率的影响不明显,而上胸弯加重、躯干倾斜、腰弯加重等代偿因素将产生影响。

青少年特发性脊柱侧弯肩平衡相关参数评价及术后肩失衡危险因素研究进展

青少年特发性脊柱侧弯(adolescent idiopathic scoliosis,AIS)是最常见的脊柱畸形之一,术后肩失衡(postoperative shoulder imbalance,PSI)是医生和患者重点关注的问题之一,也是目前研究的热点。对于AIS患者肩部平衡的定义目前尚无统一共识,这导致各研究设置的标准不同,最终结论也可能相反。目前大多数研究以影像学肩高(radiographic shoulder height,RSH)>10 mm,喙突高度差(coracoid height difference,CHD)>9 mm,锁骨角(clavicle angle,CA)>2°或锁骨倾斜角度差(clavicle tilt angle difference,CTAD)>4.5°定义为患者肩失衡。为了更好地描述肩部情况,学者们提出了很多影像学参数,此外美学参数也被引入到肩平衡的研究中。然而两种参数都有自己的局限性,没有单一参数能够完全真实准确反映患者肩部平衡情况,美学参数虽然评价结果较为真实,但是临床上最易获得,应用最广泛的是影像学参数。然而影像学参数和美学参数间的相关性并不高,无法用影像学参数去完全替代美学参数。PSI发生的危险因素有Risser征分级,近端椎体倾斜角大小,术后上胸弯/主胸弯比值大小,术前CA的大小或T 1倾斜角大小、PTC僵硬度、MTC矫正率、上端固定椎体(upper instrumented vertebrae,UIV)选择等,但都不是独立危险因素。近年来锁骨胸腔角度差被认为是一个良好的预测因素,但除了在Lenke1型和5型AIS患者中结果较可靠外,其他类型中暂无相关报道。既往对PSI预防措施研究最多的是UIV选择,近来发现畸形的矫正程度对术后肩平衡的影响也很重要。该文针对青少年特发性脊柱侧弯患者肩平衡的目前研究现状进行综述,为青少年特发性脊柱侧弯肩平衡的进一步研究提供思路。

后路矫形联合前路支撑植骨治疗非治愈性重度结核性胸腰椎后凸畸形

目的探讨后路畸形矫正联合前路病灶清除、支撑植骨治疗非治愈性重度结核性胸腰椎后凸畸形的临床疗效.方法回顾性分析2013年1月至2017年7月采用后路畸形矫正联合一期或二期前路病灶清除、支撑植骨治疗非治愈性重度结核性胸腰椎后凸畸形患者27例,男10例,女17例;年龄2~38岁,平均(17.3±9.9)岁.后凸畸形矫正均采用后柱截骨、脊髓减压、悬臂梁压棒技术+术中纵向牵引;联合一期或二期.后凸畸形矫正评价指标包括后凸Cobb角及矫正率、脊柱矢状面偏移(sagittal vertical axis,SVA)、手术前后身高差,采用Eck融合分级标准评价植骨融合程度.临床功能评价指标包括视觉疼痛模拟评分(visual analogue scale,VAS)、美国脊柱损伤协会(American Spinal Injury Association,ASIA)脊髓损伤分级、Oswestry能障碍指数(Oswestry dysfunction index,ODI)及Kirkaldy-Willis功能评价标准.结果 27例患者均顺利完成手术治疗,手术时间210~530min,平均(343.0±71.5)min;术中出血量300~2 600 ml,平均(1 168.5±606.7)ml.术前后凸Cobb角81°~144°,平均105.2°±17.7°;术后后凸Cobb角5°~47°,平均28.2°±10.3°,平均矫正率为72.9%±9.8%;术前SVA为-96.66~78.76 mm,平均(40.5±20.4)mm;术后为-33.61~44.96 mm,平均(26.6±12.6)mm.手术前后身高差26.8~172.7 mm,平均(67.5±37.8)mm.术后随访12~36个月,平均(19.3±6.7)个月.末次随访后凸Cobb角丢失1°~8°,平均4.3°± 1.8°.所有患者术后结核中毒及营养状况均明显好转.术后3个月时VAS评分平均为(1.1±0.6)分,改善率平均为47.5%,与术前比较差异有统计学意义(t=6.31,P<0.05).术后3个月时ODI平均为6.5%±4.1%,改善率平均为68.1%,与术前比较差异有统计学意义(t=8.41,P<0.05).末次随访时除1例术前ASIA分级B级改善至D级、1例E级无变化外,其余患者均改善至E级.按Kirkaldy-Willis功能评分标准:优24例、良2例、中1例,总优良率为88.9%.末次随访时27例患者根据Eck融合分级标准植骨区均达到Ⅰ级.术后3例患者出现脑脊液漏及4例患者出现胸腔积液,均经积极对症治疗后痊愈.随访期间均未发现结核复发,内固定松动、断裂及明显矫正度丢失.结论对多节段椎体破坏的非治愈性重度结核性胸腰椎后凸畸形,通过后路截骨结合悬臂梁技术+术中纵向牵引可达到良好畸形矫正和适当恢复椎体高度的目的,联合前路病灶清除、植骨融合是安全、可靠的治疗方法.

原发性与脊柱术后化脓性脊柱炎的对比研究及预后因素分析

目的:比较原发性化脓性脊柱炎(native vertebral osteomyelitis,NVO)与脊柱术后化脓性脊柱炎(postoperative vertebral osteomyelitis,PVO)的微生物学、临床特点及治疗效果,并分析影响预后的因素。方法:回顾性分析2010年12月至2019年12月诊治化脓性脊柱炎46例患者的病历资料,按发生原因分为NVO组和PVO组。NVO组30例,男18例,女12例;年龄(50.47±20.45)岁(范围15~73岁);病变位于腰椎23例(76.7%)、胸椎5例(16.7%)、颈椎2例(6.7%)。PVO组16例,男10例,女6例;年龄(52.13±18.80)岁(范围14~73岁);病变位于腰椎11例(68.8%)、胸椎5例(31.2%)。术前28例患者存在神经功能障碍,按照美国脊柱损伤协会(American Spinal Injury Association,ASIA)神经功能分级,D级25例(NVO组16例,PVO组9例),C级3例(NVO组1例,PVO组2例)。所有患者先予卧床、营养支持和抗生素治疗,效果不佳或症状加重者采用手术治疗。观察指标包括白细胞计数、红细胞沉降率和C-反应蛋白评价感染控制情况,通过影像学检查评估内固定装置有无松动、断裂。同时记录疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、ASIA神经功能分级的变化以评价临床疗效。结果:NVO组2例患者行抗感染保守治疗,余28例患者均顺利完成手术,术中病变组织送病检,结果均诊断为化脓性脊柱炎。所有患者均获12~24个月随访,均采用静脉注射与口服抗生素治疗,PVO组抗生素治疗总时间较NVO组延长,但差异无统计学意义(t=1.74,P=0.088)。两组患者术后各随访时间点白细胞计数、C-反应蛋白、红细胞沉降率、VAS评分均较术前明显改善(P<0.05)。两组间术后相同时间点白细胞计数、C-反应蛋白、红细胞沉降率、VAS评分的差异均无统计学意义(P>0.05)。术后患者神经功能较术前明显改善,NVO组16例患者ASIA分级由D级恢复至E级、1例自C级恢复至D级;PVO组9例由D级恢复至E级,2例自C级恢复至D级。至末次随访NVO组3例复发,复发率为10%;PVO组7例复发,复发率为43.8%,差异有统计学意义(χ^(2)=5.14,P=0.023)。存在脊柱内植物的39例患者中5例(12.8%)患者(NVO组1例,PVO组4例)在内固定术后反复出现感染,故再次手术取出内固定物以控制感染,术后经制动、全身抗感染等保守治疗后痊愈。单因素分析结果显示多个椎体受累(OR=11.00,P=0.006)、脓肿形成(OR=9.00,P=0.047)与化脓性脊柱炎复发明显相关;微生物感染(OR=1.867,P=0.416)、脊柱假体(OR=7.20,P=0.074)、异体骨(OR=1.78,P=0.478)有相关趋势,但无相关性。多因素分析结果显示多椎体受累(OR=10.49,95%CI:1.133,97.05,P=0.038)是影响化脓性脊柱炎复发的危险因素。结论:对PVO的治疗比NVO更具挑战性,特别是在脊柱内植物感染的情况下,虽然PVO的抗生素治疗时间比NVO延长,但PVO复发率较高。更长的抗生素治疗及必要时手术清创或去除内植物是成功治疗PVO的重要方法。

单纯Chiari畸形Ⅰ型与寰枢椎不稳的影像学研究

目的从影像学角度探讨单纯Chiari畸形Ⅰ型(Chiari malformation typeⅠ,CMⅠ)与寰枢椎不稳的关系。方法回顾性分析2014年1月至2020年12月于新疆医科大学第一附属医院确诊为单纯CMⅠ46例患者(单纯CMⅠ组)完整的影像学资料,选取年龄、性别匹配的正常人群46例作为正常组,同时选取年龄、性别匹配的寰枢椎脱位患者30例作为脱位组。根据Weishaup影像分级评估各组寰枢侧块关节退变程度;测量单纯CMⅠ组、正常组寰枢侧块关节成角角度和颈椎侧位X线参数,包括C_(0)~C_(1) Cobb角、C_(0)~C_(2) Cobb角、C_(1)~C_(2) Cobb角、C_(1)~C_(7) Cobb角、C_(2)~C_(7) Cobb角、C_(7)倾斜角、C_(2)倾斜角、脊颅角(spino cranial angle,SCA)及C_(2)~C_(7)矢状面平衡(C_(2)~C_(7) sagittal vertebral axis,C_(2)~C_(7) SVA)。所有影像学参数由两名研究者分别独立测量取平均值纳入统计分析,采用组内相关系数(intraclass correlation coefficient,ICC)检验观察者内和观察者间的信度。结果观察者内和观察者间的ICC为0.84~0.97,表明测量结果可靠性极好。三组纳入对象年龄及性别分布的差异均无统计学意义(P>0.05)。单纯CMⅠ组、正常组与脱位组寰枢侧块关节Weishaupt退变分级分布的差异有统计学意义(左侧,H=53.68,P<0.001;右侧,H=43.39,P<0.001)。正常组与脱位组(左侧,Z=6.60,P<0.001;右侧,Z=6.29,P<0.001)、单纯CMⅠ组与正常组(左侧,Z=5.31,P<0.001;右侧,Z=4.13,P<0.001)、单纯CMⅠ组与脱位组(左侧,Z=3.20,P=0.001;右侧,Z=3.15,P=0.002)寰枢侧块关节退变程度的差异均有统计学意义。单纯CMⅠ组左侧寰枢侧块关节成角角度为2.80°(1.96°,4.39°),正常组左侧为1.91°(1.45°,2.37°),差异有统计学意义(Z=3.32,P<0.001);单纯CMⅠ组右侧寰枢侧块关节成角角度为4.20°(2.97°,5.41°),正常组右侧为1.68°(1.21°,2.54°),差异有统计学意义(Z=5.74,P<0.001)。单纯CMⅠ组与正常组C_(0)~C_(1) Cobb角(t=2.41,P=0.018)、C_(1)~C_(7) Cobb角(t=2.88,P=0.005)、C_(2)~C_(7) Cobb角(t=3.29,P=0.001)、C_(2)~C_(7) SVA(t=2.87,P=0.005)的差异有统计学意义,其余参数的差异均无统计学意义。结论单纯CMⅠ患者的寰枢侧块关节退变程度较正常人群重,成角角度较大,颈椎前凸较大,提示可能存在寰枢椎不稳。