基于湿邪致病特点论治侵袭性肺曲霉病所致长期发热

侵袭性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis,IPA)是指曲霉菌属侵犯肺或支气管所引起的急慢性组织病理损害[1],其病情进展快、死亡率高,为临床所重视。IPA的临床症状多以发热、咳嗽、咯血、胸痛多见,有研究显示发热是侵袭性真菌病的首发且唯一提示性临床特征[2],IPA患者更容易表现出发热这一症状[3],且此类发热多具有长期性(发热时长超过2周)、难治性的特点,令患者和临床工作者为之困扰。

从虚劳论侵袭性肺曲霉病的中药治疗

肺曲霉病是由曲霉菌感染或吸入曲霉属病原引起的急(慢)性肺部病变,临床上一般分为3种类型,即慢性肺曲霉菌病(chronic pulmonary aspergillosis,CPA)、变态反应性支气管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergillosis,ABPA)和侵袭性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis,IPA),其中IPA的死亡率最高、危害性最大^([1])。IPA好发于免疫功能低下或免疫缺陷者^([2]),病程可长达数周至数月不等,目前临床防治以采取保护性措施及抗真菌药物应用为主。结合中药治疗改善免疫状态对加速缓解症状、缩短病程及改善预后具有积极意义。本文从“虚劳”角度论述IPA高危人群的中医辨治及其治疗原则。

肺移植术后早期合并下呼吸道感染的危险因素及病原体分布

目的分析肺移植术早期合并下呼吸道感染(LTRI)的危险因素,总结常见的病原体及耐药情况。方法回顾性分析2021年8月至2022年4月在中日友好医院因肺移植术后而入住重症监护病房(ICU)的60例患者的临床资料。根据患者肺移植术后1周内是否出现LRTI将患者分为LTRI组(40例)和对照组(20例)。通过二元logistics回归分析LTRI的高危因素。统计肺移植术后早期合并LTRI常见病原体及耐药情况。采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。根据数据类型,组间比较分别采用t检验、Mann-Whitney U检验、χ^(2)检验及Fisher检验。结果67%(40/60)的肺移植受者在肺移植后早期发生LRTI。LRTI组使用限制使用级抗菌药物的时间高于对照组(P<0.05)。低体质量指数(OR=0.838,95%CI 0.710~0.989)、术后肺部存在多种细菌(OR=5.100,95%CI 1.267~20.528)、结缔组织病(OR=15.016,95%CI 1.364~165.276)和低血浆白蛋白(OR=0.878,95%CI 0.783~0.984)是肺移植后7 d内发生LRTI的独立危险因素(P<0.05)。病原体以细菌为主,占89.34%(109/122)。鲍曼不动杆菌[16(13.11%)]、铜绿假单胞菌[17(13.93%)]和肺炎克雷伯菌[17(13.93%)]是最常见的革兰阴性菌。根据药敏结果,54.55%(12/22)的铜绿假单胞菌为耐药菌,60.87%(14/23)的肺炎克雷伯菌为耐药菌,84.21%(16/19)的鲍曼不动杆菌为耐药菌。结论改善患者的营养不良状况、加强供肺筛选有利于早期识别和预防LRTI。肺移植术后早期引起肺部感染的病原体以细菌为主,耐药率高,临床医师应特别注意合理的抗感染治疗方案。

自动调节通气频率和潮气量通气模式的临床应用研究

目的 客观评价临床应用适应性支持通气(ASV)的可能性。方法 采用自身前后对照的研究方法,选择行有创通气的病人11例,分别给予常规机械通气方式和ASV。常规通气方式的参数设置由医师根据病情决定,ASV的参数设置包括三个参数,即病人体重(WT)、分钟通气量百分比(MV％)和高压报警限。MV％常规设为100％(相当于每公斤体重100ml/min)。FiO_2和呼气末正压(PEEP)与常规方式相同。两种方式各持续运用1h后采集数据。对比观察两种通气方式下的潮气量、呼吸频率、气道压、心率和血压。结果 与常规通气方式相比,ASV方式下的潮气量和呼吸频率无显著性变化,对气道压、心率和血压无明显影响(P>0.05)。结论 ASV根据病人呼吸力学状况调节通气参数,能获得与常规通气近似的呼吸形式,是一种操作简便、有效而安全的通气模式。

培氟沙星引起癫痫样发作1例

患者,男,70岁,因“反复咳嗽、咯痰30余年,活动后气短伴间断双下肢浮肿5年”多次入院治疗,经X线胸片、心电图(ECG)、心脏超声等检查确诊为“慢性肺原性心脏病,慢性支气管炎,阻塞性肺气肿”2周前受凉后上述症状加重,于1997年8月20日以“慢性肺原性心脏病急性发作”入院。既往史、个人史及家族史无特殊。入院后予吸氧、抗炎、平喘、祛痰等处理。痰培养为绿脓杆菌。

PK：急性呼吸衰竭患者适用无创正压机械通气吗？——正方：当用则用，物尽其用

学术辩论对于辨明学术发展进程中某些有争议的问题，是非常重要的一种学术交流形式。在中华医学会重症医学分会全国重症医学学术会议上，专家们就急性呼吸衰竭患者是否适用于无创机械通气进行了辩论，本刊以CCCM论坛的形式将其发表，希望能引起大家热烈的讨论。

容积控制机械通气的新型附加功能——自动变流的临床应用研究

目的：自动变流（AutoFlow)模式是一种与容积控制通气（VCV）模式相结合的辅助通气技术，其设计目标是在继续保持VCV模式供气量稳定的优点的同时，尽量降低气道压，并且最大限度地发挥自主呼吸的作用。本研究拟观察其临床效应。方法：选择10例因呼吸衰竭而行气管插管接受机械通气的患者，通气方式为间歇正压通气（IPPV）或同步间歇强制通气＋压力支持通气（SIMW＋PSV），采用自身前后对照的研究，观察上述通气方式加用AutoFlow对气体交换、呼吸力学和血流动力学的影响。结果：在原有通气方式的基础上加用AutoFlow后对分钟通气量影响不大，能显著降低气道吸气峰压和气道平均压（P＜0.01和P<0.05)，气道阻力有减小趋势，顺应性有增加趋势，但未构成显著性差异（P＝0.137和0.062)，对气体交换和血流动力学无显著性影响。结论：AutoFlow技术与VCV合用能在保证通气量的同时，显著降低气道压，并发挥自主呼吸的优势，在一定程度上可能改善呼吸力学状况，在减少呼吸机所致肺损伤和改善人机协调性方面可能有积极的临床意义。

应用呼吸肌功能锻炼对长期机械通气患者成功撤机1例报告

有创机械通气降低患者自主呼吸做功，控制通气时间≥18—24h即可引起呼吸肌废用性萎缩和无力，并且随着机械通气时间的延长，呼吸肌萎缩进行性加重，使得患者难以脱离呼吸机。长期机械通气严重影响患者生存质量，消耗大量医疗资源．加重社会和家庭经济负担，然而目前尚无较为统一的方案对此类患者进行撤机。

体外膜肺氧合治疗患者早期活动临床实践

对10例体外膜肺氧合治疗患者开展早期活动,包括组建体外膜肺氧合患者早期活动团队,早期活动评估及活动计划的制订与实施等。结果10例患者体外膜肺氧合治疗后(4.60±1.26)h可定时被动翻身,摆放功能体位;(14.00±6.91)d患者意识清醒,可完成0~3级水平的活动,每天主动活动时间(33.89±11.67)min。活动期间未发生不良事件。体外膜肺氧合支持14~69 d后10例患者均顺利脱离体外膜肺氧合,转普通病房进一步治疗。

ICU建立体外膜肺氧合护理流程的行动研究

目的开发ICU建立体外膜肺氧合的护理流程,并探讨该护理流程的有效性。方法应用行动研究进行2个循环,分析实践中存在的问题并制订ICU建立体外膜肺氧合的护理流程,对10例患者实施第1个护理流程循环后汇总发现问题,调整方案后对9例患者实施第2个循环。结果实施护理流程后,体外膜肺氧合成员到位时间、用物准备正确率、术前准备时间、体外膜肺氧合管路预冲时间、手术时间和物品等待时间均缩短(P<0.01);医生对护理流程满意度提高(P<0.01)。结论 ICU建立体外膜肺氧合的护理流程通过行动研究实践的修改与完善,以手术进程为导向,分工细化、责任明确,能提供有效和安全的护理。

中国体外生命支持临床汇总报告

目的回顾性分析中国体外膜肺氧合（ECMO）治疗的临床结果和经验,对比体外生命支持组织（ELSO）公布的全球ECMO信息,寻找我国ECMO治疗差距,促使其在我国的进一步推广。方法 2002年1月至2010年5月我国六家医疗中心共实施339例临床ECMO治疗,年龄17天-89岁,其中新生儿4例,65岁以上的老年患者55例。汇总分析不同类型ECMO的临床结果,对比不同年龄阶段患者ECMO辅助的脱机率、出院率及并发症发生情况。结果 ECMO最短辅助时间11 h,最长辅助553 h。用于单纯呼吸支持65例,心脏支持248例,体外心肺复苏（ECPR）26例。总体脱机率63%,成功出院率26%。不同年龄阶段ECMO辅助期间的并发症发生呈现不同的态势,最多见的并发症为手术切口及插管部位出血、感染、急性肾功能不全、高血糖,氧合器故障等在ECMO期间均属高发,弥漫性血管内凝血（D IC）及多脏器衰竭（MOF）是被迫终止ECMO的主要原因。结论我国ECMO起步较晚,总体水平仍然较低,在我国ECMO用于心脏支持多于呼吸支持。合适的ECMO建立时机,完善的ECMO建立流程,积极防治并发症是ECMO成功的关键;多学科、多部门间的密切团队合作是ECMO成功的保障。

四线涡轮式慢阻肺健康监护系统研究

针对传统涡轮式肺活量计存在检测精度不高、可靠性差的问题,该文提出一种新颖的四线涡轮式检测方法,研制了一款高精度、高可靠性的慢阻肺监护系统。在硬件上,根据四线涡轮式检测方法设计了四线式呼气采集电路,提高了光路接收分辨率,并通过合理的元器件布置,减少了发光-光敏二极管相互间串扰,提高了系统的可靠性;在软件上,采用线性回归算法对其脉冲计数与分析得到用力肺活量、峰值流速等早期筛查与诊断指标。该系统利用标准Fluke气流分析仪的进行了数据标定,与传统医用涡轮式肺功能仪测试对比:用力肺活量平均相对误差由1.98%降低至1.47%;峰值流速平均相对误差由2.04%降低至1.02%。实验表明,四线涡轮式慢阻肺监护系统的呼气指标比传统慢阻肺系统检测精度更高,可靠性更好,适用于慢阻肺疾病的早期筛查与精准诊断,结合血氧饱和度、呼气末二氧化碳等指标,能实现对慢阻肺患者的医疗监护,特别对于中度和重度慢阻肺患者能起到预警和控制病情的作用。

自主呼吸试验持续时间对慢性阻塞性肺疾病急性加重患者有创通气撤离的影响

目的比较30min和120min的自主呼吸试验（SBT）持续时间对慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者有创通气撤离的影响。方法回顾性收集接受经口气管插管并行有创通气的AECOPD患者应用SBT的临床资料，根据试验持续时间不同将患者分为30min组和120min组。比较两组患者的基础情况、各项试验前评价指标、试验成功率以及两组试验成功者48h重新插管率、有创通气和机械通气时间、住重症监护室（ICU）和住院时间、呼吸机相关肺炎（VAP）发生率和院内病死率。结果收集90例患者资料，30min组42例，120min组48例。两组基础情况和试验前评价指标相仿；两组试验时压力支持水平（△PS）分别为（7．8±1．2）cmH2O和（7．7±1．0）cmH2O；两组试验成功率分别为69．0％和66．7％；两组试验成功者48h重新插管率分别为6．9％和3．1％，有创通气时间分别为（6．6±4．9）d和（9．3±7．5）d，机械通气时间分别为（11．6±5．8）d和（12．6±7．8）d，住ICU时间分别为（11.4±7．1）d和（14.9±9．2）d，住院时间分别为（25．8±14．2）d和（26．7±11．6）d，VAP发生率分别为3．4％和9．4％，院内病死率分别为10．3％和3．1％。以上各项指标比较差异均无统计学意义（P〉0．05）。结论对于SBT成功的AECOPD患者，30min和120min对有创通气撤离的影响相似，对AECOPD患者进行SBT，30min可考虑作为常规的试验持续时间。

CRRT联合ECMO对犬ARDS肺保护作用的实验研究

目的探讨持续床旁肾脏替代治疗（CRRT）对体外膜肺氧合相关炎症反应（ECMO-reliedSIRS）的清除作用和犬急性呼吸窘迫综合征（ARDS）肺的保护作用。方法选取成年杂种犬30只制成油酸所致ARDS模型，随机分为对照组（Control组）、假手术组（Sham组）、ECMO组（EC组）、ECMO＋CRRT组（EC＋CR组）。不同治疗过程中均留取9个时间点血标本检测IL-6和TNF-α。实验结束后留取肺组织匀浆标本，检测IL-6和TNF-α并测量肺组织湿干比（W／D），分重力依赖区和非重力依赖区留取肺组织进行光镜病理观察。结果治疗开始后血清炎症因子（IL-6、TNF-α）明显升高，与EC组比较EC＋CR组分别在随后2～4h和1-2h下降，与EC组比较差异有统计学意义（P〈0．05）。W／D提示运行ECMO后EC＋CR组较EC组减轻（P〈0．05），EC＋CR组病理学评分及肺组织中炎症细胞因子（IL-6、TNF-α）浓度较EC组均减轻（P〈0．05）。结论ECMO相关性炎症反应加重了肺损伤，CRRT对ECMO相关炎症反应有一定的清除作用，对犬ARDS肺损伤有一定的保护作用。

ECMO联合经皮气管切开治疗危重型甲型H1N1流感5例临床护理

目的:探讨危重型甲型H1N1流感患者接受体外膜肺氧合(ECMO)联合经皮气管切开治疗的护理方法。方法:回顾性分析5例接受ECMO联合经皮气管切开治疗的危重型甲型H1N1流感患者的临床资料。结果:本组患者手术过程顺利,术中呼吸及循环功能稳定,术后气切伤口在24～48 h内得到有效控制,未出现气切伤口及其邻近处ECMO深静脉置管的导管相关性感染,医务人员均未发生院内感染。其中有2例成功撤离ECMO并存活出院,1例自动出院,2例在ECMO治疗期间因费用问题家属放弃治疗而死亡。结论:对危重型甲型H1N1流感患者在建立ECMO后实施经皮气管切开术,能确保患者安全,加强护理可有效控制气管切开术相关出血及院内感染等并发症,对保证ECMO长时间、有效地运转具有重要意义。

以高热为表现的外源性脂质性肺炎1例

脂质性肺炎（lipoid pneumonia,LP）是一种由于类脂物质在肺内集聚引起的非常见疾病,根据脂类物质来源不同,可分为内源性脂质性肺炎（endogenous lipoid pneumonia）和外源性脂质性肺炎（exogenous lipoid pneumonia）。内源性脂质性肺炎又叫“胆固醇肺炎”或“黄金肺炎”,类脂物质由肺组织自身产生）,多见于未分化性结缔组织病、原发性硬化性胆管炎及肺泡蛋白沉积症。