经皮腔内血管成形术后内瘘再狭窄的相关危险因素探讨

目的探讨经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)后再狭窄的相关危险因素,为延长内瘘使用时间提供诊疗依据。方法回顾性纳入2020年1月1日至2021年1月1日在北京大学第三医院海淀院区肾内科因动静脉内瘘狭窄接受超声引导下PTA治疗并规律随访的血液透析患者335例,收集其基本数据包括基础病史、合并症、相关血清学指标、内瘘手术操作及术后随访资料,采用Cox比例风险模型分析影响PTA术后内瘘再狭窄的危险因素。结果共纳入335例患者,其中男187例(55.82%),女148例(44.18%)。PTA术后6个月时的初级通畅率为77.31%,12个月时的初级通畅率为50.15%。Kaplan-Meier生存分析结果显示术后12个月,内瘘类型为人工血管动静脉内瘘的患者初级通畅率在随访时间内明显低于自体动静脉内瘘的患者(Log-rankχ2=719.522,P<0.001);陈旧性病变患者的初级通畅率在随访时间内明显低于新发病变的患者(Log-rankχ2=23.106,P<0.001);PTA麻醉方式为局部麻醉的患者初级通畅率在随访时间内明显低于臂丛麻醉患者(Log-rankχ2=27.415,P<0.001)。多因素Cox风险回归分析结果显示,PTA术后6个月时,陈旧性病变(HR=0.393,95%CI:0.237~0.650,P<0.001)、PTA手术的麻醉方式为局部麻醉(HR=3.223,95%CI:1.956~5.311,P<0.001)、血小板计数(HR=1.005,95%CI:1.001~1.008,P=0.008)是影响PTA术后患者发生内瘘处再狭窄病变的独立危险因素。PTA术后12个月时,内瘘类型为人工血管动静脉内瘘(HR=0.550,95%CI:0.387~0.782,P=0.001)、陈旧性病变(HR=0.587,95%CI:0.422~0.815,P=0.002)以及PTA手术的麻醉方式为局部麻醉(HR=2.359,95%CI:1.686~3.302,P<0.001)是影响PTA术后患者发生内瘘处再狭窄病变的独立危险因素。结论影响血液透析患者PTA术后再狭窄的危险因素较多,其中病变类型、麻醉方式、内瘘类型可能是导致PTA术后再狭窄的独立危险因素,在临床中我们需要密切观察和监测此类高危患者,以便早期干预和预防性治疗。

人工血管动静脉内瘘慢性血栓形成腔内治疗的可行性探索

目的观察腔内改良药物机械溶栓治疗人工血管动静脉内瘘(arteriovenous graft,AVG)慢性血栓形成的可行性、安全性及疗效。方法回顾性分析2020年1月1日至2022年12月31日在北京市海淀医院因AVG血栓形成且血栓时间大于3 d接受腔内治疗的患者,并将入组患者根据血栓形成时间长短分为2组,3~7 d的分为A组,>7 d的分为B组,比较两组患者基线特征包括人口学特征、内瘘特征、血栓的特点,观察两组患者腔内治疗成功率、并发症发生率、通路干预后通畅率等。结果本研究共纳入81例患者,血栓时间分别为A组4(3,5)d,B组14(10,23)d。腔内治疗技术成功率98.77%(80/81)、临床成功率98.77%(80/81),无严重并发症发生。其中两组的技术成功率分别为A组98.48%(65/66)、B组100%(15/15)。两组的临床成功率分别为A组98.48%(65/66);B组100%(15/15),差异无统计学意义。共随访1年,干预后30 d、90 d、180 d、270 d、360 d时原发通畅率分别为A组89.39%(59/66)、69.70%(46/66)、50.00%(22/66)、33.33%(22/66)、21.21%(12/66);B组86.67%(13/15)、80.00%(12/15)、46.67%(7/15)、26.67%(4/15)、20.00%(3/15)。两组患者均保持较好的1年累积通畅率,分别为A组78.79%,B组80.00%,两组比较均差异无统计学意义。结论改良药物机械溶栓治疗AVG慢性血栓可行、有效、安全,可进一步延长AVG使用时间,值得临床推广。

超声引导下静脉属支结扎治疗动静脉内瘘功能不良的疗效

目的:探讨超声引导下静脉属支结扎法(UGLVB)在动静脉内瘘功能不良的血液透析患者中的疗效和安全性。方法:回顾性分析2018-01-01~2022-09-30在北京市海淀医院肾脏内科行静脉属支结扎患者的一般临床资料、手术方案、术后并发症等。将患者分为传统切开结扎术式组(切开结扎组)和UGLVB组,比较两组基线资料、手术成功率、手术时间、伤口愈合时间及并发症、内瘘通畅情况、治疗费用等情况。结果:入选共44例患者,UGLVB组19例、传统切开结扎术式组25例。静脉属支结扎最常见的原因是主干流量不足(84.09%),结扎的静脉属支最多见的是头静脉背侧属支(54.55%)。两组在年龄、性别、基础肾脏病、共患疾病、透析龄、内瘘龄、内瘘启用时间、静脉属支结扎原因和部位上差异均无统计学意义。手术均获成功,UGLVB组伤口愈合时间低于切开结扎组(2.42±0.51 d vs 12.72±1.49 d,t=-32.256,P=0.000)。并发症方面,切开结扎组有1例出现切口愈合不良,UGLVB组2例、切开结扎组1例出现伤口局部少量渗血,切开结扎组有1例出现神经损伤。两组均未出现严重出血、感染等严重不良事件。结论:UGLVB与传统切开结扎术式在静脉属支结扎术的成功率和并发症方面无明显差异,在减少手术创伤和伤口愈合方面优于传统术式,是一种安全、有效、微创的临床操作方法。

头静脉弓狭窄的研究进展

自体动静脉内瘘是维持性血液透析患者首选的永久性血管通路类型,狭窄是其主要并发症,可能导致发病率和死亡率增加。近年,我国肱动脉-头静脉内瘘逐年增多,头静脉弓狭窄是最常见的并发症。由于特殊的解剖结构及几何构型,在发病机制、临床表现、治疗等方面与其他部位狭窄有诸多不同。本文拟就近年头静脉弓狭窄研究进展作一综述。

血液透析患者中心静脉阻塞相关颅内高压的研究进展

中心静脉阻塞(central venous obstruction,CVO)是血液透析(hemodialysis,HD)患者常见的并发症之一,CVO可导致颅内静脉压升高、脑脊液回流和吸收受阻引起颅内高压(intracranial hy-pertension,IH)。了解CVO相关IH的发病机制、临床表现等有助于及时诊断并处理狭窄的中心静脉,从而使患者获得良好的神经和视觉预后。

穿刺纤维鞘开通中心静脉闭塞患者1例

中心静脉闭塞(central venous occlusion,CVO)是血液透析患者常面临的巨大挑战。有研究报道对于有颈部置管史的患者,CVO的发病率可达25%~42%,是目前血管通路较为棘手的并发症之一。肾脏疾病预后质量倡议(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative,KDOQI)指南推荐的经皮腔内球囊血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)是治疗CVO的主要手段[1-2]。

血液透析患者肱动脉假性动脉瘤的诊治体会

目的 总结血液透析患者出现肱动脉假性动脉瘤的治疗方法及经验。方法 回顾性分析2014年7月至2021年7月北京市海淀医院肾内科收治的19例因肱动脉假性动脉瘤入院的血液透析患者的临床资料。结果 共收治肱动脉假性动脉瘤患者19例,明确与透析穿刺相关者14例,1例患者保守治疗,12例患者行介入下支架置入术,4例患者行杂交手术,2例患者行超声引导下局部凝血酶注射,随访时间1~49个月,1例患者术后1个月内死亡,原因不详,其余患者肱动脉均连续通畅。结论 对于血液透析患者出现肱动脉假性动脉瘤,应当及早发现,及时处理。可根据破口大小、瘤体特点、并发症的情况选择不同手术方式,尽快解决出血,保留动脉的连续性,避免出现严重并发症。

血液透析患者左侧颈内静脉永久性中心静脉导管早期应用分析

目的:探究经左侧颈内静脉置入永久性中心静脉导管早期导管功能不良的发生情况。方法:62例终末期肾病患者,左侧颈内静脉置入永久性中心静脉导管。根据是否发生导管功能不良分为A组、B组,考察2组间相应参数的区别,观察透析早期泵控血流量与相应参数的相关性。结果:A、B组透析泵控血流量分别为(261.5±21.6)、(235.2±44.5)mL/min,差异有统计学意义(P<0.01);2组年龄、性别、身高、体质量、血红蛋白、血小板、白蛋白、活化部分凝血活酶时间及导管动静脉端所处位置构成差异无统计学意义(P>0.05)。泵控血流量与活化部分凝血活酶时间存在相关性(r=0.302,P=0.017)。结论:经左侧颈内静脉置入永久性导管的患者早期导管功能不良发生率较高,导管末端位置并不是早期导管功能的影响因素,选择合适的抗凝剂可减少导管功能不良的发生。

永久性中心静脉导管纤维鞘形成患者异位穿刺再次置管的方法探讨

带cuff的永久性中心静脉导管系目前较为常用的血液透析通路。随着置管后时间迁延,部分管路管周纤维鞘形成,会频繁出现导管功能不良,经尿激酶溶栓等处理后,往往只能暂时满足透析血流量,许多患者需要局部调整管路或原位更换导管,但以上处理方法并不能从根本上解决纤维鞘导致的导管功能不良问题。本文从6位病例分析入手,介绍异位穿刺置入新的永久性中心静脉导管的方法,从而减小了原纤维鞘对新置入导管的影响,改善了透析血流量。

血液透析动静脉内瘘狭窄的介入治疗

目的探讨经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)治疗动静脉内瘘狭窄的疗效。方法 20例上肢动静脉内瘘狭窄患者,对比PTA术前和术后的临床表现、透析血流量及血管造影改变。结果所有病例经PTA治疗后,狭窄段明显扩张,透析血流量大于220ml/min,经造影证实狭窄小于30%。结论 PTA是治疗动静脉内瘘狭窄的有效方法,其操作简单、创伤小、安全、近期效果明显。

血液透析永久性中心静脉导管早期功能不良影响因素分析

目的探讨永久性中心静脉导管早期功能不良的影响因素。方法 287例终末期肾病患者,采用颈内静脉置管,术后摄胸片。根据是否发生导管功能不良分为功能良好组和导管功能不良组。考察相应参数对导管功能不良发生的影响。结果两组透析泵控血流量分别为(260.2±21.3)mL/min、(236.1±36.0)mL/min(P<0.001);两组间身高分别为(161.9±7.7)cm、(158.9±5.4)cm(P=0.006)。左右侧颈内静脉插管导管功能不良发生率差异有显著性(P<0.001);导管末端在心房与在上腔静脉者功能不良的发生率差异无显著性(P=0.231)。Logistic回归提示血红蛋白(OR=1.028,P=0.004)、白蛋白(OR=0.918,P=0.011)、身高(OR=0.926,P=0.002)及插管左右侧颈内静脉(OR=3.696,P<0.001)为导管功能不良发生的影响因素。结论永久性中心静脉置管导管功能不良早期影响因素包括患者身高、血红蛋白与血清白蛋白水平,置管时左右颈内静脉位置的选择也是重要影响因素。

即穿型人造血管与肝素涂层人造血管在终末期肾病患者建立动静脉内瘘中的长期效果观察

目的比较即穿型人造血管与肝素涂层人造血管在维持性血液透析患者建立动静脉内瘘中的长期效果。方法选择自2016年10月1日~2017年12月31日于北京市海淀医院(北京大学第三医院海淀院区)行人造血管内瘘成形术的患者,按选用血管类型分为即穿型人造血管组(观察组)及肝素涂层组(对照组),比较2组患者内瘘首次穿刺时间、通畅率及通路相关并发症发生情况。结果入组患者120例,其中观察组45例,对照组75例,2组患者在年龄、性别、原发病、透析龄、用药情况、相关化验指标及吻合血管内径差异无统计学意义。与对照组相比观察组平均穿刺时间短(t=0.682, P<0.001);6个月、12个月原发通畅率低(x^2值分别为6.645, 8.632;P值分别为0.018,0.004);6个月、12个月原发辅助通畅率低(x^2值分别为14.665,10.371;P值分别为<0.001,0.001);观察组与对照组6个月,12个月累积通畅率分别为91.11%,88.89%和100%, 94.67%,,12个月累积通畅率差别无统计学差异(x^2=1.354 P=0.293)。2组间感染、通路相关缺血、假性动脉瘤等方面差别无统计学意义。观察组4例有人造血管分层现象。结论即穿型人造血管允许早期穿刺,但其原发通畅及原发辅助通畅较肝素涂层人造血管低,在临床应用需权衡利弊进行选择。

肿胀手综合征介入治疗及复发分析

目的探讨血液透析患者肿胀手综合征的发病特点、介入治疗方法和肿胀手复发影响因素。方法 88位肿胀手患者,按肿胀手在治疗后于观察期限内是否复发分为未复发组和复发组。采用介入下造影方式明确中心静脉病变位置,球囊扩张或植入支架治疗。考察透析患者置管史与中心静脉病变的关系,观察治疗方式和治疗后复发情况。结果 88位患者共行116例次介入检查治疗,15人因导丝无法通过或采用其他手术方式,3人未见中心静脉异常,其余70人中心静脉经过球囊扩张或支架植入后即刻开放;50位患者有同侧颈内静脉置管史,肿胀手症状出现距离内瘘手术时长26.4±32.5月,中心静脉病变的位置多位于锁骨下静脉和头臂静脉。经介入治疗后,观察期内23例患者35次肿胀手复发,再次复发距离上次治疗时间6.9±4.9月,复发组与未复发组一般资料上相比差异无统计学意义(P>0.05)。虽然治疗上选择球囊扩张还是支架植入差别亦无统计学意义,但复发组支架植入的比例相对更高。结论血液透析患者由于中心静脉置管、动静脉内瘘术后血流动力学改变等原因,导致中心静脉狭窄或闭塞,引起肿胀手综合征。球囊或支架植入治疗后,肿胀手综合征仍有较高的复发率,支架植入治疗者复发率可能更高。

不同血流量对尿毒症血液灌流患者甲状旁腺素清除效果的影响

目的观察不同血流量对尿毒症血液灌流(HP)患者甲状旁腺素(PTH)清除效果的影响。方法 33例尿毒症维持性血液透析(HD)患者随机分成血流量200 mL/min组(n=17)和250 mL/min组(n=16)分别行HD+HP联合治疗。比较两组治疗后血PTH水平变化,观察透析器的凝血情况。结果两组患者治疗后血PTH均显著降低(P<0.001),两组间差异无统计学显著性(P>0.05)。200 mL/min组有4例(23.5%)透析器发生凝血,250 mL/min组均未发生凝血。结论采用250和200 mL/min血流量进行HP治疗对PTH的清除效果相同,为临床减低肝素剂量提供一定的依据。

掌上超声实时引导自体动静脉内瘘初期穿刺效果的初步观察

目的探索掌上超声实时引导内瘘初期穿刺的可行性,并观察其与传统穿刺方法相比对于提高穿刺安全性的作用。方法选择2016年9月~2017年8月于北京市海淀医院肾内科行腕部桡动脉-头静脉自体动静脉内瘘成形手术并经临床及彩色多普勒超声判定内瘘成熟患者,连续入组60例,随机分为超声实时引导穿刺组(观察组),传统穿刺方法盲传穿组(对照组)。结果 2组患者入组时基线数据如年龄、体质量指数、性别构成比、合并症糖尿病、高血压、冠状动脉疾病、内瘘龄等差别无统计学意义(P>0.05);观察组穿刺前评估时间及穿刺时间均长于对照组[(123.2±47.7)s比(40.4±30.6)s,t=19.145,P<0.001],[(48.6±20.2)s比(32.0±30.7)s,t=2.556,P=0.011];观察组1次穿刺成功率高于对照组(100.0%比96.5%,χ~2=6.393,P=0.011),平均尝试次数少于对照组(1.0±0,比1.0±0.2,t=6.519,P<0.001),差异有统计学意义;2组患者总穿刺损伤发生率为5.2%,观察组穿刺损伤发生率及程度均低于对照组(2.8%比7.3%,χ~2=4.150,P=0.042),差异有统计学意义;观察组患者因穿刺损伤导致应用导管透析次数少于对照组(1.1%比5.6%),但2组间差别无统计学意义(χ~2=2.759,P=0.097);2组患者均未出现误穿动脉及因穿刺继发感染的情况。结论掌上超声实时引导自体动静脉内瘘穿刺可以提高内瘘穿刺成功率,并降低穿刺相关并发症,是一种切实可行的方法,值得临床推广。

血管通路护士分级授权管理对复杂动静脉内瘘安全穿刺的效果观察

目的探讨血管通路护士分级授权管理对穿刺复杂动静脉内瘘安全性的影响。方法选择2017年1月至2018年12月使用复杂动静脉内瘘作为血管通路进行维持性血液透析治疗的患者,按照穿刺护士级别分为专家级通路护士组(穿刺试验组)和精通级通路护士组(穿刺对照组),比较2组通路护士一次穿刺成功率、泵控血流量、穿刺点渗血及皮下血肿发生率、穿刺疼痛评分、患者满意度及内瘘并发症发生等情况。结果试验组患者的穿刺成功率、泵控血流量明显优于对照组(P<0.05),穿刺点渗血及皮下血肿发生率明显低于对照组(P<0.05)。试验组患者穿刺疼痛评分显著低于对照组(2.73±1.34 vs.3.67±1.49,P=0.013),满意度评分明显高于对照组(4.73±0.52 vs.3.97±0.62,P=0.001)。试验组患者并发症发生情况低于对照组,差异有统计学意义(P=0.024)。结论血管通路护士分级授权管理可以有效提高复杂动静脉内瘘穿刺效果,降低内瘘并发症的发生。

球囊破坏纤维鞘纠正血液透析导管功能不良效果观察

目的 探索一种处理纤维鞘的新方法以改善透析患者的血流量.方法 6例无法建立动静脉内瘘并有多次多部位中心静脉导管留置史的维持性血液透析患者,经血管造影（Digital Substraction Angiography （DSA）证实存在导管相关纤维鞘.对纤维鞘行经皮腔内球囊扩张血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty,PTA）,然后经颈内静脉或股静脉途径置入长期中心静脉导管.结果术后应用导管透析,1例患者第2次透析时血流量为220ml/min,其余患者血流量均在250ml/min以上,随访2～6个月,所有患者均未出现导管功能不良及感染.结论球囊破坏纤维鞘可以改善导管的通畅性及血流量.

超声技术辅助人造血管动静脉内瘘血栓的腔内治疗

目的血栓形成导致内瘘闭塞为人造血管动静脉内瘘(arteriovenous graft,AVG)常见的并发症之一,本文总结超声辅助下进行人造血管动静脉内瘘血栓的腔内治疗的有效率及治疗经验。方法回顾2014年1月~2017年6月在北京大学第三医院海淀院区肾内科因人造血管动静脉内瘘闭塞治疗患者共148例。超声辅助人造血管动静脉内瘘血栓腔内治疗患者共78例;超声辅助人造血管动静脉内瘘血栓形成切开手术治疗患者共70例。对比2组治疗手术成功率,手术时间,手术创伤,及术后3个月、6个月干预后初始通畅率(postintervention primary patency)^([1])。结果超声辅助人造血管动静脉内瘘血栓腔内治疗患者共78例,成功74例;超声辅助人造血管动静脉内瘘血栓形成切开手术治疗患者共70例,成功68例。切开取栓组和腔内治疗组手术成功率分别为97%和95%。腔内治疗组手术时间(74.95±5.78)min短于切开取栓组(109.6±7.85)min(P=0.001,t=3.55)。腔内治疗组手术创伤明显小于切开取栓组。术后3个月切开取栓组和腔内治疗组干预后初始通畅率(postintervention primary patency)分别为85%±2%和84%±1%(P=0.290,t=0.580)。术后6个月切开取栓组和腔内治疗组干预后初始通畅率分别为75%±2%和73%±1%(P=0.370,t=0.340)。2组患者均未发生严重并发症。结论超声辅助人造血管动静脉内瘘血栓腔内治疗安全、微创、有效。

介入技术在血液透析患者中心静脉导管相关问题中的应用

目的总结介入技术在血液透析患者中心静脉导管相关性问题诊断及治疗中的应用。方法回顾性分析我院肾内科82例中心静脉导管相关性介入诊断、治疗患者的临床资料,包括导管置入、导管位置调整及单纯诊断性造影,总结导管纤维鞘的诊断和介入处理方法。结果本组中伴有糖尿病者33例(40.2%),既往平均置管次数(3.2±1.7)次;介入下置管共55例次,导管位置调整24例次。置管的患者中,造影提示38例患者存在中心静脉狭窄或闭塞;导管调整的患者均为颈内静脉置管,13例为左侧颈内静脉置管,导管调整的原因多为导管末端不能达到适当的位置;经造影诊断纤维鞘13例次。结论 X线介入下中心静脉导管相关操作可实时明确中心静脉情况,确保导管置入适当位置,并可对病变的中心静脉治疗后置入导管,也是导管纤维鞘的诊断和处理的有效方法之一。

经狭窄或闭塞的中心静脉置入长期透析导管的临床研究

目的探讨血管资源已耗竭的血液透析患者永久性血管通路的建立方法。方法 6例无法建立动静脉内瘘并有多次多部位中心静脉导管留置史的维持性血液透析患者,经血管彩超及CT血管造影(CT angiography,CTA)证实存在多处中心静脉狭窄或闭塞,对其狭窄或闭塞的头臂静脉行经皮腔内球囊扩张血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA),然后经颈内静脉途径置入长期中心静脉导管。结果术后应用导管透析,1例患者第2次透析时血流量仅达180ml/min,调整导管位置后血流量达到250ml/min以上,其余患者血流量均在250ml/min以上,随访2～6个月,所有患者均未出现导管功能不良及感染。结论对于血管资源耗竭的患者,通过介入治疗开通狭窄或闭塞的中心静脉留置长期透析导管,是一个安全有效的建立永久性血管通路的方法。