体外循环心脏术后急性肝功能损害的危险因素分析

目的:通过分析体外循环心脏手术后肝功能损害的危险因素,认识心脏手术后肝功能损害的发生规律及特点。方法:对397例体外循环心脏手术后发生肝功能损害的相关因素进行单因素和多因素分析。结果:单因素分析显示:高龄、风湿性心脏病、慢性病毒性肝炎、术前右心衰、肝淤血、黄疸、腹水、术后严重感染、乳酸酸中毒、低心排血量及低氧血症等因素可能会导致术后急性肝功能损害的发生;多因素分析显示:术前就有肝功能损害、手术中体外循环时间长(超过2h)、手术出血多导致血制品输入量超过1000ml、术后低心排血量以及低氧血症是术后急性肝功能损害发生的独立危险因素。结论:体外循环心脏手术后肝功能损害是多种因素共同作用的结果,应提高对围术期肝功能损害危险因素的认识,正确指导临床治疗,从而避免术后急性肝功能衰竭的发生。

106例成人继发孔型房间隔缺损合并肺动脉高压手术患者的临床分析与治疗体会

目的总结成人继发孔型房间隔缺损继发肺动脉高压的临床特点及围术期处理原则。方法对我院自2005年3月至2006年6月期间收治的106例成人继发孔型房间隔缺损继发肺动脉高压手术患者的临床资料进行回顾性分析。结果所有患者均在体外循环下行ASD修补术及合并畸形矫治,其中93例同时行三尖瓣瓣环成形术。术后恢复顺利,全组无死亡。结论随着年龄的增长,肺动脉高压程度逐渐加重。肺动脉压力超过40mmHg,患者CPB时间、呼吸机应用时间、强心药物及扩血管药物使用时间及ICU治疗时间明显延长。术后延长呼吸机辅助时间、维持一定程度的过度通气、一氧化氮吸入及肺血管扩张药物的应用均是治疗术后肺动脉高压、预防肺动脉高压危象的重要手段。

心脏术后合并真菌感染51例临床分析

目的:分析和总结体外循环心脏手术后合并真菌感染的临床特点及耐药情况。方法:对51例体外循环心脏直视术后继发真菌感染的临床资料进行统计分析,分析术后培养分离出的78株感染真菌的药敏试验结果。结果:心脏术后长期使用广谱抗生素及皮质激素、机械通气、气管切开、APACHEⅡ高评分、全肠外营养及侵入性检查治疗等均是真菌感染高危因素。心脏术后真菌感染部位以下呼吸道为主,其次为血液、静脉导管顶端,继之为泌尿系。大多数真菌菌株对两性霉素B、5-氟胞嘧啶敏感,对大扶康及伊曲康唑部分耐药。结论:合理使用广谱抗生素和糖皮质激素,尽量减少不必要的侵入性操作,加强全身营养及脏器功能支持,改善肠道微生态平衡,密切监测真菌感染的一切临床迹象,注重预防及经验性治疗;治疗上应选择敏感、毒副作用轻的抗真菌药物。

腺苷蛋氨酸治疗体外循环心脏术后急性肝功能损害疗效观察

目的:探讨腺苷蛋氨酸治疗体外循环心脏直视手术后急性肝功能损害的临床疗效与机制。方法:将397例体外循环心脏手术后继发肝功能损害的患者随机分为治疗组与对照组,两组患者性别、年龄、治疗前临床症状和肝功能实验室指标等差异无统计学意义(P>0.05)。在常规治疗基础上,治疗组给予静滴腺苷蛋氨酸1.0g,bid,对照组给予中成药茵栀黄静滴30ml,qd。两组均以7d为1个疗程。比较两组治疗前后总胆红素(TBI)、直接胆红素(DBI)、血清总胆汁酸(TBA)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)及天门冬氨酸氨基转移酶(AST)的改善情况。结果:治疗组较对照组治疗后血清总胆汁酸(TBA)、总胆红素(TBI)、直接胆红素(DBI)明显下降,两组间下降差异有统计学有意义(P<0.05);丙氨酸氨基转移酶(ALT)及天门冬氨酸氨基转移酶(AST)两组间下降差异无统计学意义(P>0.05)。结论:腺苷蛋氨酸能够恢复肝细胞转甲基及转硫基作用,从而促进黄疸消退和肝功能恢复,是治疗体外循环心脏手术后急性肝功能损害的理想药物。

心脏术后继发嗜麦芽窄食单胞菌肺部感染临床及药敏分析

目的:分析和总结体外循环心脏手术后嗜麦芽窄食单胞菌(SMA)肺部感染的临床特点及药敏情况。方法:对36例体外循环心脏手术后继发SMA肺部感染的临床资料进行统计分析,分析所收集的术后经气管插管吸出物培养分离出的36株SMA的药敏材料。结果:36例患者均存在呼吸机应用时间超过3d、应用了广谱抗生素;伴有多器官功能不全综合症(MODS,83.3%)、混合感染(61.1%)、体外循环时间超过2h(58.3%)也是本病高危因素;该菌对常用抗生素广泛耐药,敏感率大于50%的抗生素依次为米诺环素(85.2%),替卡西林+克拉维酸(81.5%),复方磺胺甲唑(74.2%),加替沙星(68.8%),头孢哌酮+舒巴坦(64.9%),环丙沙星(63.5%),哌拉西林+三唑巴坦(63.0%),左氧氟沙星(56.9%)。结论:嗜麦芽窄食单胞菌已成为体外循环心脏手术后呼吸机相关性肺炎的重要致病原菌之一,多发生在心功能差、体外循环时间长、术后呼吸机使用时间长、合并MODS、混合感染及术后应用碳青霉烯类抗生素的病人。感染后,可选用抗菌药物的范围较窄,治疗相对困难。

亚低温血液净化技术对瓣膜病术后心源性休克患者炎症因子的影响

目的通过血液净化(CBP)技术控制不同的温度,对比观察常温和亚低温CBP对心脏瓣膜病术后心源性休克患者炎症因子水平的影响。方法将符合入选标准的95例患者分为常温CBP组(NT组,47例)和亚低温CBP组(HT组,48例),对比观察两组患者不同时间点的肿瘤坏死因子α(TNF-α)及白细胞介素(IL)-6、IL-8水平及临床结果。结果两组患者入选时各观察指标比较差异无统计学意义(P>0.05);与治疗前比较,治疗后两组患者TNF-α、IL-6、IL-8水平均明显下降(P<0.05),但HT组治疗后各个时间点下降幅度均高于NT组(P<0.05);急性生理与慢性病Ⅲ(APACHEⅢ)评分HT组在治疗后24h较NT组低,且HT组在住ICU时间、机械通气时间、CBP时间、病死率均低于NT组(P<0.05)。结论亚低温CBP通过清除炎症因子及抑制其产生,能更有效的减轻炎症反应。

营养支持在心脏外科术后体外膜肺氧合病人应用的临床观察

目的：观察营养支持对心脏手术后循环衰竭接受体外膜肺氧合（ECMO）辅助病人的耐受性和安全性. 方法：回顾性分析2009 ～ 2013年间在我院心外科ICU使用ECMO辅助的病人,所有的病人均因为心脏术后发生严重的心功能衰竭接受了VA-ECMO（venoarterial,VA静脉-动脉）辅助治疗,同时采用104.6 kJ（25 kcal）/（kg＆#183;d）肠内营养（EN）支持,共7d.营养耐受情况以达到喂养目标的达标率和观察胃潴留量为主.观察其安全性以EN引起的不良反应来评估. 结果：共有12例病人进行了ECMO辅助,EN为唯一的营养支持方式,所有病人第1周内营养耐受率超过70％.无一例出现EN引起的严重不良反应. 结论：接受ECMO辅助的危重症病人给予EN治疗安全、可行,无严重并发症,第1周内EN耐受率达70％.

心脏术后血管麻痹综合征的血流动力学及氧代谢研究

目的：探讨心脏手术后血管麻痹综合征（VS ）的临床表现和治疗过程中的血流动力学及氧代谢变化。方法对45例心脏术后发生VS患者，给予去甲肾上腺素（NE）经中心静脉导管持续微泵输注，剂量从0．2μg · kg -1· min-1起，最大用至2．0μg · kg -1· min-1，治疗目标是维持MAP≥65 mm Hg ，SVRI≥1400 dyn · s-1· cm-2· m -2。记录治疗前和治疗后（1、2、4、8、12、24 h）平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、肺毛细血管楔压（PCWP）、心指数（CI）、体循环血管阻力指数（SVRI）等血流动力学指标及氧供指数（DO2 I）、氧耗指数（VO2 I）、氧摄取率（O2 ER）、混合静脉血氧饱和度（SvO2）、血乳酸（Lac）等氧代谢指标。结果 NE治疗1 h后MAP、SVRI开始回升，O2 ER增加，4 h后Lac开始下降，NE应用时间10．5～26 h。8例患者因围术期心肌缺血、低心排或心律失常置入主动脉内球囊反搏（IABP ）辅助，5例患者因低心排、严重内环境紊乱或肾功能损害行肾替代治疗（CRRT）。本组死亡2例，病死率4．4％。结论使用Swan-Ganz导管进行血液动力学监测可早期、正确诊断 VS和评判治疗效果，去甲肾上腺素可改善心脏手术后VS患者的血流动力学和氧代谢异常。

右美托咪定在心脏术后兴奋型谵妄治疗中的应用价值

在各种急慢性疾病、药物、手术及ICU环境的影响下,重症患者谵妄的发生率达11%~80%[1-2]。心脏术后患者谵妄的发生率约为3.1%~41.7%[3]。患者一旦发生谵妄,医源性肺炎、误吸、肺梗死、压疮等并发症的发生率将会大大增加,

主动脉内球囊反搏在心脏外科围术期的临床应用

目的:探讨主动脉内球囊反搏术(IABP)在心脏外科围术期患者出现低心排血量综合征时应用的有效性及可行性。方法:回顾性分析40例使用IABP的原因及使用12h、24h、48h后平均动脉压(MAP)、心脏指数(CI)、肺动脉嵌压(PAWP)、氧输送指数(DO2I)、氧摄取率(O2ER)等血流动力学指标变化。结果:与IABP前比较,IABP 12h、24h、48h后MAP[48h:(56.40±6.51)mmHg比(73.00±3.36)mmHg]、CI[48h:(1.74±0.21)L.min-1.m-2比(2.74±0.21)L.min-1.m-2]、DO2I[48h:(267.36±15.95)ml.min-1.m-2比(429.60±33.19)ml.min-1.m-2]均明显升高,尿量[48h:(25.44±3.88)ml/h比(99.48±9.48)ml/h]明显增加,PAWP[48h:(18.00±1.66)mmHg比(12.60±0.71)mmHg]、O2ER[48h:(44.45±4.00)%比(31.41±1.25)%]均明显下降(P均<0.01)。40例中死亡7例(19.5%)。结论:主动脉内球囊反搏术可有效改善血流动力学,对于围术期低心排患者的治疗安全且有效。

降钙素原在体外循环心脏术后早期并发症中的预测价值研究

目的:评价血降钙素原(PCT)在体外循环心脏术后早期并发症中的预测价值。方法:126例体外循环心脏术后患者,于术后24 h检测血PCT、C反应蛋白(CRP)、IL-6、IL-8、TNF-α,并进行急性生理学与慢性健康状况(APACHEⅡ)评分及SOFA评分。按是否出现并发症分为并发症组与对照组,比较2组间各项指标是否存在差异,并将各项炎性指标与APACHEⅡ评分及SOFA评分行相关性分析。结果:并发症组56例,对照组70例。并发症组手术时间[(281±49)min vs(237±51)min]、体外循环时间[(138±35)min vs(116±39)min)]及主动脉阻断时间[(83±22)min vs(62±18)min]均显著长于对照组。并发症组PCT、IL-6、IL-8、TNF-α、APACHEⅡ评分均显著高于对照组(均P<0.05),而CRP无明显差异。PCT、IL-6、IL-8、TNF-α与APACHEⅡ评分、SOFA评分均呈明显正相关,其中PCT与APACHEⅡ评分及SOFA评分相关性最高(r=0.87、0.92,P<0.05)。CRP与APACHEⅡ评分及SOFA评分无相关性。结论:PCT值可作为评价体外循环心脏术后早期病情严重程度及预后的参考指标。

老年心脏瓣膜病患者的外科治疗

目的总结180例65岁以上老年心脏瓣膜病患者的手术风险及手术并发症。方法 2008年2月—2013年6月,180例65岁以上患者接受心脏瓣膜手术,行主动脉瓣置换术65例,二尖瓣置换术30例,二尖瓣成形术25例,双瓣置换术25例,主动脉瓣置换+二尖瓣成形术28例,主动脉瓣置换+升主动脉成形术4例,Bentall手术3例。同期行冠状动脉旁路移植术26例,三尖瓣成形术33例,房颤消融术34例,左心房取血栓术5例,室缺修补术1例。使用生物瓣153例(85%),机械瓣27例(15%)。结果全组患者住院死亡9例,其余171例患者治愈出院。结论随着外科手术技术的日益成熟,术前详细评估手术风险,术中加强心肌及肾功能的保护,可以明显提高手术成功率,改善患者的预后,提高患者生活质量。

胰岛素对体外循环心脏术后应激性高血糖患者的疗效

目的:观察胰岛素控制血糖对心脏术后发生应激性高血糖患者预后的疗效。方法:选择80例体外循环心脏术后发生应激性高血糖的非糖尿病患者,随机分为A组(40例)和B组(40例),给予胰岛素静脉泵入,每2h监测1次血糖,A组控制血糖:8.4～11.1mmol/L,B组控制血糖:4.4～8.3mmol/L,每日记录急性生理功能和慢性健康状况评分系统(APACHE)Ⅲ评分及相关监测指标。结果:与A组比较,B组呼吸功能不全(25.0%比7.5%),肾功能不全(12.5%比2.5%)、中枢神经功能不全(15.0%比5.0%)、院内感染率(62.5%比20.0%)、死亡率(10.0%比2.5%)明显降低(P均<0.05),较之A组,B组APACHEⅢ评分自术后第1d起均明显降低(P均<0.05);住ICU时间[(11.3±8.9)d比(6.6±3.7)d]、使用呼吸机时间[(41.2±3.2)h比(18.5±4.5)h]明显减少(P均<0.05)。结论:胰岛素控制体外循环心脏手术后危重患者血糖在4.4～8.3mmol/L水平,可保护脏器功能,减少院内感染,降低死亡率,改善预后。

心脏术后急性呼吸窘迫综合征患者肺复张的应用

心内直视手术患者术后急性肺损伤导致低氧血症是心脏外科手术后常见的临床问题。其表现为从难以察觉的轻微损伤到严重的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)乃至急性呼吸功能衰竭,肺不张导致肺内分流增加是术后低氧血症的主要原因。肺复张策略能有效复张塌陷肺泡,改善氧合,减少肺泡反复开放、闭合所导致的肺损伤。该文对心脏术后这种特殊病理生理状况下进行肺复张所面临的问题进行总结,以期对临床工作起到进一步的指导作用。

亚低温血液净化技术在心脏瓣膜病术后心源性休克治疗中的应用

目的通过血液净化（continuousb lood purification，CBP）实施亚低温治疗，观察该技术在心脏瓣膜病术后心源性休克治疗中的作用。方法将符合人选标准的95例患者随机分为常温（normothermic，NT）治疗组（NT组）47例和亚低温（mildhypothermia，HT）治疗组（HT组）48例，观察两组入选时及入选后1、2、3d心脏指数（cardiacindex，CI）、氧供（oxygen delivery，D02）与氧耗（oxygen consumption，V02）比值、APACHEⅢ评分、多器官功能障碍综合征（multipleorgan dysfunction syndorme，MODS）评分等临床指标，以及两组最终住ICU时间、机械通气时间、CBP时间、感染发生率、心律失常、出血量及病死率，将以上指标进行对比研究。结果两组入选时各项观察指标差异无统计学意义（P〉0．05）；与人选时比较，NT组治疗后1、2、3dCI、DO2／V02比值、APACHEIU评分、MODS评分差异无统计学意义（P〉0．05），HT组治疗后1dDO：／VO：比值明显好转（P〈0．05），但CI、APACHEⅢ评分、MODS评分差异无统计学意义（P〉0．05），治疗后3dCI、APACHEⅢ评分、MODS评分差异有统计学意义（P〈0．05）；HT组总的住ICU时间、机械通气时间、CBP时间、死亡率均小于NT组（P〈0．05），术后总的感染例数、室性心律失常例数、出血量两组比较差异无统计学意义（P〉0．05）。结论亚低温CBP能有效地改善心脏瓣膜病术后心源性休克患者早期的氧供需失衡，延缓病情进展，改善预后，安全有效。

亚低温血液净化治疗心脏瓣膜病术后低心排血量综合征的临床研究

目的:探讨亚低温血液净化(CBP)在心脏瓣膜病术后低心排血量综合征(LCOS)治疗中的作用以及可行性。方法:将在我院行心脏瓣膜置换术后发生LCOS的68例患者,随机分为常温治疗组(NT组)36例和亚低温治疗组(HT组)32例,分别统计比较2组入选时、治疗后1、2、3 d的APACHEⅡ评分、多器官功能不全(MODS)评分、氧输送/氧消耗(DO2/VO2)比值、氧合指数、心指数(CI)、肺毛细血管楔压(PAWP)、出血量以及病死率、住ICU时间、呼吸机辅助时间、CBP时间、感染发生率、心律失常等。结果:NT组治疗后1、2、3 d氧合指数、PAWP、Lac较治疗前明显改善(均P<0.05),其余指标无显著差异(均P>0.05)。HT组治疗后1 d DO2/VO2比值、氧合指数、PAWP、Lac较治疗前明显改善(均P<0.05);治疗后2、3 d各指标均明显改善(均P<0.05)。HT组的病死率、住ICU时间、呼吸机辅助时间、CBP时间均低于NT组(均P<0.05);2组出血量、感染例数、心律失常发生例数无显著差异(均P>0.05)。结论:亚低温血液净化能有效改善心脏瓣膜病术后LCOS的氧供需平衡,从而延缓MODS病程进展,缩短机械通气、CBP及住ICU时间,减少病死率;且不增加出血、感染和心律失常发生率。

心脏瓣膜置换术后围术期心肌梗死的诊治

目的总结心脏瓣膜置换术后围术期心肌梗死(derioperative myocardial infarction,PMI)的诊断及治疗经验。方法回顾性分析心脏瓣膜置换术后发生PMI 16例的临床症状、心电图变化、实验室检查、治疗和预后。结果本组发生PMI时间:术后24 h内13例,24～48 h内2例,48～72 h内1例。出现低心排血量综合征(低心排)10例(62.50%),恶性室性心律失常9例(56.25%),高乳酸血症9例(56.25%)。16例肌钙蛋白I均明显升高(68.87±63.38)μg/L。心电图检查示病理性Q波形成10例(62.50%),前壁导联R波丢失3例(18.75%),新出现的束支传导阻滞3例(18.75%);前降支缺血12例(75%),右冠状动脉(冠脉)缺血4例(25%)。所有患者均接受肝素和硝酸甘油药物治疗,其中7例接受主动脉内球囊反搏治疗,3例行急诊冠脉旁路移植手术。痊愈11例,死亡3例,自动出院2例。结论围术期出现低心排、室性心律失常、高乳酸血症,心电图提示新出现的病理性Q波、前壁导联R波丢失,新出现的束支传导阻滞等均预示PMI的发生,应积极予肝素抗凝和硝酸酯类药物治疗。主动脉内球囊反搏可作为首选的机械辅助治疗方式,对于上述治疗仍不能改善血流动力学的患者,应急诊行冠脉旁路移植手术。

心脏术后心室电风暴的诊治体会(附2例报告)

心室电风暴，又称室速风暴、交感风暴、儿茶酚胺风暴、电风暴（electrical storm，ES），是指24h内自发2次或2次以上的伴血流动力学不稳定的室速和／或室颤，间隔窦性心律，通常需要电转复和电除颤紧急治疗的临床症候群。其起病突然、病死率高。

主动脉球囊反搏联合血液净化治疗二尖瓣置换术后心源性休克1例

瓣膜置换术是治疗心脏瓣膜病变的有效方法之一，随着对心脏瓣膜病的认识水平不断提高及心脏手术不断进步，手术的成功率和远期疗效有了显著提高。但由于卫生和经济条件的差异，我国有相当一部分患者就诊时已出现严重的心力衰竭，

利用呼吸末正压观察脉压变异率指导液体治疗的疗效

目的:评价联合应用呼吸末正压(PEEP)及脉压变异率(PPV)在心脏外科术后液体治疗中的作用,比较与液体负荷试验治疗的差异。方法:前瞻性、随机性、对照研究我院从2010年8月～12月间因行二尖瓣置换术后发生低灌注的患者共108例,随机分为液体负荷试验组和PEEP组,各54例。液体负荷试验组按照中心静脉压变化量来补充容量;PEEP组根据增加PEEP后PPV的变化分为两组,PPV≥11%组(30例)给予补液治疗,PPV<11%组(24例)给予维护心功能治疗。比较各组患者治疗前后各监测指标变化。结果:三组入选时的各项指标均无显著性差异(P>0.05);治疗后,与液体负荷试验组比较,PEEP组(PPV≥11%和PPV<11%组)平均动脉压[(55±13)mmHg比(64±9)mmHg、(67±6)mmHg]、脉压[(44±10)mmHg比(59±9)mmHg、(58±10)mmHg],中心静脉氧饱和度[(62±14)%比(72±11)%、(70±8)%]、尿量[(1.4±0.5)ml.kg-1.h-1比(2.1±0.4)ml.kg-1.h-1、(1.8±0.6)ml.kg-1.h-1]、氧合指数[(215±25)比(307±14)、(315±20)]明显增加(P均<0.05),乳酸水平[(2.3±1.0)mmol/L比(1.5±0.8)mmol/L、(1.4±0.9)mmol/L]明显降低,住ICU时间[(4.5±2.1)d比(2.8±1.1)d、(3.1±1.6)d]明显缩短(P均<0.05);PPV<11%组液体输入量明显低于液体负荷试验组和PPV≥11%[(1354±183)ml比(2563±214)ml、(2054±259)ml,P均<0.05]。结论:利用呼吸末正压及脉压变异率指导临床液体复苏治疗较传统的液体负荷试验有效地改善了循环,减少不利影响,缩短住ICU时间。