体外膜肺氧合治疗心外科术后患者期间的出血问题及应对措施

目的总结分析体外膜肺氧合(ECMO)治疗心外科术后患者期间的出血问题及应对措施。方法回顾性分析2016年1月至2022年6月在上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科心脏术后因心肺功能不全行体外膜肺氧合治疗的35例患者的临床资料,其中男性24例,女性11例,年龄42~76岁。瓣膜手术12例,冠状动脉旁路移植术9例,瓣膜合并冠状动脉旁路移植术6例,主动脉手术3例,成人先心病5例。所有患者均行静脉-动脉ECMO。结果35例患者ECMO辅助时间(116~273)h,平均(187±45)h。20例患者成功撤离ECMO,脱机率57.1%。29例出现了与ECMO支持治疗相关的并发症(82.9%),其中,出血和肾功能不全是最常见的并发症。出血部位发生率依次为手术创面16例(45.7%),插管部位11例(31.4%),口鼻腔5例(14.3%)、消化道3例(8.6%),泌尿道2例(5.7%)。结论ECMO对于心脏外科术后循环呼吸功能衰竭患者是一种重要的支持治疗手段,平衡血栓与出血的风险是临床难点。合适的抗凝强度和凝血功能管理可以减少出血风险。对于手术创面出血需要积极的外科干预。

主动脉夹层手术中del Nido心脏停搏液与传统心脏停搏液心肌保护效果的比较

目的比较主动脉夹层手术中应用del Nido心脏停搏液和传统心脏停搏液的心肌保护效果.方法回顾性总结分析2017年7月至2019年12月上海交通大学医学院附属新华医院63例主动脉夹层手术的临床资料,根据应用的心脏停搏液不同分两组,应用del Nido心脏停搏液(DN组)33例,应用传统心脏停搏液(传统组)30例.DN组用del Nido晶体液与氧合血按4:1混合(4份晶体1份血),灌注量20 ml/kg,最大不超过1L.主动脉阻断时间超过90 min再次灌注300ml.传统组应用4:1含血冷晶体改良St.Thomas液(4份血1份晶体),灌注量15 ml/kg.每隔20~30 min灌注一次(7.5ml/kg).结果两组术前一般资料差异无统计学意义.术中体外循环时间、主动脉阻断时间传统组较长,但差异无统计学意义.停搏液灌注次数和灌注耗时传统组显著高于DN组.自动复搏率两组相近,DN组94%,传统组97%.术后早期(30天内)病死率DN组(6.1%)与传统组(6.7%)无差异.术后第1天血清肌钙蛋白ⅠDN组(4.10±0.65)ng/ml与传统组(4.25±0.61)ng/ml无差异.术后低心排发生率、术后1天和出院前LVEF两组之间差异均无统计学意义.结论主动脉夹层术中应用del Nido心脏停搏液可以达到满意的心肌保护效果.

心胸外科术后使用体外膜肺氧合治疗重度心肺功能不全23例临床分析

目的分析我院成人心胸外科术后患者应用体外膜肺氧合(ECMO)治疗的临床资料,总结ECMO治疗经验及其相关并发症的防治措施。方法回顾性分析2016年1月至2020年6月在上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科术后因心肺功能不全行ECMO治疗的23例患者的临床资料,其中男性16例、女性7例,年龄(64.5±8.9)岁。瓣膜手术7例,冠状动脉旁路移植术5例,瓣膜合并冠状动脉旁路移植术5例,主动脉手术3例,食管手术3例。19例行静脉-动脉ECMO,4例行静脉-静脉ECMO。结果ECMO辅助时间106~245 h,平均(167±39)h。13例患者顺利撤除ECMO(脱机率56.5%),康复出院9例(39.1%),10例患者不能脱机或放弃治疗而死亡,撤机后院内死亡4例。死亡原因包括感染、继发性多器官功能衰竭和脑梗塞等。ECMO治疗相关并发症发生率82.6%(19/23),出血和肾功能不全是最常见的并发症。结论ECMO对于心胸外科术后循环呼吸功能衰竭患者是一种重要的支持治疗手段,积极预防治疗并发症,对每个患者进行个体化治疗,精细化管理是提高ECMO疗效的关键。

116例微创心脏外科手术的体外循环管理

目的探讨微创心脏外科手术体外循环管理方法和经验。方法自2013年7月至2014年12月间，我院心胸外科共开展116例右胸前外侧小切口微创心脏手术，其中男性71例、女性45例，年龄13～-72（40．6±14．2）岁，体重35～85（50．5±10．8）kg。手术方式包括房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术、二尖瓣成形／置换术、主动脉瓣置换术、三尖瓣成形术、左房／右房黏液瘤摘除术。所有患者均为右胸前外侧小切口进行手术，采用股动脉插管灌注，食管超声引导下的二极股静脉进行插管引流，如有必要可加用上腔静脉插管。其他病例则采用同侧股动脉、股静脉、上腔静脉或右侧颈内静脉插管建立体外循环。除心脏不停跳的术式外，升主动脉顺行灌注4：1冷含血停搏液进行心肌保护。浅低温，中高流量灌注。全组病例都应用负压辅助静脉引流装置（VAVD）和常规超滤。体外循环结束后，股动脉插管处重建，颈内静脉压迫止血。结果全组病例均顺利完成手术，体外循环转流时间31～158（82．3±31．7）min，主动脉阻断时间16～96（48．1±19．8）min，超滤量1100～3500ml。除47例不停跳手术外，其余患者中56例心脏自动复跳，自动复跳率81．2％。术后呼吸机辅助时间3～16（4．5±1．4）h，胸腔引流量90～550（160±65）ml，术后住院时间6～21（9．1±2．7）d。88例患者（75．9％）住院期间未输血。115例痊愈出院，1例死于术后感染引起的多脏器功能衰竭，死亡率0．86％。结论各种外周插管建立的体外循环、VAVD技术的应用、适宜的灌注流量和灌注压力、良好的心肌保护、综合全面的体外循环管理为微创心脏手术提供了坚实的保障，实用性强，值得临床上推广和应用。

Y-27632预处理对心肌缺血再灌注损伤过程中心肌细胞凋亡的影响研究

目的探讨Rho激酶抑制剂Y-27623对心肌缺血再灌注损伤(MIRI)中细胞凋亡的影响,以及对丝裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase,MAPK)和凋亡相关蛋白表达水平的变化和意义.方法成年雄性SD大鼠60只,应用随机数字表法分为4组,每组15只:正常对照组(Sham组)、缺血再灌注组(ischemia-reperfusion,I/R组)、Dil组(Diltiazem,地尔硫卓组)和Y-27632组.Dil组每日给予地尔硫卓(10 mg/kg)灌胃,Y-27632组每日给予Y-27632(5 mg/kg),其余两组给予等体积清水.给药5天后Sham组只穿线,不结扎冠状动脉左前降支,I/R组、Dil组和Y-27632组均建立MIRI模型.TUNEL法检测各组心肌凋亡,计算心肌细胞凋亡指数(AI),western blotting法检测心肌组织中MAPK信号传导途径相关蛋白(p-JNK/ERK/P38)和凋亡相关蛋白(Bcl-2、Bax、Caspase-3和Caspase-9)的表达.结果相对于Sham组,I/R组AI明显增加(35.15±3.12比1.15±0.12,P<0.01),MAPK信号传导途径(p-JNK:0.792±0.071比0.344±0.055;p-ERK:0.809±0.087比0.273±0.055;p-P38:0.781±0.049比0.158±0.071)和心肌促凋亡相关蛋白(Bax:1.127±0.060比0.47±0.054;Caspase-3:0.843±0.092比0.289±0.068;Caspase-9:0.831±0.068比0.273±0.048)表达显著增加(P均<0.05),心肌抗凋亡蛋白Bcl-2表达显著减少(0.255±0.060比0.809±0.056,P<0.05);相对于I/R组,Y-27632治疗组AI明显下降(20.05±1.75比35.15±3.12,P<0.01),与Dil治疗组差异无统计学意义(20.05±1.75比22.12±2.01,P>0.05),Y-27632治疗组MAPK信号传导途径相关蛋白(p-JNK:0.443±0.027比0.792±0.344;p-ERK:0.284±0.038比0.809±0.087;p-P38:0.301±0.049比0.781±0.049)和Bax(0.807±0.072比1.127±0.060)、Caspase-3(0.329±0.040比0.843±0.092)和Caspase-9(0.454±0.048比0.831±0.068)表达均显著降低(P<0.05),Bcl-2表达显著增加(0.582±0.048比0.255±0.060,P<0.05),与Dil治疗组差异无统计学意义(p-JNK:0.443±0.027比0.552±0.044;p-ERK:0.284±0.038比0.273±0.049;p-P38:0.301±0.049比0.339±0.038;Bax:0.807±0.072比0.645±0.108;Caspase-3:0.329±0.040比0.378±0.096;Caspase-9:0.454±0.048比0.434±0.032;Bcl-2:0.582±0.048比0.614±0.06,P均>0.05).结论Y-27632通过抑制JNK/ERK/P38的磷酸化,抑制Bax、Caspase-3和Caspase-9的表达,加强Bcl-2的表达,减少心肌细胞的凋亡,从而减轻心肌缺血再灌注损伤.

儿童心脏瓣膜置换术的体外循环管理

目的总结15岁以下儿童心脏瓣膜置换术中体外循环的特点，探讨最佳的体外循环方法。方法回顾性分析2006年1月至2016年1月上海交通大学医学院附属新华医院15岁以下61例行瓣膜置换患儿临床资料。其中男性39例、女性22例，年龄1～15岁；先天性瓣膜发育异常36例、感染性心内膜炎9例、先天性心脏病术后13例、瓣膜成形术后3例。所有手术均使用进口中空纤维膜式氧合器，浅或中低温中高流量灌注，采用4：1冷氧合血灌注进行心肌保护。全组患儿术中使用常规超滤，部分患儿术后使用改良超滤。结果患者CPB时间（115．5±57．1）min，主动脉阻断时间（65．5±39．4）min，术中灌注压30-60mmHg，转流过程平稳，尿量满意，心脏自动复跳率96％，全部顺利脱机。全组院内死亡1例（1．6％），术后出现并发症6例（9．8％）。结论儿童瓣膜手术的体外循环、合理的预充和血液稀释、良好的心肌保护、充分的组织灌注、超滤技术的应用等是降低儿童瓣膜置换手术后并发症、提高体外循环质量的重要方法。

完全性肺静脉异位引流伴左室发育不全患儿围术期护理

完全性肺静脉异位引流（total anomalous pulmonary venous connection，TAPVC）是一种比较少见的、复杂的、紫绀型先天性心脏病，是指左、右肺静脉直接或间接与右心房相连接，上、下腔静脉血和肺静脉氧合血全部回流到右心房，

钙蛋白酶抑制剂在深低温停循环中肺保护机制的实验研究

目的评估钙蛋白酶(calpain)抑制剂对心脏手术深低温停循环(DHCA)中炎症反应性肺损伤的保护机制,并探讨其作用是否通过核转录因子kappa B(NF-κB)介导。方法 16只幼猪建立体外循环(CPB)DHCA模型,随机分为对照组和实验组,实验组CPB前1 h静脉注射calpain抑制剂LLY-FMK(苄氧羧基-亮氨酸-亮氨酸-酪氨酸-荧光甲基酮)1 mg/kg,对照组则注射同剂量的生理盐水。检测两组CPB前和CPB/DHCA后肺静态顺应性、肺血管阻力指数、肺湿干质量比、支气管肺泡灌洗液肿瘤坏死因子-α(TNF-α)浓度以及肺组织NF-κB水平;CPB/DHCA结束取肺组织HE染色光镜观察肺组织水肿和炎细胞浸润情况。结果与CPB前相比,CPB后两组的肺静态顺应性下降,肺血管阻力、肺湿干重比和肺组织NF-κB表达增加(P<0.05),但两组相比,实验组的改变显著轻于对照组(P<0.05),实验组支气管肺泡灌注液中的TNF-α含量显著低于对照组(P<0.05),光镜下中性粒细胞渗出、肺水肿和肺泡损伤程度轻于对照组。结论 calpain抑制剂LLY-FMK能减轻DHCA后肺部炎症反应,从而改善肺功能,这种保护作用可能与降低NF-κB活性有关。

Meis1在心肌肥厚中的负性作用

目的通过检测来自肥厚型心肌病患者、小鼠心肌肥厚模型和体外诱导心肌细胞肥大的标本,探讨Meis1在心肌肥厚发生过程中的作用.方法2015年1月至2018年6月,分别获取肥厚型心肌病患者、小鼠心肌肥厚模型和体外诱导心肌的标本,以室壁瘤患者、小鼠假手术组和加入生理盐水培养的心肌细胞为对照组,通过Real-time PCR检测心肌肥厚标志物Nppa和β-MHC(Myh7) mRNA水平,同时检测Meis1mRNA水平.Western blot方法检测Nppa、β-MHC及Meis1的蛋白水平.比较分析与对照组之间的差异.结果三种模型来源的标本中Nppa和Myh7的mRNA和蛋白表达均明显增加(P<0.05),同时Meis1的mRNA和蛋白水平则低于对照组(P<0.05).Meis1与Nppa、Myh7表达的变化呈相反趋势,表明Meis1在心肌肥厚的发生过程中起着负性调节作用.结论 Meis1在心肌肥厚发生过程中起着负性调节作用,上调Meis1表达可能会抑制心肌肥厚的发展.

660MW超超临界纯凝机组双背压凝汽器设计

凝汽器的作用是用冷却水使汽轮机排出的蒸汽凝结成水,在汽轮机排汽口建立及维持一定的真空度,同时也可接收机组启停和正常运行中的疏水等。本文重点介绍660 MW机组双背压凝汽器的设计要点。

倒置低压加热器改造设计

主要介绍浦城电厂倒置低压加热器改造设计,着重介绍其结构特点及换热管的损坏原因。

达芬奇机器人辅助肺段切除术治疗ⅠA期NSCLC的临床疗效分析

目的比较达芬奇机器人手术(robot-assisted thoracic surgery,RATS)与胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery,VATS)肺段切除术对ⅠA期非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)的临床疗效。方法选择2018年2月至2021年4月我院收治行肺段切除术IA期NSCLC患者108例,根据手术方式分为RATS组58例和VATS组50例。比较两组手术持续时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、淋巴结清扫站数、术后胸腔总引流量、术后引流时间、总住院时间和并发症等。术后随访,比较两组肺癌复发及生存情况,明确两种手术方式对ⅠA期NSCLC治疗有效性差异。结果RATS组术中总失血量(52.79±14.76)ml、淋巴结清扫数目(16.49±2.88)枚、淋巴结清扫站数(6.58±0.75)组和出院时间(6.23±2.13)d优于VATS组[术中总失血量(87.32±15.47)ml、淋巴结清扫数目(11.07±1.18)枚、淋巴结清扫站数(4.05±0.69)组和出院时间(7.57±2.56)d](P<0.05);两组手术持续时间[(145.73±16.50)min vs.(153.90±18.25)min]、术后胸腔总引流量[(556.12±146.23)ml vs.(616.12±112.45)ml]、引流时间[(3.12±0.34)d vs.(3.43±0.56)d](P>0.05);两组术后并发症率(10.34%vs.24.00%)(P>0.05);两组癌症复发与生存情况(8.77%vs.8.51%)(P>0.05)。结论行RATS肺段切除术IA期NSCLC患者,清扫淋巴结数、淋巴结站数较VATS多,术中出血量较少,缩短住院时间,手术方式安全有效,具有临床意义。