心血管手术麻醉住培教学的实践与思考

心血管手术的麻醉既要求深厚的理论基础,又强调丰富的实践经验与广泛的应用能力,同时,它也是一个极具风险的临床技术领域,麻醉管理的关注点与非心脏手术明显不同,麻醉相关操作较普通麻醉复杂,在麻醉学领域中占有特殊位置。中国医学科学院阜外医院深圳医院是全国心血管专科三甲医院,隶属于国家心血管中心,也是香港大学深圳医院住院医师规范化培训的教学协同基地,负责对住培医生进行为期两个月的心血管麻醉培训与带教。住培医生对心血管手术麻醉接触少,理论知识与临床经验均缺乏,帮助住培医生在2个月的学习时间内熟悉心血管麻醉理论、流程,提升实践操作水平是具有挑战性的,同时也对住培带教提出了更高的要求。文章将近年来在心血管麻醉专业和临床工作中的带教体会进行分析,对教学模式,食道超声技能培训、微信平台教学等方面进行总结,并对心血管专科培训进行展望,促进住培医生心血管麻醉综合能力的提升,进一步促进心血管麻醉的发展和进步。

不同浓度罗比卡因伍用吗啡术后PCEA对病人通气功能的影响

目的 比较不同浓度罗比卡因 (Rop)伍用吗啡 (Mor)用于子宫切除术后病人硬膜外自控镇痛 (PCEA)对通气功能的影响。方法 45例病人随机分成R1、R2 和R0 组 (n =15 ) ,镇痛药分别为 0 1%Rop、0 2 %Rop和 0 9%氯化钠配伍 0 0 1%Mor ,行术后PCEA。双盲观察比较各组通气功能并进行视觉模拟疼痛评分 (VAS)。结果 与术前相比 ,三组病人通气功能均有所下降 ,表现为VT降低 ,RR加快。其程度R0 组≥R1组 >R2 组 ,而MV则无明显变化。PCEA期间R2 组通气功能稳定。PCA泵启动后与启动前相比 ,R0 组、R1组通气功能仍有明显下降 ,R0 组变化更为明显。各组PETCO2 、SpO2 、FI EO2 等指标数值有所变化 ,但无统计学意义。R2 组镇痛效果优于R1组、R0 组。三组病人VT、RR与VAS分值有明显相关性 ,相关系数分别为 - 0 89、0 80 (P <0 0 5 )。结论 0 2 %Rop伍用低浓度Mor行PCEA镇痛效果好 ,有利于改善病人术后通气功能。

慢性神经痛大鼠脊髓缝隙连接蛋白43基因表达变化的实验研究

目的:研究慢性神经痛大鼠脊髓缝隙连接蛋白43(Connexin43,Cx43)基因表达的变化.方法:18只成年SD大鼠随机分为两组(n=9),分别接受右侧坐骨神经结扎手术(CCI组)和假手术(Sham组).手术前、后观察大鼠疼痛行为学并测定右后肢热刺激抬脚潜伏期(PWTL)、电刺激抬脚阈值(PWET)的变化,于术后14天取大鼠L4/5右侧脊髓,以β-肌动蛋白(β-actin)为内参照基因,采用RT-PCR半定量分析CCI组和Sham组Cx43表达的差异.结果:CCI组大鼠表现为行走步态异常,与Sham组相比CCI组术后5～14天疼痛阈值明显降低(P＜0.01).Sham组Cx43扩增产物量极少,而CCI组L4/5 Cx43扩增产物量约为Sham组的3倍.结论:慢性神经痛大鼠脊髓Cx43基因表达显著增加,提示脊髓缝隙连接可能在慢性病理性痛过程中发挥重要的作用.

小剂量右美托咪定复合曲马多用于改良乳腺癌根治术后病人自控静脉镇痛的临床效果

目的观察小剂量右美托咪定复合曲马多用于改良乳腺癌根治术后病人自控静脉镇痛(PCIA)的临床效果。方法选择ASAⅠ～Ⅱ级、30～60岁女性、拟行乳腺癌根治手术患者80例,随机分为单独曲马多组(T组)和右美托咪定与曲马多联合用药组(DT组)。患者气管插管静脉全麻下实施改良乳腺癌根治术毕启动PCIA泵。T组PCIA泵配方为曲马多1 g,0.9%生理盐水稀释至100 mL;DT组PCIA泵配方为曲马多1 g加右美托咪定200μg,0.9%生理盐水稀释至100 mL。PCIA设置为负荷量10 mL,背景剂量1 mL/h,自控剂量1 mL,锁定时间5 min。采用数字等级评分(NRS,0～10)法比较两组术后0～24 h(T1)和～48 h(T2)时段患者的疼痛评分;记录各时间段患者镇静评分、总体睡眠质量、曲马多消耗量、哌替啶肌肉注射次数及恶心呕吐、头晕、呼吸抑制等不良反应发生率。结果观察期间两组患者生命体征稳定平稳。咳嗽运动时组间镇痛质量差异无显著性,但静息时DT组患者镇痛质量优于T组(P<0.05)。DT组和T组总体镇痛满意度(76%vs 62%)差异有显著性(P<0.05)。DT组患者曲马多消显著低于T组(P<0.05),且48 h内T组和DT组需补充镇痛的比例分别为22%和8%。DT组患者总体睡眠质量优于T组(3.09 vs 4.15,P<0.05)。DT头晕嗜睡发生率较T组下降,而两组恶心呕吐发生率差异无显著性。结论小剂量右美托咪定可提高乳腺癌根治术后曲马多PCIA效果,并有助于减少曲马多消耗量和不良反应发生率。

围插管期老年患者听觉诱发电位指数和脑电双频谱指数的变化

目的 研究诱导气管插管期间老年患者听觉诱发电位指数 (AAI)和脑电双频谱指数 (BIS)的变化。方法 听力正常拟行气管插管全麻患者 5 6例 ,观察记录诱导前 (T0 )、诱导后置入喉镜气管插管前 (T1)、插管时 (T2 )及插管后 1,3,5min(T3 ,T4,T5)患者AAI、BIS、平均动脉压 (MAP)及心率 (HR)的变化。根据患者年龄分为老年组和非老年组 ,分析两组患者围气管插管期各指标的变化。结果 两组患者术前一般状况及诱导前 (T0 )AAI,BIS ,MAP ,HR差异无显著性 (P >0 0 5 ) ,诱导后所有患者各指标较T0 均有显著降低 ,喉镜暴露声门和气管插管应激使AAI,BIS ,MAP ,HR显著升高 ,T1～ 5时点各参数表现为先升高后下降。但插管后 5min(T5)除AAI回落至插管前水平(T5与T1相比 ,P >0 0 5 )外 ,其余参数仍明显高于插管前水平 (T5与T1相比 ,P <0 0 5 )。老年组和非老年组间AAI及BIS变化无明显差异。结论 诱导气管插管期间老年患者AAI及BIS变化趋势一致 。

神经系统缝隙连接及其调节

神经系统神经元、胶质细胞以及相互之间存在由不同缝隙连接蛋白家族构成的缝隙连接(gapjunction ,GJ)。GJ是神经元功能活动同步化的结构基础,对维持神经细胞内外环境稳定及神经元正常功能中起重要作用。GJ功能受到外界理化环境(如电刺激、PH值、胞内Ca2 + )、神经递质/调质以及外源性化学物质包括部分麻醉药物的调节。

芬太尼对咪唑安定镇静患者听觉诱发电位指数和双频谱指数的影响

目的 观察芬太尼 (Fen)对咪唑安定 (Mid)镇静患者镇静程度、听觉诱发电位指数和双频谱指数的影响。方法 40例 (ASAⅠ～Ⅱ级 )听力正常患者入手术室监测记录安静平卧 10min后 (T0 )听觉诱发电位指数 (AEPindex)、脑电双频谱指数 (BIS)、平均动脉压 (MAP)和心率 (HR)基础值。然后顺序静注Mid -Fen(间隔时间 5min) ,观察记录Mid0 0 6mg/kg后 3 ,5min(T1,2 )、静注Fen 4μg/kg后 3min(T3 )、5min(T4)等时点AEPindex ,BIS ,MAP和HR值 ,并于上述时点进行改良OAA/S镇静评级。结果 静注Mid后 5min患者OAA/S镇静评级迅速下降 ,3 7 5 %患者意识消失 ;AEPindex ,BIS ,MAP值也逐渐下降 (T1,2 与T0 相比 ,P <0 0 1) ,而HR无明显变化。静注Fen后MAP继续下降 (T3 ,4与T1,2 相比 ,P <0 0 5～ 0 0 1) ,HR显著下降 (T3 ,4与T2 相比 ,P <0 0 1) ,4例 (10 % )出现心动过缓 ;此期间患者OAA/S镇静评级继续下降 ,但AEPindex及BIS无明显变化 (T3 ,4与T2 相比 ,P >0 0 5 )。结论 小剂量Fen进一步加深Mid镇静患者镇静程度 。

人造血的发展状况

血液成分包括有形的红细胞、白细胞、血小板及无形的血浆蛋白.血浆及其凝血因子与抗体的人工合成已非常成功,且已在临床广泛应用.目前一般意义上的人造血是指人造血细胞及其功能替代物.理想的人造血是具有血液相应成分的功能而不产生输血相关的并发症.人造血的实现方式有两种形式：第一种是指生物合成具有完全生物学功能的红细胞、白细胞和血小板;另一种是人工合成具有红细胞或血小板主要功能的替代物（白细胞因为生物学功能太复杂,目前尚无相应替代物）.

1,6-二磷酸果糖在麻醉领域中的应用

1,6-二磷酸果糖(fructose-1,6-diphosphate FDP)具有增强细胞供能及钙拮抗作用,稳定生物膜,减少氧自由基生成等药理性能,对机体循环、呼吸功能、血液流变学、免疫功能均有显著改善作用。在预防治疗休克,麻醉意外效果良好;在心血管外科、神经外科等各科手术麻醉以及特殊病例麻醉应用方面有很大优越性。

针刺结合耳穴贴压治疗周围性面瘫临床研究

目的:观察针刺结合耳穴贴压治疗周围性面瘫的临床疗效。方法:将66例周围性面瘫患者随机分为治疗组和对照组各33例。对照组患者予以常规针刺治疗,治疗组患者予以常规针刺结合耳穴贴压治疗,采用(H-B)量表评价临床疗效。结果:经2个疗程后,治疗组患者总有效率(93.75%)高于对照组(83.87%),差异具有统计学意义(P<0.05)。结论:针刺结合耳穴贴压治疗周围性面瘫效果显著,值得临床推广应用。

温针灸颈三针治疗颈型颈椎病临床研究

目的:研究并分析温针灸颈三针治疗颈型颈椎病的临床效果。方法:将60例颈型颈椎病患者按治疗方式的不同分为温针灸组与对照组各30例,温针灸组患者采用温针灸颈三针治疗,对照组患者给予口服药物,观察比较两组患者治疗效果。结果:治疗前,两组患者VAS、NPQ评分均无明显差异(P>0.05);治疗后,温针灸组患者VAS、NPQ评分均优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:采用温针灸颈三针治疗颈型颈椎病效果明显,安全性高,值得临床推广应用。

慢性神经痛大鼠脊髓运动神经元缝隙连接蛋白43对运动神经元凋亡及其运动功能恢复的影响

目的:研究慢性神经痛大鼠脊髓缝隙连接蛋白43(connexin43,Cx43)在运动功能调节中的作用。方法:实验于2003-01/2004-06在广州市临床医学研究中心完成。10只SD大鼠接受右坐骨神经结扎手术,模拟慢性神经痛模型。手术前以及手术后1,3,5,7,14d,观察大鼠疼痛行为学并测定右后肢热刺激回缩潜伏期(pawwithdrawthermallatency,PWTL)、电刺激回缩潜伏期(pawwithdrawelectricthreshold,PWET的变化,然后于第14天切取大鼠L4～5)脊髓采用免疫组化分析两侧脊髓运动神经元Cx43表达差异。结果:手术前,右后肢PWTL,PWET分别为(13.0±1.9)s和(12.5±0.3)mA,第14天右后肢PWTL,PWET比术前明显降低(t=9.17和27.41,P<0.01)。右侧脊髓大量运动神经元Cx43表达阳性,200倍单个视野内阳性数量为28.9±6.7)个,而左侧仅为((9.6±4.2)个,明显少于右侧(t=7.72,P<0.01)。结论:慢性神经痛大鼠脊髓运动神经元缝隙连接蛋白43表达增加,提示缝隙连接可能对慢性神经痛后运动协调和康复起着重要作用。

地氟醚的交感兴奋作用

地氟醚是一种性能优越的新型吸入麻醉药。但是临床应用中存在明显交感兴奋作用。本文就该作用临床表现、产生机制以及其给临床工作带来的问题和预防措施进行了全面综述。

吗啡孵育诱导大鼠脑片P糖蛋白表达增加

目的观察吗啡孵育诱导新皮质和海马脑片后P糖蛋白(Pgp)表达的变化。方法将大鼠脑新皮质和海马部分切成400μm脑片,并随机分配到正常孵育组、吗啡孵育3h组和吗啡孵育6h组。新皮质和海马吗啡孵育3h组在吗啡孵育6h组之后于孵育液中加入吗啡。所有脑片人工脑脊液(含或不含10μmol/L吗啡)内孵育6h后,采用Westernblot检测Pgp表达量。结果正常孵育大鼠新皮质脑片Pgp表达量显著高于海马脑片(P<0.05),新皮质脑片Pgp表达量是海马脑片的(2.51±0.42)倍。大鼠新皮质脑片采用吗啡孵育3,6h后Pgp表达显著升高;海马脑片吗啡孵育3h后Pgp表达有所升高,但差异无显著性(P>0.05),新皮质和海马脑片吗啡孵育6h后Pgp表达明显增加(P<0.05)。结论吗啡孵育大鼠离体新皮质和海马脑片可时间依赖性地诱导Pgp表达增加,而且此增加呈现一定的脑区差异性;脑片可以作为研究调控Pgp表达防治吗啡耐受的理想工具。

靶控输注:病人自控镇痛镇静新思路

为最大限度地使给药符合个体化方案及按需法则,国外学者试图将靶浓度控制输注技术用于病人自控镇痛镇静并进行了卓有成效的研究工作。本文综述了近年来最新的靶浓度控制输注及病人自控镇痛镇静技术,结合应用文献作了相关探讨。

等效剂量舒芬太尼或芬太尼复合罗比卡因术后硬膜外病人自控镇痛效应的观察

目的 观察舒芬太尼复合罗比卡因用于子宫切除术术后硬膜外病人自控镇痛 (PCEA)效应。方法 选择 6 0例ASAⅠ～Ⅱ级于硬膜外麻醉下行腹式子宫全切术的病人 ,随机分为两组 (n=30 )。术后采用LCP模式行PCEA ,即负荷剂量 (5ml) +持续剂量 (2ml/h) +PCA剂量 (2ml/次 ) ,锁定时间 10min。A组镇痛用药为 0 2 %罗比卡因 +舒芬太尼 (0 4 μg/ml) ;B组为 0 2 %罗比卡因 +芬太尼 (4 μg/ml)。术后 4、8、12、2 0、2 4h双盲对照观察两组镇痛药用量、视觉模拟评分 (VAS)、镇静评分、运动阻滞评分以及恶心、呕吐、眩晕等不良反应发生情况。结果 A组舒芬太尼用量为 (2 6 5 0±2 80 ) μg ;B组芬太尼用量为 (2 74 30± 15 80 ) μg。两组罗比卡因用量无统计学差异。组间相同时间段内VAS、BCS及Bromage评分基本相似 (P >0 0 5 )。两组间不良反应发生率无明显差异 ,两组病人生命体征稳定。结论 以LCP模式采用舒芬太尼或芬太尼复合 0 2 %罗比卡因行PCEA 。

右旋美托咪啶的镇静效应及其对国人颈内动脉血流量的影响

目的研究右旋美托咪啶(dexmedetomidine,Dex)的镇静效应及其对国人颈内动脉血流量的影响。方法选择30例年青患者(ASAⅠ～Ⅱ)随机分为两组,各15例,Dex镇静组(D组)和对照组(C组),D组输注负荷剂量Dex0.4μg/kg(5min内)后以0.4μg/(kg·h)维持30min,C组输注生理盐水对照。监测所有患者的脑电双频谱指数(BIS)、听觉诱发电位指数(A-lineARXIndex,AAI)、MAP、HR、SpO2、PETCO2、OAA/S和Ramsay镇静评分,并采用AU4型彩色多普勒仪测量颈总动脉、颈内动脉内径、血流速率、血流量。连续记录基础值(T0),负荷剂量后即刻(T1),以及持续泵注Dex后5,10,15,20,25,30min(T2～7)上述各项指标。结果Dex负荷剂量输注后以及维持期间,镇静效应明显,BIS和AAI比基础值分别降低17.0%～30.9%(P<0.05)及30.1%～43.4%(P<0.05);OAA/S和Ramsay镇静评分也明显降低(P<0.05)。Dex负荷量输注后患者颈总动脉血流速率、血流量先明显增加(P<0.05)后逐渐回落;持续输注25min后患者颈内动脉血流速率、血流量比基础值降低17%～21%(P<0.05);期间患者HR和MAP与比基础值均引起无临床意义的降低(P<0.05);所有患者无明显呼吸抑制。结论Dex负荷剂量0.4μg/kg继以0.4μg/(kg·h)维持输注对国人产生明显镇静,同时减少颈内动脉的血流量。

右美托咪定对喉罩全麻妇科腹腔镜手术患者麻醉深度及苏醒质量的影响

目的观察右美托咪定(Dex)对喉罩全麻妇科腹腔镜手术患者麻醉深度及苏醒质量的影响。方法择期行腹腔镜卵巢囊肿手术患者40例(ASAⅠ～Ⅱ级),分成Dex组(D组)和对照组(C组)。D组患者给予Dex负荷剂量1μg/kg,术中以0.5μg/(kg.h)维持输注,C组患者相同方法给予相同剂量生理盐水静脉注射。记录给药前(T0),给药后1 min(T1),诱导前(T2),诱导后置入喉罩前(T3),置入喉罩成功后即刻(T4)、1 min(T5)、3 min(T6)、5 min(T7),腹壁穿透置管即刻(T8),充CO2气腹完毕即刻(T9),卵巢囊肿摘除时(T10),放CO2气腹时(T11),手术结束时(T12),呼之睁眼时(T13),拔出喉罩时(T14),拔出喉罩后1(T15)、3(T16)、5 min(T17),手术患者的HR、SBP、DBP、MAP、Narcotrend分级和Narcotrend指数(NI)及OAA/S评分;记录患者停药至清醒睁眼时间、拔出喉罩时间;记录患者不良反应情况及其处理;随访术中知晓情况等。结果两组一般情况基本相同(P>0.05);D组患者在给予Dex后,NI值即降低,至给药后10 min时NI降为55±8,OAA/S评分为2.1±0.6,差异均有统计学意义(P<0.05);停药后两组NI逐渐恢复,呼之睁眼时NI为85±3,差异有统计学意义(P<0.05);C组患者SBP、DBP及HR在T4时点呈明显升高,其中HR在T5时刻仍呈明显升高,差异有统计学意义(P<0.05);C组患者SBP、DBP及HR在T13、T14时刻均明显升高(P<0.05),其中HR在T15时刻仍呈明显升高(P<0.05);C组苏醒期躁动发生率为30%,疼痛(VAS≥4分)达30%,而D组无一例发生躁动,疼痛(VAS≥4分)仅1例(P<0.05)。结论 Dex负荷剂量1μg/kg,术中以0.5μg/(kg.h)维持输注,可使喉罩全麻妇科腹腔镜手术患者麻醉镇静深度更适当,提高围术期血流动力学稳定性,预防苏醒期躁动,不良反应较少,可在临床选用。

喷他佐辛超前镇痛对患者自控镇痛效应的影响

目的观察喷他佐辛超前镇痛对经腹全子宫切除术后患者硬膜外自控镇痛(PCA)效应的影响。方法择期腹式全子宫切除手术患者60例,ASAⅠ或Ⅱ级,随机均分为三组:超前镇痛组(A组),于手术切皮前15min缓慢静脉推注喷他佐辛30mg;术后镇痛组(B组),于手术结束关腹时静脉缓慢推注喷他佐辛30mg;对照组(C组),于手术切皮前15min缓慢静脉推注生理盐水1ml。三组患者均行硬膜外自控镇痛(PCA),镇痛液为0.2%左旋布比卡因和0.01%吗啡,PCA采用设置为负荷剂量5ml、背景剂量1ml/h、追加剂量每次1ml的LCP模式,锁定时间10min,镇痛24h。分别记录伤口静息疼痛和动态疼痛的VAS评分、开启PCA泵后各时段PCA泵的按压次数(D1)和实际有效按压次数(D2)、Ramsay镇静评分、改良Bromage分级及不良反应的发生率。结果三组患者PCA期间24h左旋布比卡因和吗啡用量A组明显低于B、C组(P<0.05),A组术后1、2、4、6、8、12及16h静态和动态疼痛VAS评分明显低于B、C组(P<0.05)。B组术后4h静态VAS评分明显低于C组(P<0.05);在2～4h、4～6h、6～8h时段中A组患者D1及D2明显少于B、C组(P<0.05)。结论在手术切皮前15min静注喷他佐辛超前镇痛可有效增强经腹全子宫切除术患者硬膜外PCA的术后镇痛效应,减少PCA镇痛药量,镇痛时间延长,不良反应较少,值得在临床中选用。