医保DRG特病单议病例特征分析及政策优化研究

目的:分析特病单议病例特征,为医院适应DRG改革及完善特病单议政策提供建议。方法:采集样本城市65家医院2020年DRG特病单议病例5257例,采用非参数检验方法分析病例特征及费用结构。结果:耗材费用、医疗机构等级、患者年龄、住院天数、入院情况、有无手术操作、其他诊断个数等是导致住院费用过高的重要因素,特病单议政策有利于保护急症、重症、老龄、慢性病等患者权益,可弥补DRG付费的内生缺陷。结论:完善特病单议政策,健全申诉沟通机制,避免费用掩盖技术创新,扩围集采和国谈的药耗品类,加快价格改革,落实合理补偿。

DRG高倍率病例现状与政策优化思考

以四川省眉山市为例,通过现状分析,发现DRG高倍率筛选机制不合理,医院的病案编码能力和医疗服务能力不足,存在道德风险,低权重病例更易产生高倍率等问题。为了实现合理补偿,鼓励新技术发展,提出相应建议:探索建立权重与费用相结合的筛选机制、靶点监管机制和退费机制,协同高倍率政策的审核和特病单议机制,提高医院的病案编码能力和医疗服务能力,规范执行临床路径。

DRG付费下特殊病例解决路径的眉山实践

在进一步深化医疗保险支付方式改革的进程中,对DRG分组和付费方式提出了更高的技术要求。住院病例经过DRG分组并实现结算的过程中,出现了包括高/低倍率病例、医疗资源消耗客观情况下高于组内其他病例的特殊病例。如何合理解决这些特殊病例,是进一步实现医保精细化管理、推进DRG付费改革进程的重要环节,本文以四川省眉山市DRG付费的实践为例,探索更优化的解决路径。

眉山市DRG付费“线上+线下”监管模式的探讨

在DRG付费背景下,医疗机构衍生了有别于传统按项目付费的新的医疗违规行为。监管这些新医疗违规行为是深化医保支付方式改革必不可少的配套措施之一。本文以四川省眉山市DRG监管实践为例,探讨“线上+线下”全流程监管模式的做法、成效和问题,并提出改进建议,供全国其他地区借鉴。

医保定点医院质量付费评价指标体系构建研究——从医保治理角度出发

目的:基于质量付费思路和医保治理角度,构建医保定点医院评价指标体系,为破除惟等级付费弊端、保障诊疗服务质量及加强医保综合治理提供参考。方法:通过文献法、访谈法和德尔菲法确定指标内涵,运用层次分析法确定指标权重。结果:两轮咨询的问卷回收率为100%,权威系数均为0.87,Kendall协调系数分别为0.234(P<0.05)和0.305(P<0.05)。第二轮咨询中,所有指标的重要性整体评分都在4.0以上,变异系数均小于0.25,最终筛选出6个一级指标和42个二级指标,构成评价指标体系。结论:本研究构建的指标体系较为全面、准确和可靠,理论上具有可行性,为完善医保综合治理提供了新路径、新方法。思考与建议:政府主管部门应共享数据,评价结果应与医保付费挂钩,指标体系应扩大评价范围。