尿源性脓毒症患者个体化诊治分析

目的结合国内外指南,探讨尿源性脓毒症患者的个体化治疗策略,为尿源性脓毒症患者的规范化诊疗提供参考.方法分析2021年4月15日入住西安交通大学第一附属医院重症医学科的1例尿源性脓毒症患者的诊断和治疗过程.诊疗过程中第一时间行穿刺引流液及尿液培养,从病原学角度明确诊断.从感染部位常见病原菌、医疗单元病原菌耐药情况、用药安全等方面考虑,给予亚胺培南西司他丁经验性抗感染治疗;根据药物药效动力学/药代动力学(PK/PD)特点采用两步法给药及进行药物浓度监测,并对患者进行出院随访.结果患者入院时病情危重,诊断为尿源性脓毒症.在经验性抗感染治疗的同时根据抗菌药物PK/PD特点进行优化.行超声引导下左肾盂经皮肾脏穿刺造瘘术以对感染灶充分引流.穿刺引流尿液培养回报为产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)大肠埃希菌,明确了病原学诊断.经治疗7d后患者病情好转,将抗菌药物降阶梯为哌拉西林他唑巴坦,抗感染总疗程14 d.患者出院2个月后情况良好,于当地医院行左输尿管结石碎石治疗并拔除左肾造瘘管.出院后患者的病情平稳,随访7个月未再复发,日常生活未受影响.结论尿源性脓毒症患者感染灶的处理至关重要.诊治需参考国内外指南,结合当地的病原菌分布、耐药情况及患者的临床实际情况来制定治疗策略.使用抗菌药物依据其PK/PD特点进行优化,监测抗菌药物浓度,进而实现个体化诊疗.

改良经皮扩张气管切开术的临床应用研究

目的 探讨改良经皮扩张气管切开术对重症医学科危重症患者的应用效果。方法抽取我院2014年5月至2016年5月间收治的120例行气管切开术重症患者为研究对象，回顾分析其临床资料，分为对照组和观察组。对照组采用传统开放式气管切开术，观察组接受改良经皮扩张气管切开术，比较2组手术时长、切口大小、切口愈合时间、术中出血量、并发症发生率和患者满意度。结果对照组患者手术时长为（22.17±2.58）min术中出血量为（21.42±1.54）ml,，观察组患者手术时长为（9.16±2.15）min,术中出血量为（7.48±1.32）mL,差异有统计学意义（P＜0.05）；比较2组切口大小、切口愈合时间、并发症发生率和满意度，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论与传统气管切开术相比，改良经皮扩张气管切开术可明显缩短手术时间、减少出血量与并发症，且能够提高满意度，值得临床推广应用。

重症患者临床指标与预后的关系研究

目的观察临床指标在预测重症患者预后中的作用。方法收集2017年1月1日至2018年12月31日在青海省人民医院重症医学科住院治疗的1053例患者的临床资料。根据出重症监护治疗病房(intensive care unit,ICU)时的状态分为存活组及死亡组,其中存活组760例,死亡组293例。收集患者入科时的性别、年龄、诊断、急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)评分、降钙素原(procalcitonin,PCT)、脑利尿钠肽(brain natriuretic peptide,BNP)、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、白细胞(white blood cell,WBC)计数、血小板(platelet,PLT)计数,以及出科时的PCT、BNP、CRP、WBC及PLT。观察患者的ICU住院天数及出ICU时的状态。采用二元Logistic回归模型分析临床预后的危险因素。采用受试者操作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC curve,ROC曲线)分析各指标在预测患者预后的敏感度、特异度以及最大约登指数下的界值。结果存活组与死亡组患者的性别、入住ICU时间、入科时WBC及入科时PLT的差异无统计学意义(P>0.05)。死亡组患者的非颅脑相关疾病比例、年龄[59(46,72)岁]、APACHEⅡ评分[19(15,22)分]、入科及出科时PCT[3.46(0.45,6.69)μg/L、1.12(0.70,2.00)μg/L]、入科及出科时BNP[183(106,513)ng/L、607(352,1062)ng/L]、入科及出科时CRP[3.63(1.15,10.94)mg/dl、6.70(3.04,14.46)mg/dl]、出科时WBC[10(8,15)×10;/L]高于存活组,差异有统计学意义(P均<0.05);死亡组出科时PLT[168(99,251)×10;/L]低于存活组[234(150,333)×10;/L],差异有统计学意义(P<0.05)。死亡的患者(含自动出院者)比例为27.83%。APACHEⅡ评分≥15分的患者病死率更高(35.0%比16.5%,P<0.05)。BNP、CRP在出科时下降一半及以上(即入科值/出科值≥2)的患者的存活率较高(84.6%比68.4%,77.2%比70.2%,P<0.05)。PLT在出科时升高的患者生存率较高(79.5%比57.0%,P<0.05)。二元Logistic回归分析结果显示年龄(OR=1.016,P=0.002)、入科时PLT(OR=1.002,P=0.017)、APACHEⅡ评分(OR=1.041,P=0.002)、出科时PCT(OR=1.053,P=0.036)、出科时BNP(OR=1.001,P<0.001)、出科时CRP(OR=1.074,P<0.001)、出科时WBC(OR=1.100,P<0.001)为预后不良的独立危险因素;而出科时PLT(OR=0.996,P<0.001)为预后的保护因素。经ROC曲线计算得出APACHEⅡ评分、入科时PLT、入科时BNP和入科时CRP的曲线下面积依次为0.559、0.646、0.591、0.566。结论入科时进行APACHEⅡ评分并观察PCT、BNP、CRP、PLT的变化有助于了解患者的预后。若发现APACHEⅡ评分、PCT、BNP、CRP持续升高,以及PLT进行性下降,应高度警惕患者预后不良。

留守儿童的心理健康状况及教育对策

深入留守儿童的生活内部,实地调研,参与他们的校园生活和家庭生活,多方面了解他们的生活和受教育状况,切实感受他们的内心世界。发现他们存在着孤僻离群、焦虑抑郁、心理逆反、道德缺失等诸多严重心理问题。进而探究了这些问题产生的家庭、学校、社会诸多方面的原因,并有针对性地提出切实可行的对策。

地震伤致挤压综合征3例报道

患者1，女，32岁，2010年4月15日以“地震伤致挤压综合征，右下肢骨筋膜室高压，急性肾衰竭，右下肢静脉血栓形成”收入院。

临床指标与ICU老年肺部感染患者预后的关系

目的观察临床指标在预测ICU老年肺部感染患者预后中的作用。方法收集2017年1月1日至2018年12月31日在青海省人民医院ICU住院治疗的222例老年肺部感染患者的临床资料。统计患者入科时的性别、年龄、民族、急性生理与慢性健康状况(APACHEⅡ)评分、序贯器官衰竭评估(SOFA)评分、CURB-65评分、降钙素原(PCT)、B型利钠肽(BNP)、C反应蛋白(CRP)、白细胞计数(WBC)、血小板(PLT),以及出科时的最近一次的PCT、BNP、CRP、WBC及PLT。记录患者的ICU住院时间及出ICU时的预后情况。采用二元Logistic回归模型分析临床预后的危险因素。采用受试者工作特征曲线(ROC)分析各指标在预测患者预后中的敏感度、特异度以及Youden指数。结果存活组与死亡组的民族构成、性别构成、APACHEⅡ评分[(10(8,13)分vs 19(16,23)分]、入科PCT[2.39(0.88,4.66)ng/ml vs 6.02(2.69,12.94)ng/ml]、入科BNP[702(367,1172)pg/ml vs 954(460,1496)pg/ml]、入科CRP[5.84(2.31,14.98)mg/dl vs 10.47(4.86,18.22)mg/dl]、出科PCT[1.47(0.56,2.65)ng/ml vs 6.33(1.98,12.54)ng/ml]、出科BNP[464(215,713)pg/ml vs 1414(412,2377)pg/ml]、出科CRP[3.35(1.40,7.09)mg/dl vs 5.10(2.75,11.98)mg/dl]比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。自动出院和死亡的比例为39.19%。APACHEⅡ评分>15分组的病死率更高(75.51%vs 10.48%,P<0.001);PCT在出科时下降50%以上的患者的病死率更低(30.30%vs 46.34%,P<0.05);BNP在出科时下降50%以上的患者的病死率明显下降(18.75%vs 50.70%,P<0.001)。二元Logistic回归模型分析结果显示,SOFA评分(OR=2.775,P=0.001)、CURB-65评分(OR=10.052,P=0.001)、出科PCT(OR=1.189,P=0.029)、出科BNP(OR=1.002,P=0.001)为预后不良的危险因素。结论入院时APACHEⅡ评分>14.5分,SOFA评分>8.5分,CURB-65评分>3.5分,PCT>4.35 ng/ml,BNP>1155 pg/ml以及CRP>6.53 mg/dl可以明显增加ICU老年肺部感染患者的死亡风险。

加强对地震伤挤压综合征救治的作用和意义

目的:探讨加强治疗对玉树地震伤挤压综合征(crush syndrome,CS)作用及意义。方法:分析3例严重CS致急性肾功能衰竭(acute renal fail,ARF)患者的临床及实验室特征,治疗体会。结果:3例均出现了骨筋膜室综合征合并ARF,均为藏族,男2例,女1例,年龄(39.67±9.30)岁,地震伤后获救时间为(6.83±1.60)h,入院时尿素氮(BUN)为(32.02±6.94)mmol/L,血肌酐(Scr)(634.67±146.20)μmol/L,血清磷酸肌酸激酶(CK)(14279.67±4636.87)IU/L,血清钾(K+)(6.67±0.76)mmol/L,急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)(25.33±1.53)分,入院后首次进行血液透析时间(92.67±3.06)h,共血透或血滤时间为(256.67±124.23)h,少尿期为(17.00±2.65)d,机械通气时间为(14.00±19.29)h。3例患者均存活,痊愈出院。结论:严重的CS易致ARF,早期积极液体复苏、实施有效清创和截肢术、血液净化治疗、有效抗感染会明显提高抢救成活率。

基于床旁超声描述ICU患者肌肉健康水平变化趋势的研究

目的基于床旁超声,探讨患者在住ICU期间上臂及小腿肌纤维厚度的变化情况。方法2019年4—7月,采用连续入组方法,选取青海省人民医院ICU住院患者58例作为研究对象,在患者住ICU期间,使用床旁彩超连续每天测定患者的双侧上臂(肱二头肌)和双侧小腿最粗处(腓肠肌)的肌纤维厚度。结果58例患者入住ICU时,肱二头肌左侧、肱二头肌右侧、腓肠肌左侧、腓肠肌右侧的肌纤维厚度分别为(1.52±0.37)、(1.50±0.34)、(1.53±0.39)、(1.51±0.37)mm。患者入ICU后48 h分别为(1.45±0.35)、(1.46±0.37)、(1.44±0.33)、(1.41±0.32)mm,较入ICU 24 h呈现显著性下降,差异有统计学意义(t值为2.106~4.711,P<0.05或0.01)。患者入ICU后72 h分别为(1.43±0.36)、(1.44±0.36)、(1.44±0.32)、(1.39±0.32)mm,较入ICU 24 h呈现显著性下降,差异有统计学意义(t值为2.029~4.504,P<0.05或0.01)。患者从入住ICU开始到入住ICU 1周,其肌纤维厚度呈现持续下降的趋势,且肱二头肌左侧、肱二头肌右侧、腓肠肌左侧、腓肠肌右侧的肌纤维厚度较入ICU时分别下降了8.38%(0.13/1.55)、10.19%(0.16/1.57)、9.87%(0.15/1.52)、11.11%(0.17/1.53)。在出ICU时,患者肱二头肌左侧、肱二头肌右侧、腓肠肌左侧、腓肠肌右侧的肌纤维厚度较入ICU时分别下降了9.87%(0.15/1.52)、9.33%(0.14/1.50)、9.15%(0.14/1.53)、11.26%(0.17/1.51)。结论患者在入ICU 48 h内即可出现肌肉衰减的现象,且随着住院日数的延长呈衰减趋势。