临床医学五年制“诊断学”试卷分析及教学策略改进

目的:评估“诊断学”理论考试卷的质量,基于试卷分析改进教学策略以提高教学质量。方法:汇总中山大学2018级临床医学专业“诊断学”理论考卷177份,采用SPSS 26.0进行试卷分数的频数、均数、信度和效度统计,分别计算试题的难度及区分度。根据试卷信度、效度、难度级区分度进行试卷质量分析,并基于试卷分析提出教学策略改进方案。结果:177名学生的考试成绩为34.5~84.0分,平均为62.23±10.66分。试卷总体信度(?)为0.778,总效度(V)为0.534,总体难度(P)为0.622,区分度(D)为0.52;学生总失分率为:38%。结论:本次考试试卷难度偏难,效度偏低,信度及区分度良好。学生在知识灵活应用方面掌握欠佳,需根据试卷分析情况,改进教学策略,以提高教学效果。

心导纳微分环在急性心肌梗死患者中的临床应用

【目的】探讨心导纳微分环(CADL)在评价急性心肌梗死(AMI)患者治疗前后冠状动脉供血、心功能变化和预测临床转归的作用。【方法】AMI患者33例,根据治疗方法分为静脉溶栓组(n=21)和非溶性组(n=12),分别对两组患者进行CADL检测,具体指标有Ⅰ相环体切迹、射血前间期与左室射血时间比值(r_(PEP/LVET))、Ⅰ+Ⅱ相面积百分比[(Ⅰ+Ⅱ)%]、Ⅲ相与Ⅰ+Ⅱ相面积比值(r_(Ⅲ/Ⅰ+Ⅱ))、Ⅴ相与Ⅰ+Ⅱ相面积比值(r_(/ⅤⅠ+Ⅱ)),动态观察治疗前及治疗后4周内CADL的变化,并与同期临床症状、心电图(ECG)、肌酸磷酸激酶(CK-MB)比较。选择40例健康成年人作为对照组。【结果】溶栓组临床症状逐渐好转18例,CADL均显示好转:Ⅰ相环体切迹变浅至消失,r_(PEP/LVET)平均由0.46±0.15下降至0.32±0.12,(/Ⅰ+Ⅱ)％由60.24％±12.15％上升至87.37％±13.28％,r_(Ⅲ/Ⅰ+Ⅱ)由0.23±0.18下降至0.08±0.03,r_(Ⅴ/Ⅰ+Ⅱ)由0.37±0.34下降至0.10±0.05;发生心源性死亡3例,CADL指标均恶化:Ⅰ相环体切迹加深,r_(PEP/LVET)由0.47±0.16上升至0.59±0.18;(Ⅰ+Ⅱ))％由63.20％±13.05％下降至32.80％±17.50％,r_(Ⅲ/Ⅰ+Ⅱ)由0. 24±0.16上升至0.41±0.25,r_(Ⅴ/Ⅰ+Ⅱ)由0.38±0.36上升至0.47±0.38;而其中2例的ECG、CK-MB变化呈好转趋势。

心电图实验课多元化教学方法的探讨

心电图教学是诊断学教学的重点及难点,心电图实验课是教师进一步指导学生掌握心电图原理和读懂心电图的关键课程。如何提高教学效果,这对带教老师提出了挑战。研究对中山大学2016级临床医学专业和预防医学专业五年制本科生的心电图实验课的教学方法进行变革,综合应用“现身做法”、多媒体教学、病例讨论法、口诀法、比喻法、归纳法等教学方法,采用闭卷考试和问卷调查对教学效果进行评估。闭卷考试成绩包括理论考试和心电图判读考试,并与2015级相同专业五年制本科生的成绩进行比较。结果显示两个年级考试试题难度相当,2016级心电图判读正确率高于2015级,而理论考试成绩相当。调查问卷结果显示学生对新的教学模式和方法满意度大于80%。主要体现在学习兴趣及分析心电图的能力得到了提高。多元化的心电图实验课教学方法提高了学生的学习兴趣,判图能力及考试成绩。

灭活链球菌诱导的实验性慢性风湿性心瓣膜炎

【目的】诱导慢性风湿性心瓣膜炎的动物模型,为风湿性心脏病的研究提供实验工具。【方法】Lewis雌鼠24只,随机分为A、B、C三组,每组8只。抗原D为经40g/L的多聚甲醛溶液灭活、超声处理、完全弗氏佐剂(CFA)乳化的A组链球菌(GAS),抗原E为经40g/L的多聚甲醛溶液及超声处理、不加CFA的GAS。A、B组皮下注射抗原D,每7d一次,3次后改为注射抗原E。C组为对照组,同样方法注射CFA及生理盐水。12周后处死A组,24周后处死B、C组。行血清抗链球菌溶血素"O"(ASO)、抗DNA酶B检查及心脏HE染色病理检查。【结果】ASO、抗DNA酶B检查均为阴性。A组分别有62.5%(5/8)及50%(4/8)发展为心肌炎和瓣膜炎,病理表现为单个核细胞浸润。B组分别有75%(6/8)及62.5%(5/8)发展为风湿性心肌炎和慢性瓣膜炎,心肌间质有Aschoff样细胞,瓣膜有单个核细胞、多核巨细胞浸润、成纤维细胞增生、血管新生及风湿性赘生物。C组心肌及瓣膜均正常。【结论】采用40g/L的多聚甲醛溶液灭活及超声处理的GAS免疫Lewis大鼠,处理时间至少24周,可诱导出与人类风湿性心脏病相似的慢性风湿性心瓣膜炎,且成功率较高。

心导纳微分环对陈旧性心肌梗死患者心功能的评价作用

目的 探讨心导纳微分环 (CADL)检测在陈旧性心肌梗死 (OMI)患者心功能评价中的作用。方法 对 38例NYHA心功能Ⅰ级、Ⅱ级 (A组 )和 2 2例心功能Ⅲ级、Ⅳ级(B组 )的OMI患者及 4 0例健康成年人进行CADL检测 ,同时进行超声心动图 (UCG)检查。结果 A、B组分别与对照组比较收缩功能指标 ,A组Ⅰ +Ⅱ %、EF减小 (P <0 0 5 ) ,B组Ⅰ +Ⅱ %、EF减小 (P <0 0 1) ,PEP/LVET、LVESD增大 (P<0 0 5 ) ;A、B两组间比较 ,PEP/LVET增大、Ⅰ +Ⅱ %减小(P <0 0 1)。舒张功能指标A组与对照组比较 ,无统计学差异 ;B组与对照组比较 ,Ⅲ /Ⅰ +Ⅱ增大、E/A比值减小 (P <0 0 1) ;A、B两组间比较 ,Ⅲ /Ⅰ +Ⅱ增大 (P <0 0 1) ,E/A比值减小 (P >0 0 5 )。反映心室收缩协调性方面 ,病例组Ⅰ相环体切迹总阳性率 73 3% ,UCG室壁节段性运动异常的阳性率 5 3% ,两种方法的阳性率具有统计学差异 (P <0 0 5 )。结论 CADL可反映OMI患者的心功能状态 ,是一种简便、无创的评价心功能的检测方法。

急性冠状动脉综合征患者血浆基质金属蛋白酶及其抑制因子的变化

目的 :研究急性冠状动脉综合征患者血浆基质金属蛋白酶 (MMP - 9)及其抑制因子 (TIMP - 1)的变化。方法 :采用夹心酶免疫定量分析技术 ,测定 30例急性冠状动脉综合征患者、2 9例稳定型心绞痛患者和 17例正常对照血浆基质金属蛋白酶 - 9和金属蛋白酶组织抑制因子 - 1的变化。结果 :3组间年龄、性别、总胆固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇无显著差异。急性冠脉综合征组高敏C反应蛋白 (4 336±1 334)mg/L、MMP - 9(13 14 5± 9 796 ) μg/L、TIMP - 1(1 36 3± 0 6 0 5 ) μg/L、MMP - 9/TIMP - 1(10 0 13± 7 195 )显著高于稳定型心绞痛组 [分别为 (2 2 0 5± 0 4 5 8)mg/L、(2 2 0 6± 1 996 ) μg/L、(0 6 88± 0 389) μg/L和 (3 2 4 9± 1 987) ]和正常对照组 [分别为 (1 6 2 5± 0 4 34)mg/L、(1 6 6 3± 1 2 71) μg/L、(0 5 83± 0 4 2 1) μg/L和 (5 16 9± 7 4 16 ) ],MMP - 9与hs-CRP、TIMP - 1、MMP - 9/TIMP - 1呈正相关。结论 :急性冠脉综合征患者存在着由炎症反应导致的以MMP - 9升高为主的MMP - 9/TIMP - 1失衡状态 ,血浆MMP - 9/TIMP -

常规心电图、动态心电图及多导心电图对流出道室性早搏定位诊断价值比较

目的分析比较常规心电图(ECG)、动态心电图(Holter)和多导心电图(MLE)对流出道室性早搏(简称室早)的定位诊断价值有无差异。方法入选在心血管科行心内电生理检查和射频消融术的流出道室早患者71例。术前完成ECG、Holter和MLE采集,分析各导联室早QRS波的形态特征;并采用4种不同的方法(V2导联R波振幅指数和时限指数、胸导联移行区、SV2/RV3、V2移行指数)来分析、比较3种心电图对左、右室流出道室早定位诊断准确性的差异。结果I、V2、V3、V4导联室早QRS波的主波方向在3种心电图中差异有统计学意义(P=0.000、0.048、0.000、0.022);采用V2导联R波振幅指数和时限指数、V2移行指数两种方法定位左、右室流出道室早时,ECG、Holter和MLE的诊断准确性差异无统计学意义(P=0.881、0.768);而采用胸导联移行区、SV2/RV3两种方法定位左、右室流出道室早时,ECG和MLE的诊断准确性优于Holter(P=0.003、0.034)。结论ECG和MLE在判断流出道室早定位时优于Holter。

教育理念更新及其在诊断学教学中的应用

近年来，我国对医学生的培养，主要按照全球医学教育最低基本要求，包括职业价值、态度、行为和伦理，医学科学基础知识，沟通技能，临床技能，群体健康和卫生系统，信息管理，批判性思维和研究等7大领域，重视学生的临床实践能力、终身学习能力、创新能力、职业素质的培养翻。

二尖瓣成形术后机械性溶血性贫血的原因及治疗方法

目的:探讨二尖瓣成形术后机械性溶血性贫血的原因和外科治疗方法及效果。方法:2005年1月至2010年9月,有7例患者确诊为二尖瓣成形术后机械性溶血性贫血。第1次手术在笔者单位行二尖瓣成形术6例,另1例为外院手术患者。在第1次手术时所有患者均植入人工瓣环,第1次手术至出现溶血性贫血表现的间隔时间为0～65d(中位数30d),出现溶血至再次手术的间隔时间为0～40d(中位数19d)。心脏彩超检查均显示有二尖瓣残余返流,返流面积3.6～20.88cm2。内科保守治疗1例,再次外科手术治疗6例。再次手术均行二尖瓣置换术。结果:1例患者经内科药物治疗后症状消失。6例接受再次外科手术治疗的患者,死亡2例,死亡原因分别为多脏器功能衰竭和脑出血,另外4例痊愈出院。随访8个月至3年9个月,心功能均为Ⅰ级,无后期死亡病例。结论:人工瓣环植入并有残余返流是二尖瓣成形术后并发机械性溶血的发病基础,重症患者或经内科治疗无效者应尽早手术治疗,再次瓣膜手术可取得良好效果。

广州市城乡结合部老年冠心病患者危险因素的性别差异

目的:了解广州石牌村城乡结合部老年男女高血压、血脂异常、肥胖和糖尿病的患病率及对男女血压、血脂、血糖、体质量指数(bodymassin-dex,BMI)和腰臀比等水平进行比较。方法:对中山大学附属第三医院心血管科广东省科委重点项目“广州石牌原居民心血管病危险因数调查”结果中的相关资料进行分析。采用普查的方法于2002-12对广州东面城乡结合部石牌村7个居委会的60岁以上的所有老年人进行调查。结果:该人群高总胆固醇的患病率男女分别为50.8%和67.4%(χ2=18.82,P<0.001),高三酰甘油为43.4%和50.8%(χ2=3.68,P=0.05),高低密度脂蛋白胆固醇(lowdensitylipoproteincholes-terol,LDL-C)为36.8%和46.7%(χ2=6.28,P<0.05)。肥胖(BMI≥25kg/m2)为27.1%和41.2%(χ2=13.87,P<0.001),空腹血糖≥7.0mmol/L的检出率和高血压患病率男女之间差异无显著性意义。60～69岁组女性血清LDL-C,载脂蛋白B高于男性,70～79岁组女性血清总胆固醇、三酰甘油、LDL-C,载脂蛋白B水平高于男性,80岁以上组女性血清总胆固醇、三酰甘油、载脂蛋白B水平高于男性,差异均有显著性意义(t=-1.92～-3.69,P<0.05)。不同年龄组老年女性的BMI和腰臀围均比男性高,差异有显著性意义(t=-1.62～3.38,P<0.05)。

灭活A组链球菌全菌体抗原诱导风湿性心脏炎的可行性

【目的】探讨以Lewis大鼠为实验对象,用皮下注射灭活A组链球菌全菌体抗原的方法诱导风湿性心脏炎的可行性。【方法】复活并繁殖A组β溶血性链球菌,细菌用40g/L甲醛液灭活。实验大鼠分为3组:对照组(4只)、模型A组(8只)、模型B组(5只)。模型A组大鼠后足垫注射灭活A组链球菌全菌体抗原/完全弗氏佐剂(CFA)混合液。初次免疫后第1周腹部皮下再次注射上述抗原1次,第3周(第21天)解剖动物。模型B组大鼠初次免疫同模型A组,第1、2、3周腹部皮下重复接受注射上述抗原,第6周(第42天)解剖动物。对照组大鼠后足垫注射生理盐水/CFA混合液,第3周(第21天)解剖动物。观察动物的体质量、足关节炎症程度、抗心肌抗体IgG吸光度,以及心脏、肾脏、肺脏和足关节的病理组织切片。【结果】模型A组大鼠的抗心肌抗体IgG吸光度免疫前、免疫后第2周、第3周分别为0.13(S=0.03)、0.24(S=0.06)和0.27(S=0.03),提示HRAbIgG抗体浓度从免疫后第2周开始呈上升趋势。免疫后第3周,模型A组8只大鼠中有3只心肌间质出现少量的灶性炎症细胞浸润,未观察到心瓣膜炎症变化。模型B组大鼠5只大鼠中有4只心肌间质小血管旁出现较明显的灶性炎症细胞浸润,其中2只观察到心瓣膜炎症。【结论】以Lewis大鼠为对象,使用皮下注射灭活A组链球菌的方法,可以诱发大鼠发生心脏炎。

抑肽酶停用后再次开胸止血的临床分析及对策

目的:分析抑肽酶停用后再次开胸止血的原因,寻找有效的抗纤溶治疗方法,以降低再次开胸止血的发生率。方法:回顾性分析抑肽酶停用后的第1年(2008年1-12月)在我科行再次开胸止血术的患者119例,其中规则应用抗纤溶药物(氨甲环酸或氨基己酸)13例,未用或未规则用抗纤溶药物106例。结果:活动性出血101例(84.9%),弥漫性渗血15例(12.6%),未见明显出血及渗血3例(2.5%)。排在前5位的出血部位依次为:胸骨后20例,主动脉切口13例,右房切口8例,剑突下小血管8例,钢丝孔8例。规则应用抗纤溶药物的患者数1216例,再次开胸止血发生率1.1%(13/1216);未用或未规则应用抗纤溶药物的患者数1927例,再次开胸止血发生率6%(106/1927),两者比较有统计学差异。结论:术中严格止血以减少活动性出血的发生是关键,抑肽酶停用后,规则、足量地应用氨甲环酸或氨基己酸,可显著减少再次开胸止血的发生率。

血浆BNP快速检测对慢性心功能不全的临床诊断价值探讨

目的探讨B型钠尿肽(BNP)在慢性心功能不全(CHF)诊断、病情评估方面的临床应用价值。方法选择住院CHF患者160例为CHF组,非CHF患者40例为非CHF组,采用美国Biositer Diagnostics公司的Triage干式快速定量心衰诊断仪,床边抽血检测血浆BNP水平,并行心脏彩超检测患者左室射血分数(LVEF)。结果 CHF组血浆BNP水平高于非CHF组,差异有统计学意义(P<0.01);BNP水平的升高程度与心功能不全的严重程度成正相关,与LVEF成负相关;以BNP>100pg/mL诊断CHF,敏感性为94.4%,特异性为95.0%;CHF患者中,随BNP水平的升高,死亡率升高。结论血浆BNP快速检测对CHF患者的诊断及病情评估具有重要意义。

一步法电泳分析肌联蛋白亚型和肌球蛋白重链

目的为研究超大分子量肌小节蛋白肌联蛋白(titin)的生理病理功能,在一次电泳过程中同时分离titin各亚型和中分子量肌小节蛋白肌球蛋白重链(myosin heavy chain,MHC)。方法使用16cm×18cm垂直电泳系统,在电泳板下1/3灌注10g/L SDS-PAGE胶,上2/3灌注60g/L SDS-琼脂糖(SDS-VAGE)胶。低温8℃下持续电泳5h,在电泳板上层以SDS-VAGE胶电泳分离titin亚型,下层以SDS-PAGE胶电泳分离MHC。电泳后VAGE胶使用银染法标记titin各亚型,PAGE胶使用考马斯亮蓝染色法标记MHC。结果 titin各亚型得到有效的分离,目标蛋白条带显示清晰,与其分子量大小一一对应,分离效果明确。结论一步法垂直电泳系统可应用于超大分子量蛋白的电泳,同时可分离多个分子量差距大的蛋白,提高蛋白电泳实验效率。

201Tl心肌灌注显像对病毒性心肌炎的诊断价值

目的探讨心肌灌注显像结合靶心图定量分析技术,对病毒性心肌炎的诊断价值。方法对106例临床诊断病毒性心肌炎患者及30例正常对照者,进行运动负荷和静息铊-201心肌灌注断层显像,常规图像重建后,对短轴心肌进行靶心图定量分析。结果 106例病毒性心肌炎患者铊-201心肌灌注显像,靶心图异常有78例,呈"花斑状"特征,阳性率为73.6%。病毒性心肌炎患者心肌缺血范围分数(ES)为(3.94±5.95),缺血严重分数(SS)是(124.06±64.03),与正常对照组的差异均有显著意义(P<0.01)。结论铊-201心肌灌注显像结合靶心图定量分析,是评价心肌炎心肌受累范围和程度的有效手段。

再次三尖瓣置换术的危险因素及疗效

目的 回顾性分析再次三尖瓣置换患者的资料并进行随访,明确手术的危险因素及长期疗效.方法 选择2000年至2010年在广东省人民医院行再次三尖瓣置换术的患者19例,男6例,女13例,年龄（41.5±11.5）岁.第一次手术时置换人工机械瓣12例,置换人工生物瓣7例.再次手术：单纯行三尖瓣置换16例,三尖瓣置换加二尖瓣成形1例,三尖瓣置换加主动脉瓣探查1例,三尖瓣置换加二尖瓣成形及Bentall术1例.置换机械瓣和生物瓣患者两次手术间隔时间分别为6个月-17年和2个月-13年,中位时间分别为5年和7年.结果 再次手术植入生物瓣12例,植入双叶机械瓣7例.手术死亡2例（10.5％）,分别死于多脏器功能衰竭和金葡菌败血症.存活出院的17例患者随访时间为（5.2±2.9）年,时间范围为8个月至12年.随访期间死亡2例,1例于术后半年死于消化道出血,另1例于术后2年死于右心功能衰竭.再次手术后出现Ⅲ度房室传导阻滞植入永久性起搏器1例,需要长期服用强心利尿药物治疗5例.与存活组相比,死亡组心胸比与右心室直径明显增大,差异有统计学意义[0.7±0.17 vs.0.6±0.65,P=0.023;（67±7.7） mm vs.（54±8.8） mm,P=0.021].存活组与死亡组年龄、两次手术间隔时间、左心室射血分数、心功能分级、肺动脉压和血清肌酐、总胆红素浓度等比较,差异无统计学意义（P＞0.05）.结论 三尖瓣人工瓣膜功能障碍积极行再次手术治疗可获得满意的治疗效果,心胸比＞0.7、右心室扩大右心功能不全是三尖瓣再次置换术的独立危险因素.

教育理念更新及其在诊断学教学中的应用

随着医学的发展和医学模式的转变,传统的教学观念和方法严重束缚着高等医学教育的发展,因此,转变教学思想,更新教育理念,是教学改革的重要内容,也更符合培养新世纪复合型医学人才的目标。本文阐述了教学理念更新的内涵,并在诊断学的多项教学环节中,围绕能力培养的主线进行了具体的探讨,取得满意效果,值得进一步推广应用。

食管电生理检查在心悸患者中对快速心律失常的诊断价值

目的探讨经食管电生理检查在以心悸为主诉的患者中对快速心律失常的诊断价值。方法用经食管心房调搏行S1S1分级递增起搏刺激法、S1S2负扫描,用S1S2或S1S2S3诱发心动过速。结果选择行食管电生理检查者176例,其中平时心电图正常经食管电生理检查异常者65例,显性预激综合症48例,因快速心律失常发作行食管电生理检查及终止者27例,诱发出阵发性室上性心动过速113例,总检出率为64.2%。房室结双径路34例,隐匿性房室旁道伴房室折返型心动过速27例,房性心动过速3例,束支折返性室速1例。无明显并发症出现。结论经食管电生理检查术是一种简便、安全和高效的快速性心律失常诊治方法,可以明确心律失常类型,对进一步筛选心内电生理检查和射频消融术有一定的意义,是心血管科和急诊诊治某些心律失常不可缺少的检查项目。

起源于主动脉左冠窦室性早搏的射频消融治疗

目的探讨导管射频消融治疗起源于主动脉左冠窦室性早搏的方法和疗效。方法对11例起源于主动脉左冠窦的室早患者行射频消融治疗。采用激动顺序标测,靶点V波较体表心电图QRS波群提前20～45 ms,温控大头导管温度65℃～70℃,功率30～50 W,放电120～240 S。分别在左冠窦内或主动脉瓣下近左冠窦底标测消融,术中同时做左冠状动脉造影。结果靶点位于主动脉左冠窦内左冠状动脉开口下方1～2 cm者8例,消融室早消失,即刻成功率为100%。3例标测未见V波较体表心电图QRS波群明显提前,消融未见室早减少,在主动脉瓣下近左冠窦底标测到提前20～35 ms,消融室早消失,即刻成功率为100%。术中及术后无并发症发生。术后1个月内,11例患者复查动态心电图,室早消失,2例患者见偶发室旱(分别是26次/d和10次/d),但形态非左冠窦起源室早。随访6～36个月无复发。结论射频消融治疗起源于主动脉左冠窦的室早安全有效,如窦内标测消融不佳,应在主动脉瓣下近窦底处标测消融可提高成功率,同时行左冠状动脉造影可有效的避免严重并发症的发生和指导标测。