胰腺结核的诊断及鉴别诊断

目的胰腺结核(PTB)是结核病的罕见类型,临床上容易误诊为胰腺肿瘤。本研究通过总结胰腺结核患者的临床特征,探讨胰腺结核诊断和鉴别诊断的关键点。方法回顾性分析北京协和医院2012年01月至2021年12月通过穿刺或手术获取胰腺病理并确诊的胰腺结核患者23例,按入院时间匹配胰腺恶性肿瘤(PMT)患者进行临床特征的对比分析。结果23例PTB患者中,男性15例(65.2%),年龄(49±13)岁。PTB组患者最常见的症状是腹痛12例(52.2%),其次是体重下降8例(34.8%)和发热5例(21.7%)。PTB组C反应蛋白水平明显高于PMT组(Z=-2.151,P=0.03),两组间临床特征及其他实验室检查无明显差异。PTB组结核菌素皮试阳性率26.1%;结核酶联免疫斑点试验(T-SPOT.TB)阳性率为86.7%。PTB组病变部位以胰头为主(12/23,52.2%),伴胰周淋巴结肿大15例(65.2%)。PTB组胰周淋巴结肿大更常见(65.2%vs 30.0%,P=0.021),而PMT组胰管扩张更常见(50%vs 0,P<0.01)。23例PTB患者中,仅5例(21.7%)为病原学诊断。15例PTB患者入院时首先考虑恶性肿瘤,误诊率高达65.2%。PTB组14例(60.9%)和9例(39.1%)患者分别接受超声内镜细针穿刺(EUS-FNA)和腹腔手术。14例通过EUS-FNA确诊的PTB患者中,6例曾误诊为恶性肿瘤,由此避免了不必要的外科手术。结论PTB难以通过临床表现和常规化验检查与PMT相鉴别,组织病理和病原检查是鉴别诊断的关键点。临床医生应提高对PTB的警惕性,及时进行EUS-FNA有可能避免不必要的手术。

Dieulafoy病在中国的诊治现状——国内文献分析

背景:Dieulafoy病病灶较隐匿,临床上易漏诊或误诊。目的:分析Dieulafoy病的临床特点等因素,探讨其发病机制、诊断方法和有效治疗措施,以提高对该病的认识。方法:复习1994～2003年国内相关文献41篇,对463例Dieulafoy病例进行回顾分析。结果:463例Dieulafoy病患者的男女比例为3.8:1,发病年龄11～83岁,平均年龄47.岁。部分文献显示,在同期因上消化道大出血而行内镜检查的患者中,Dieulafoy病的检出率为0.8%～2.6%。86.4%的患者经内镜检查确诊,其余病例经手术或血管造影确诊。病灶分布最多见于贲门周围的胃壁(包括胃体上部和胃底),病理特征为黏膜下恒径小动脉破损,周围黏膜正常。内镜治疗止血成功率为82.8%,各种治疗的总止血率为97.2%,2.8%的患者因该病而死亡。结论:Dieulafoy病是消化道大出血的少见原因之一,急诊内镜检查是主要的诊断方法,提高对该病的认识和仔细的内镜检查是及时、准确诊断的关键,内镜治疗是首选的有效治疗措施。

结核性腹膜炎实验室诊断的评估

目的评价不同的实验室诊断方法对结核性腹膜炎的诊断价值。方法回顾性分析2014年1月至2017年6月在北京协和医院临床以腹腔积液为主要表现,疑诊为结核性腹膜炎患者的病历资料。结果共纳入163例患者,其中男性82例(50.3%)、女性81例(49.7%);年龄15~84岁,平均(50±17)岁;最终诊断为结核性腹膜炎27例(16.6%),排除结核性腹膜炎136例(83.4%)。腹腔积液的抗酸染色、腹腔积液分枝杆菌培养、腹腔积液实时PCR检测结核分枝杆菌DNA、腹腔积液结核感染T细胞检测(免疫斑点法)和外周血结核感染T细胞检测(免疫斑点法)诊断结核性腹膜炎的敏感性分别为0、21.74%、18.52%、95.24%和76.19%,特异性分别为100%、100%、100%、61.90%和80.18%。结论结核性腹膜炎的诊断相对困难,实验室检查方法多种多样但各有不足,需要结合患者的临床表现和辅助检查进行综合分析。

霉菌性食管炎临床分析

目的探讨霉菌性食管炎的临床表现和诊断,提高对霉菌性食管炎的认识。方法回顾性分析2013年1月至2015年12月北京协和医院胃镜检查诊断的38例霉菌性食管炎患者的临床资料。结果患者平均年龄(54.0±1.5)岁;男性26例,女性12例。29例(76.3%)患者有至少一种危险因素。7例合并口腔念珠菌病。仅10例患者表现出霉菌性食管炎的常见症状。按Kodsi等的内镜下分级,Ⅰ级6例、Ⅱ级29例、Ⅲ级1例、Ⅳ级2例。多数患者接受了系统性抗真菌治疗,但有1例患者未经治疗复查胃镜自愈。结论霉菌性食管炎临床症状不典型,诊断需要依据胃镜检查并组织病理和病原学检查;推荐给予全身性抗真菌治疗,首选氟康唑。然而,对于免疫功能正常、无症状和内镜下病变轻微的患者,是否需要系统性抗真菌治疗还有待进一步研究。

便秘型肠易激综合征大鼠结肠黏膜下神经元的变化

目的研究便秘型肠易激综合征(IBS-C)模型大鼠结肠黏膜下神经丛(SMP)中兴奋性和抑制性神经元的变化。方法用冰水灌胃法建立IBS-C大鼠模型,并设对照组。取肠道组织制作结肠SMP全层铺片标本;用免疫荧光多重染色技术检测SMP神经元及其活化状态;计数神经元的数量以及活化的特异性阳性神经元的总数和比例。结果IBS-C组(n=7)大鼠粪便粒数减少且含水量下降,肠道传输减慢。结肠SMP每高倍视野神经元总数和活化神经元总数均显著增多(P<0.05);活化的胆碱乙酰转移酶免疫反应性(IR)阳性神经元比例和活化的血管活性肠肽IR阳性神经元比例则显著降低(P<0.05);活化的一氧化氮合酚-免疫反应性(NOS-IR)阳性神经元比例显著增高(P<0.05)。结论结肠SMP的变化可能在IBS-C的发病中起重要作用。

针刺损伤和意外血液接触

一、定义 针刺损伤:在医疗过程中,被针头意外刺伤皮肤。 意外血液接触:在医疗过程中,无意间接触血液和(或)混有血液的体液。 二、危险性 针刺损伤或伴随切、咬伤或溅洒等意外事件的损伤所导致的意外血液接触,带来了被血源性(blood-borne)病毒感染的危险性,比如乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)和人类免疫缺陷病毒(HIV)。 HBV感染危险性=5％～40％; HCV感染危险性=3％～10％; HIV感染危阶性=0.2％～0.5％;静脉吸毒者、男性同性恋者发展中国家人群中的HBV感染率高于平均水平;多次输血者、进行透析治疗者以及静脉吸毒者的HCV感染率高于平均水平;男性同性恋者。

陈述:儿童胃肠病患者向成年患者的转变——A.B.R.Thomson教授所作陈述,并经实践指南委员会批准 The transmission from child patient with gastrointestinal diease to adult patient

一、定义 过渡:有慢性躯体问题或疾病的青少年及刚成人患者,经过有目的、有计划的帮助与培训,使那些以儿童为中心的健康卫生服务体系的患者向以成人患者为主导的体系的转变。 二、引言 慢性疾病患儿的医疗与服务经过上一代人的努力已有了长足的进展,使主治成人的胃肠病专家可有望治疗患有慢性疾病的年轻患者,比如囊性纤维化、不同类型的慢性肝病和炎症性肠病。

阿莫西林和克拉霉素的铋剂四联方案作为初次根除幽门螺杆菌治疗的1年随访结果

目的评估含阿莫西林和克拉霉素的铋剂四联方案作为初次根除幽门螺杆菌(Hp)治疗的疗效、复发情况及安全性。方法以2015年12月至2017年6月在北京协和医院门诊经13C或14C-尿素呼气试验证实的102例Hp感染者为研究对象,给予铋剂四联方案(艾司奥美拉唑镁20 mg+枸橼酸铋钾220 mg+阿莫西林1000 mg+克拉霉素500 mg,每日2次,疗程14 d)作为初次Hp根除治疗。治疗结束后4周、8周、6个月和12个月分别复查13C或14C-尿素呼气试验以评估根除疗效和复发情况,同时对根除治疗前有消化不良相关症状患者评估其症状缓解情况。在整个治疗和随访期间记录药物相关不良反应以评估安全性。结果 102例患者中,1例因皮肤过敏反应停药,101例按方案完成治疗,其中65例患者根除治疗前存在消化不良相关症状。Hp根除治疗结束后4周按意向原则(ITT)数据分析的根除率为88. 2%,按符合方案(PP)数据分析的根除率为89. 1%;根除治疗后8周的复发率为2. 4%,根除治疗后6个月和12个月的复发率均为0,根除治疗后1年的总体复发率为2. 4%。根除治疗结束后4周、8周、6个月和12个月的症状缓解率分别为81. 5%、75. 4%、71. 2%和70. 2%。101例患者中有11例(10. 9%)患者服药过程中发生轻度不良反应,停药后症状自行逐渐消失。结论含阿莫西林和克拉霉素的铋剂四联方案在临床实践中具有较高的Hp根除率,1年复发率<3%,安全性高,可推荐作为Hp初次根除治疗的标准方案。

12例Cronkhite Canada综合征患者临床及病理特点

目的分析北京协和医院CCS患者流行病学及临床病理特点、治疗策略及预后。方法回顾性分析,非参数Spearman相关分析判断各治疗方法的短期及远期疗效。结果 12例CCS患者均存在上消化道和下消化道息肉,以及至少1项外胚层异常。1/3患者尿蛋白阳性,1例合并肾病综合征。若联合腹痛、腹泻及便潜血阳性3项指标,则灵敏度为100%。胃镜下可见多发黏膜下黑褐色素斑,息肉病理类型以增生性息肉及腺管状腺瘤最常见。平均随访44.7月,存活率100%;10例在初始或后续治疗中加用糖皮质激素,均获不同程度缓解。糖皮质激素停药后复发者再次使用仍然有效。泼尼松≥40 mg/d较≤40 mg/d预后更佳(n=10,r=-0.655,P<0.05);单用氨基水杨酸制剂、胃黏膜保护剂、肠道益生菌、息肉电切术及肠内外营养支持均无明显疗效;氨基水杨酸制剂与较差预后相关(r=0.598,P<0.05)。结论 CCS患者可见黏膜下色素沉着及尿蛋白阳性,糖皮质激素为基础的综合治疗临床缓解率较高,提示其发病机制可能有免疫因素参与。

氢气结合甲烷气呼气试验检测肠易激综合征患者小肠细菌过度生长

目的通过乳果糖氢气结合甲烷气呼气试验检测肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS)患者小肠细菌过度生长(small intestinal bacterial overgrowth,SIBO)的发生率,判断SIBO与IBS症状的关系,探讨甲烷呼气试验在不产氢气患者的临床应用价值。方法纳入符合罗马Ⅲ诊断标准的IBS患者和年龄、性别匹配的健康人(对照组),进行乳果糖氢气结合甲烷气呼气试验,计算SIBO阳性发生率,对比各时间点呼气氢与甲烷浓度;将IBS患者分为SIBO阳性组和SIBO阴性组,比较其症状评分。结果共纳入70例IBS患者(IBS组,92.86%为腹泻型和混合型)和30名健康人(对照组)。两组SIBO阳性率分别为71.43%和36.67%(P<0.05)。两组甲烷呼气试验结果与氢呼气试验结果均呈显著线性相关(IBS组:r=0.999,P=0.000;对照组:r=0.745,P=0.003),仅1例腹泻型IBS患者氢呼气试验阴性而甲烷呼气试验阳性。SIBO阳性(n=50)与SIBO阴性(n=20)IBS患者症状评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论 IBS患者SIBO阳性率明显高于健康人,提示SIBO与IBS有关,但SIBO并不加重IBS患者的症状;在乳果糖呼气试验中,甲烷气与氢气浓度呈显著线性相关,甲烷气对不产氢气的IBS患者合并SIBO的补充检测作用有限。

功能性便秘患者情绪和睡眠状况调查

背景:我国一般人群功能性便秘(FC)患病率较高,便秘症状持续存在可影响患者的情绪和睡眠。目的:调查FC患者的情绪和睡眠状况,分析两者与便秘的关系。方法:连续纳入符合罗马Ⅲ标准和研究要求的FC患者行面对面问卷调查。问卷内容包括便秘症状、情绪和睡眠状况、便秘与情绪、睡眠的关系、便秘诊治情况以及患者对便秘不良影响的自我评价等。结果:有效问卷为228份。近3个月内,60.5%的患者感到情绪紧张,61.4%感到情绪沮丧,经常或绝大多数时间感到情绪紧张和(或)沮丧,即合并情绪异常者占39.9%;52.6%的患者合并睡眠障碍。在合并情绪异常和睡眠障碍者中,多数患者便秘先于情绪异常和睡眠障碍出现;合并情绪异常的重度便秘患者就诊次数较无情绪异常者显著增加(3.92对2.57,P=0.013);情绪异常和睡眠障碍不影响患者对治疗的满意度(P=0.286)。重度便秘患者中认为便秘对日常生活、健康状况等产生明显影响者的比例较高。结论:FC患者常合并情绪异常和睡眠障碍,便秘严重程度是影响患者日常生活、健康状况的主要因素,合并情绪异常可增加重度便秘患者的就诊次数。

肠易激综合征患者症状发作与饮食关系的调查

背景:流行病学调查示肠易激综合征(IBS)患者症状发作与饮食相关。目的:调查诱发或加重IBS症状的饮食因素,了解饮食因素在IBS发病中的作用,以探讨IBS患者自行饮食调整的策略。方法:采用问卷方式调查IBS患者症状发作与饮食的关系以及症状发作时的应对策略。结果:共纳入58例IBS患者,其中腹泻型IBS(IBS-D)占84.5%。每例患者有(5.50±3.37)个食物诱因,最常见的10种诱发和(或)加重IBS症状的食物为冷食(66.7%)、辛辣饮食(61.1%)、生食(53.7%)、油腻饮食(53.7%)、奶制品(不包括酸奶)(37.0%)、水果(33.3%)、酒(29.6%)、葱或韭菜(24.1%)、肉类(22.2%)和酸奶(16.7%)。IBS患者缓解症状最常用的手段为选择性食物剔除(55.2%),其中最常被剔除的食物/饮食习惯是辛辣饮食(79.5%),其次是冷食(77.3%)、生食(65.9%)、油腻饮食(56.8%)、肉类(31.8%)和奶制品(27.3%)。结论:IBS症状的发作和缓解与饮食密切相关,了解IBS患者症状发作与饮食的关系,对制定IBS患者的饮食调整策略,有效防治IBS具有重要意义。

25例原发性肠道T细胞淋巴瘤的临床、病理及内镜特点分析

目的通过分析原发性肠道T细胞淋巴瘤(PITL)患者的临床、病理和内镜特点,提高对该类疾病的认识和诊断水平。方法筛选2012年8月至2018年8月于北京协和医院住院并经病理确诊为PITL的患者25例,采集其临床信息,进行回顾性分析。结果25例PITL中,单形性嗜上皮性肠道T细胞淋巴瘤(MEITL)9例,结外NK/T淋巴瘤(ENKTL)5例,肠道T细胞淋巴瘤-非特指型(ITL-NOS)5例,外周T细胞性淋巴瘤(PTL)4例,间变性大细胞淋巴瘤ALK阳性和T淋巴母细胞淋巴瘤各1例;男女比例为4∶1,中位年龄为45(13~82)岁,中位病程为5(0.25~108)个月;常见症状为体质量明显下降(72%)、腹痛(64%)、腹泻(64%)、发热(64%);22例患者行内镜检查,病灶呈溃疡型13例(59.1%)、侵袭型7例(31.8%)、隆起型2例(9.1%),内镜活检的确诊率为54.5%(12/22),首次活检确诊率仅为31.8%(7/22);25例患者共行17人次手术,其中11次为肠穿孔或消化道大出血后的急诊手术,急腹症发生率为44%(11/25);MEITL患者在发病年龄、体质量下降、LDH水平、EBV感染、hsCRP水平、内镜活检确诊率、病变累及范围及病变内镜表现方面与其他PITL患者存在差异,有统计学意义。结论PITL的常见内镜表现为溃疡型和侵袭型,单次活检确诊率低,对疑诊患者应多次多部位活检以提高诊断率;MEITL是PITL中最常见的病理类型,其临床及内镜特点不同于其他PITL。

肠易激综合征模型大鼠结肠肌间神经丛钙视网膜蛋白阳性神经元增加

目的检测肠易激综合征腹泻型(IBS-D)和便秘型(IBS-C)两种模型大鼠远端回肠、结肠黏膜下神经丛(SMP)和肌间神经丛(MP)钙视网膜蛋白(CALR)阳性神经元的变化,探讨其在IBS发病中的作用。方法分别采用慢急性联合应激、冰水灌胃法建立IBS-D和IBS-C大鼠模型,制作回肠和结肠SMP、MP全层铺片标本,免疫组织荧光双染法检测CALR阳性神经元的改变。结果与对照组相比,IBS-D和IBS-C模型大鼠回肠SMP、MP和结肠SMP中CALR阳性神经元比例的差异无统计学意义(P>0.05),结肠MP中CALR阳性神经元的比例显著增加,分别为(17.2±3.2)%vs(13.4±2.9)%、(19.1±5.9)%vs(14.9±3.4)%,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 IBS-D、IBS-C模型大鼠结肠MP中CALR阳性神经元增加可能参与IBS肠道敏感性增高。

“血性胸腹腔积液”待查一例

患者，男，59岁，因“盗汗、胸闷1年余”于2003年8月30日入院。

肠神经系统退行性变的研究进展

肠神经系统(enteric nervous system,ENS)可独立调节胃肠道感觉、分泌和运动功能,ENS退行性变可导致胃肠道功能的异常,引起一系列的临床症状,其与胃肠动力性疾病和功能性胃肠病的发病有关。本文就导致ENS退行性变的原因、肠神经元退行性变引起的功能异常及其与临床症状的关联性、可能的治疗靶点等方面的研究进展作一概述。

腹泻型肠易激综合征患者血清抗肠神经元抗体免疫反应特点及其临床意义

目的通过检测腹泻型肠易激综合征(IBS-D)患者血清中抗肠神经元抗体(AENA),分析与症状的相关性,探讨AENA在IBS发病中的可能作用。方法纳入符合罗马Ⅲ诊断标准IBS-D患者和健康对照者,采集血清,以豚鼠黏膜下神经丛为底物,间接免疫荧光法检测血清AENA,盲法判断免疫反应染色结果;比较AENA阳性和阴性/弱阳性IBS-D患者临床症状的差别。结果 1)127例IBS-D患者AENA阳性率为85.8%;86名健康对照者阳性率为7.0%。109例AENA阳性的IBS-D患者血清分别为强阳性23.6%、阳性43.3%、弱阳性18.9%,表现为单纯胞质染色、单纯胞核染色、胞质和胞核染色、核膜染色、胞质和核膜染色;6名AENA阳性的健康对照血清均为单纯胞质染色。2)AENA强阳性的IBS-D患者,其肠道症状重于抗体阴性和弱阳性患者,表现为肠道症状计分高分(>10分者,58.8%比38.1%)、平素腹痛频发(91.7%比60.0%)、排便前腹痛/腹部不适严重的患者比例数高(24.7%比9.5%);AENA阳性IBS-D患者排便急迫感更常见(87.3%比57.1%)。结论 AENA在IBS发病中可能起一定作用,其有望成为IBS-D的生物学标志。

胸腺瘤病例回顾分析

目的分析胸腺瘤临床表现及消化系统症状的发生率。方法回顾性分析173例胸腺瘤临床资料。结果胸腺瘤常见首发症状是肌无力(53.75%)和肿瘤所致胸部不适症状(22.54%),部分患者体检偶然发现(13.29%)。患者具有突出的自身免疫倾向,可检测到多种自身抗体并伴随多种与免疫异常有关的疾病(副肿瘤综合征):神经系统疾病58.95%(重症肌无力56.65%)、内分泌疾病5.78%、第二肿瘤4.62%、血液系统疾病6.37%、结缔组织病1.73%、消化系统疾病1.16%。消化系统症状总发生率9.83%(17/173),以慢性腹泻最多(5.78%),多数腹泻病因不明。结论胸腺瘤具有突出的自身免疫倾向,临床表现差异大,伴随多种与自身免疫相关的疾病。不明原因的慢性腹泻常见,似与自身免疫性肠病有关。

借鉴逻辑学方法提高临床思维能力

临床思维指对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列思维活动,以认识疾病的本质。临床思维的具体内容包括：（1）通过临床调查掌握病情资料;（2）分析病情资料的诊断意义,弄清主次,理出脉络;（3）综合考虑病情资料,提出诊断假设;（4）继续观察病情变化,以验证或推翻诊断假设[1-2]。临床思维与其他科学活动一样,为了保证思维的正确性和有效性,医生的诊疗决策和临床思维不能违反逻辑规律[3]。