脓毒症合并2型糖尿病患者单核细胞人白细胞DR抗原的表达水平分析

目的观察2型糖尿病(T2DM)对脓毒症患者外周血单核细胞表面人白细胞DR抗原(HLA-DR)表达水平的影响。方法选取首都医科大学附属北京朝阳医院2021年3月至2022年2月收治的65例脓毒症合并T2DM(脓毒症合并T2DM组)、67例脓毒症未合并T2DM(脓毒症组)、60例T2DM患者(T2DM组)作为研究对象,以45例同期本院健康体检志愿者作为健康对照组。收集受试者性别、年龄、既往史、糖化血红蛋白(HbAlc)、入院时血糖、白细胞计数(WBC)淋巴细胞计数(LYM)超敏C-反应蛋白(hs-CRP)、主要感染部位,入院24h内进行序贯器官衰竭评分(SOFA)。采用流式细胞术检测外周血HLA-DR+CD14^(+)细胞表达百分比及平均荧光强度(MFI);并随访28d,观察T2DM对脓毒症患者28d预后的影响,比较不同预后患者HLA-DR^(+)CD14^(+)水平的差异。结果T2DM组HLA-DR^(+)CD14^(+)细胞表达百分比和MFI均明显低于健康对照组[HLA-DR^(+)CD14^(+)细胞表达百分比:87.72%(76.18%,93.64%)比94.86%(92.91%,95.70%),HLA-DR^(+)CD14^(+)MFI:10.80(8.45,14.45)比12.40(1.45,15.28)],脓毒症合并T2DM组和脓毒症组HLA-DRCD14^(+)细胞表达百分比和MFI均较健康对照组及T2DM组进一步降低[HLA-DR^(+)CD14^(+)细胞表达百分比:70.78%(42.22%,84.73%)、68.95%(44.95%,87.00%)比94.86%(92.91%,95.70%)、87.72%(76.18%,93.64%),HLA-DR^(+)CD14^(+)MFI:5.50(3.81,9.20)、5.29(3.35,9.59)比12.40(1.45,15.28)、10.80(8.45,14.45),均P<0.05]。脓毒症组和毒症合并T2DM组两组HLA-DR^(+)CD14^(+)细胞表达百分比和MFI、SOFA评分、28d病死率比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。脓毒症组和脓毒症合并T2DM组死亡者的年龄明显大于生存者[岁:脓毒症组为68(60,74)比61(52,69),脓毒症合并T2DM组为66(64,73)比60(53,68),均P<0.05],SOFA评分明显高于生存者[分:脓毒症组为14(11,16)比8(5,11),脓毒症合并T2DM组为12(9,16)比8(6,11),均P<0.05],死亡组的HLA-DR^(+)CD14^(+)百分比和HLA-DR^(+)CD14^(+)MFI均明显低于生存组[HLA-DR^(+)CD14^(+)细胞表达百分比:脓毒症组为44.94%(28.01%,64.45%)比77.14%(47.41%,88.35%),脓毒症合并T2DM组为40.68%(34.83%,66.64%)比73.46%(58.44%,85.31%);HLA-DR^(+)CD14^(+)MFI:脓毒症组为3.92(2.30,5.44)比7.07(3.39,10.55),脓毒症合并T2DM组为3.90(3.34,6.04)比6.81(4.41,9.32),均P<0.05]。相关性分析显示:T2DM组、脓毒症组和脓毒症合并T2DM组HLA-DR^(+)CD14^(+)细胞表达百分比与hs-CRP均呈负相关(r值分别为-0.448、-0.628、-0.457,均P<0.001),MFI与hs-CRP亦呈负相关(r值分别为-0.289、-0.540、-0.323,均P<0.05)。脓毒症组和脓毒症合并T2DM组的HLA-DR^(+)CD14^(+)百分比与SOFA评分均呈负相关(r值分别为-0.520、-0.558,均P<0.001),MFI与SOFA评分也均呈负相关(r值分别为-0.327、-0.482,均P<0.01)。结论仑HLA-DR^(+)CD14^(+)水平在T2DM和脓毒症时均下降,但当脓毒症合并T2DM时,HLA-DR+CD14^(+)水平未发现进一步下降。

2型糖尿病肾脏病变与血清胆红素的关系研究

目的探讨2型糖尿病肾脏病变与血清胆红素水平的关系。方法选取2010年8月—2012年6月北京朝阳医院内分泌科住院的2型糖尿病患者1 217例,根据肾小球滤过率估算值(eGFR)分为:A组(891例):eGFR≥90 ml·min-1·(1.73 m2)-1;B组(256例):60 ml·min-1·(1.73 m2)-1≤eGFR<90 ml·min-1·(1.73m2)-1,C组(70例):eGFR<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1。另根据8 h尿清蛋白排泄率(UAER)分为3组:a组(946例):UAER<20μg/min;b组(193例):20μg/min≤UAER<200μg/min;c组(78例):UAER≥200μg/min。对比分析各组血清胆红素水平。结果 A、B、C 3组患者血清胆红素水平间差异有统计学意义(P<0.05),其中A组高于B组,B组高于C组(P<0.05)。a、b、c 3组患者血清胆红素水平间差异有统计学意义(P<0.05),其中a组高于b组,b组高于c组(P<0.05)。Logistic回归分析显示三酰甘油、胆红素及病程均进入方程,OR值(95%CI)分别为1.081(1.021,1.138)、0.884(0.838,0.932)及1.103(1.013,1.211)。结论胆红素水平与2型糖尿病肾脏病变的发生发展相关,胆红素对肾脏病变有保护作用。

糖尿病视网膜病变与糖尿病肾病关系的研究

目的本研究探讨了2型糖尿病患者糖尿病肾脏病变(diabetic nephropathy,DN)与视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)之间的相关性。方法本研究的患者为无糖尿病视网膜病变(non-diabetic retinopathy,NDR)或增殖期视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy,PDR)的2型糖尿病患者。根据8 h尿微量白蛋白排泄率(urinary albumin excretion rate,UAER)将患者分为3组:A组:UAER<20μg/min,B组:UAER为20～200μg/min;C组:UAER>200μg/min,A组病人共169人,其中NDR 53人,PDR 116人;B组病人共76人,其中NDR 37人,PDR 39人;C组病人共66人,其中NDR 40人,PDR 26人。比较各亚组间肾小球滤过率差异。结果根据目前推荐的MDRD简化公式:估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)=186×(SCr)-1.154×(Age)-0.203×(0.742女性),计算出肾小球滤过率,进行3组中各亚组间对比发现,PDR亚组eGFR均较NDR亚组eGFR降低。其中B组和C组PDR亚组与NDR亚组eGFR比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论增殖期糖尿病视网膜病变的出现,能够预测肾功能损伤程度,但其与尿微量白蛋白排泄率相关性不大。原因与微量白蛋白尿作为DN诊断生物标志物的特异性较差有关。

全科医师在内分泌科的培训体会

目前全科医师规范化培训是北京市住院医师规范化培训中的重要组成部分。但现今培训中内分泌科带教老师及全科医师可能存在全科医学理念认识不足,对全科工作特点不明确,导致类似内分泌专科医师的培训模式。针对上述问题,全科医师在内分泌科培训过程中带教老师需将全科医学理念贯穿于培训中,明确全科医师培训的任务,注重全科医师的能力培养,使全科医师增强内分泌科常见病急症的识别能力及内分泌常见病老年人群的管理意识。同时应用巴林特小组进行医患沟通训练,并运用合理的方法进行内分泌科出科考核评价。加强内分泌科师资队伍建设,可以进一步完善全科医师规范化培训工作。

高同型半胱氨酸血症对原发性高血压患者冠状动脉内皮功能的影响

目的:高同型半胱氨酸血症(HHcy)是心血管疾病的独立危险因素。本研究观察HHcy对原发性高血压患者冠状动脉内皮功能的影响。方法:选取2012-06至2013-06就诊于北京朝阳医院的门诊及住院患者91例,其中原发性高血压患者51例为原发性高血压组,年龄性别匹配健康人40例为对照组,并根据是否合并HHcy分四个亚组:未合并HHcy的原发性高血压亚组、合并HHcy的原发性高血压亚组、未合并HHcy的对照亚组及合并HHcy的对照亚组。测定生化血脂、空腹血糖、空腹胰岛素及血同型半胱氨酸(Hcy)水平等,计算稳态模型胰岛素抵抗指数,并以冠状动脉血流储备作为评价冠状动脉内皮功能的指标。结果:原发性高血压组患者血Hcy水平高于对照组[(15.60±6.58)vs(13.08±4.13)μmol/L,P<0.05],而冠状动脉血流储备显著低于对照组[(2.88±0.70)vs(3.23±0.54),P<0.05]。相关分析显示,冠状动脉血流储备水平与血浆Hcy水平呈显著负相关(r=-0.578,P<0.01)。亚组分析显示,合并HHcy的原发性高血压亚组患者冠状动脉血流储备水平显著低于未合并HHcy的原发性高血压亚组[(2.31±0.31)vs(3.25±0.62),P<0.01],而空腹胰岛素水平[(16.11±7.94)vs(10.98±6.05)μIU/ml,P<0.05]及胰岛素抵抗指数[(3.92±2.16)vs(2.72±1.50),P<0.05]显著高于未合并HHcy的原发性高血压亚组。结论:伴高同型半胱氨酸血症的高血压患者的冠状动脉内皮功能较差,可能与促进胰岛素抵抗等机制有关。

序贯器官衰竭评分联合可溶性程序性死亡因子-1对脓毒症患者的预后评估价值

目的探讨序贯器官衰竭评估(SOFA)评分联合可溶性程序性死亡(sPD-1)对急诊脓毒症患者28 d病死率的预测能力。方法前瞻性收集40例健康志愿者和92例脓毒症患者临床资料。根据28 d转归将脓毒症患者分为生存组(63例)和死亡组(29例)。检测所有患者脓毒症sPD-1、降钙素原(PCT)、C-反应蛋白(CRP)水平,并记录SOFA评分和急性生理学与慢性健康状况评价系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分。通过Logistic回归分析确定脓毒症患者28 d病死率的独立预测因素,应用受试者工作特征曲线(ROC曲线)比较sPD-1与各项指标对脓毒症预后的预测能力。结果脓毒症患者外周血的sPD-1水平高于健康志愿者[sPD-1(ng/mL):1.81(1.16~2.90)vs.0.77(0.35~1.26),P<0.001]。死亡组年龄[岁:69(65~77)vs.59(47~71)]、sPD-1[ng/mL:1.64(1.06~2.23)vs.3.17(1.66~5.39)]、PCT[ng/mL:7.57(4.64~10.57)vs.4.42(1.40~6.20)]、CRP[mg/L:112(58~160)vs.73(45~132)]、APACHEⅡ评分[分:23(19~26)vs.16(14~20)]和SOFA评分[分:10(7~13)vs.6(5~8)]均高于生存组(P<0.05)。Logistic回归分析显示,sPD-1、SOFA评分和APACHEⅡ评分均是判断脓毒症患者28 d病死率的独立预测因素(P<0.05)。sPD-1、SOFA评分和APACHEⅡ评分判断28 d病死率的曲线下面积(AUC)分别为0.753、0.810和0.812。SOFA评分联合sPD-1 AUC值最高(0.852),敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为75.9%、85.7%、71.0%和88.5%。结论血清sPD-1水平是判断脓毒症患者28 d病死率的独立预测因素。SOFA评分联合sPD-1对符合Sepsis 3.0标准的急诊脓毒症患者28 d病死率有较好的预测能力。

我校全科医学专业硕士研究生专业认知及学习效果调查

目的调查比较全科医学专业和其他专业硕士研究生对全科医学的专业认知和学习效果。方法本研究采用自行设计问卷调查的方式,配对比较和评估2014年9月~2016年7月首都医科大学全科医学研究生(40名)和其他专业(40名)对于全科医学的认知和认可度,学习方式、效果,毕业后到社区卫生服务中心的工作意愿及顾虑,从事慢病管理意愿等。结果调查发现,全科医学专业研究生对于全科医学的认知度以及对分级诊疗、慢病管理的兴趣明显高于其他专业研究生,差异均有统计学意义(均P<0.05)。全科医学专业研究生认为,全科医学学习有助于未来择业,社区择业意愿明显高于其他专业,仍有工作环境、收入和学术地位、专业发展等方面的顾虑存在,但比率明显低于其他专业研究生,差异均有统计学意义(均P<0.05)。两组研究生均赞同社区实习和病例讨论学习方式,均期待增加国际间交流学习,两组间差异无统计学意义(P>0.05)。结论通过全科医学硕士研究生教育模式,促进硕士研究生对全科医生职业的认知和准备,学习效果良好,可以为慢性病管理储备人才,应该进一步支持全科医学专业研究生硕士教育。

甲状腺功能正常人群血清促甲状腺激素水平与血脂的相关性

目的探讨甲状腺功能正常人群血清促甲状腺激素(TSH)水平与血脂水平的相关性。方法选取2018年4月至2019年4月在北京朝阳医院体检中心进行健康体检的2754名体检人员为研究对象。检测其血游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、TSH、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平。所有研究对象的血TSH、FT3、FT4均在参考值范围内。比较男性和女性人群的一般临床资料及血脂水平。以TSH水平1.0和1.9为界值,对人群进行分组,低于1.0定义为正常低值组,高于1.9定义为正常高值组,介于两者之间定义为正常中值组。比较不同人群在不同TSH水平下的血脂水平差异。采用多元线性回归分析TSH水平与各血脂水平的相关性。结果男性人群的吸烟史、高血压及糖尿病比例、体质指数、FT3、FT4和TG水平显著高于女性,而年龄、TSH、TC和HDL-C水平显著低于女性(均为P<0.01)。在总体人群中,TSH正常高值组的HDL-C水平显著高于正常中值组,同时TC水平显著高于正常低值组和正常中值组(均为P<0.05)。在女性人群中,TSH正常高值组和正常中值组的TG水平均显著高于正常低值组,而正常高值组又显著高于正常中值组(均为P<0.05)。多元线性回归分析表明,TSH水平与TC和TG呈正相关,且这种相关性独立于甲状腺激素(β=0.056,P=0.010;β=0.075,P=0.004)。结论在甲状腺功能正常的人群中,TSH水平与TC、TG呈显著正相关,TSH水平在正常范围内升高可能是血脂升高的危险因素。

血糖对严重脓毒症合并2型糖尿病患者程序性死亡因子-1表达的影响

目的探讨严重脓毒症合并2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者不同人院血糖水平对外周血T淋巴细胞表达的程序性死亡因子-1（processeddeath-1，PD-1）及患者28d预后的影响。方法共有106例严重脓毒症合并T2DM患者和50名健康对照者纳入此项前瞻性研究。根据患者入院时血糖水平分为三组：血糖〈6．1mmol／L组、血糖6．1～11．1mmol／L组、血糖〉11．1mmoL／L组。随访患者28d的生存情况，并检测其外周血PD-1＋CIM＋T淋巴细胞和PD-1＋CD8＋T淋巴细胞水平。采用Kaplan-Meier生存曲线比较不同血糖水平患者的28d死亡风险。结果严重脓毒症合并T2DM患者的外周血PD-1＋CD4＋T淋巴细胞水平和PD-1＋CD8＋T淋巴细胞水平均高于健康对照者。血糖〈6．1mmol／L组的病死率（56．52％）高于血糖6．1-11．1mmol／L组（24．3％）和血糖〉11．1mmol／L组（28．3％）（P〈0．05）。Kaplan-Meier生存曲线显示，血糖〈6．1mmol／L的患者28d死亡风险高于血糖6．1～11．1mmol／L和血糖〉11．1mmol／L的患者（Logrank检验值分别为6．523和5．794，P值分别为0．011和0．016）。血糖〈6．1mmol／L组的PD-l＋CD8＋T淋巴细胞水平高于血糖6．1-11．1mmol／L组和血糖〉11．1mmol／L组（P=0．013）。结论入院血糖〈6．1mmol/L的严重脓毒症合并T2DM患者可能存在严重的免疫抑制，应更加重视这类患者的28d死亡风险。

血清25-羟维生素D质量浓度对急诊脓毒症患者预后的影响

近年来，随着对维生素D的深入研究，人们发现维生素D不仅是经典的钙磷代谢调节剂，而且具有免疫调节作用。维生素D可通过对多种免疫细胞和细胞因子发挥作用来调控固有免疫和抑制适应性免疫应答，从而影响脓毒症的发生发展怛。目前，国际上常用血清25．羟维生素D[25（OH）D]作为衡量和监测维生素D含量的最佳指标。国外已有研究表明，25（OH）D缺乏可能增加危重症患者的病死率旧。还有研究显示25（OH）D不足会加重急诊脓毒症患者的病情。但国内尚无维生素D对急诊脓毒症患者影响的报道。本研究之目的在于探讨不同的25（OH）D质量浓度对急诊脓毒症患者预后的影响。

2型糖尿病肾脏病变评价指标分析

目的探讨2型糖尿病患者肾小球滤过率与尿微量白蛋白作为肾功能评价指标的价值。方法选取2010年8月1日至2012年6月31日住院的2型糖尿病患者1217例，根据目前推荐的简化肾脏病膳食改良试验（MDRD）公式计算出肾小球滤过率估计值（eGFR），依照K/DOQI指南对慢性肾脏疾病的分期将患者分为三组：A组[eGFR≥90ml／（min·1．73m^2）]891例，B组[60ml／（min·1．73m^2）eGFR〈90ml（min·1．73m^2）]256例，C组[eGFR〈60ml／（min·1．73m^2）]70例，分别对比各组8h尿微量白蛋白排泄率（UAER），并进行组间比较；根据8hUAER将患者分为三组：a组（8hUAER〈20μg/min）946例，b组（20μg/min≤8hUAER〈200μg／min）193例，C组（8hUAER≥200μg/min）78例，计算出eGFR，并进行组间比较。结果A组8hUAER为（32．71±79．62）μg/min，B组为（57．56±130．59）μg/min，C组为（107．50±222．64）μg/min，各组间比较差异有统计学意义（P〈0．05）。a组eGFR为（110．78±32．75）ml（min·1．73m^2），b组为（108．26±45．78）mF（min·1．73m^2），e组为（94．96±32．30）mF（min·1．73m^2），a组与c组，b组与c组比较差异有统计学意义（P〈0．05），但a组与b组比较差异无统计学意义（P=0．364）。结论在2型糖尿病肾脏病变的程度方面应考虑肾小球滤过率及尿微量白蛋白两个指标，并进行综合评价。

糖尿病视网膜病变严重程度与血清胆红素关系的研究

目的探讨糖尿病视网膜病变严重程度与血清胆红素水平的关系。方法选取住院的2型糖尿病患者1062例，根据眼底检查结果分为无糖尿病视网膜病变（NDR）组457例、非增殖期糖尿病视网膜病变（NPDR）组484例、增殖期糖尿病视网膜病变（PDR）组121例。比较三组患者血清胆红素水平的差异。结果PDR组患者血清总胆红素为（9．96±3．84）umol／L，NPDR组患者血清总胆红素为（11．41±3．82）umol／L，NDR组患者血清总胆红素为（13．38±3．98）umol／L，三组间比较差异均有统计学意义（P〈0．01）。多因素有序Logistic回归分析显示，血清总胆红素水平下降是糖尿病视网膜病变加重的独立危险因素。结论胆红素水平与糖尿病视网膜病变的发生、发展相关，应重视胆红素的抗氧化及抗炎作用。

降钙素原联合白细胞介素-6对急诊脓毒症患者的预后评估

脓毒症是导致危重症患者死亡的主要疾病之一[1].生物标志物的检测有助于早期对脓毒症患者的预后进行判断,但一些研究表明单独使用一种标志物在临床上不能取得满意的效果[2-3].笔者设想将目前临床上常用的生物标志物联合使用来预测脓毒症患者28 d病死率能比单一标志物有更好的效果.本研究选取急诊脓毒症患者,检测目前临床上常用的生物标志物：降钙素原（PCT）、白细胞介素-6（IL-6）、C-反应蛋白（CRP）、D-二聚体、脑钠肽（BNP）,目的在于确定一种生物标志物组合可以对脓毒症患者的预后进行有效评估,并与急诊脓毒症病死率（MEDS）评分进行比较.

2型糖尿病尿白蛋白排泄率与心脏结构和功能的相关性

目的探讨2型糖尿病患者合并白蛋白尿时对心脏结构和功能的影响。方法选取2型糖尿病患者520例，依据8h尿白蛋白排泄率水平分为三组，正常白蛋白尿组424例，微量白蛋白尿组75例，大量白蛋白尿组21例，同时选取健康体检者50例作为健康对照组。根据超声心动图结果评价各组心脏结构和功能。结果2型糖尿病患者出现白蛋白尿后，特别是大量白蛋白尿组，收缩末期左心房前后径[（34．39±3．46）mm]、舒张末期左心室后壁厚度[（10．34±1．05）mm]、相对室壁厚度（0．46±0．05）、室间隔厚度[（10．49±1．07）mm]、左心室质量[（167．37±32．12）g]、左心室质量指数[（87．62±12．16）g／m2]明显升高，左心室舒张早期及舒张晚期二尖瓣最大血流速度比值（0．82±0．19）明显降低，与健康对照组的（32．59±2．71）mm、（9．30±0．77）mm、0．42±0．04、（9．75±0．81）mm、（147．33±27．23）g、（80．14±13．81）g／mE、1．21±0．16比较差异有统计学意义（P〈0．05）。结论2型糖尿病患者合并白蛋白尿时，其心脏结构和功能会出现不同程度的异常，其异常程度随着尿白蛋白排泄率的增加而加重，提示发生糖尿病心肌病的可能性增加。