构建全过程外科实习管理方案提升医学生外科临床技能水平

临床实习是医学生本科阶段培养的关键环节。随着临床学科的精细化和亚专业化快速发展,医学生在实习过程中面临着亚专业技能覆盖不全和考核方式单一的问题,这给实习教学质量带来了风险。为了解决这些问题,四川大学华西医院外科学系建立了临床医学专业本科生外科实习培养的全过程管理机制。在实习教育改革实践中,外科学系将外科基本技能进行任务分解,并分配到各个外科临床科室,确保医学生在临床实习期间能够全面掌握所需的基本技能。此外,外科学系还改革了外科实习的考核模式,从单一考核转变为多元考核方式,从而提高了医学生的实习效果和实习教学质量。

164例法洛四联症的外科治疗

目的总结164例法洛四联症(tetralogyofFallot,TOF)患者手术治疗的经验,探讨手术时机、危险因素和围术期处理等。方法对164例TOF患者行根治手术,其中单纯右心室流出道漏斗部狭窄37例,漏斗部及肺动脉瓣狭窄14例,主肺动脉及左右肺动脉狭窄113例。合并肺动脉闭锁5例。分别给予自体心包片或自体心包卷成心外管道加宽右心室流出道、同种带瓣血管行右心室-肺动脉连接等处理;合并的心脏畸形作相应的矫正。结果全组手术死亡6例,手术死亡率为3.66%(6/164)。死亡原因严重低心排血量综合征2例,冠状动脉移植后不能脱离体外循环机1例,发生室性心律失常1例,术后发生急性呼吸窘迫综合征2例。术后发生心肺并发症55例,均经治疗后恢复。结论行TOF根治术患者年龄应减小,低心排血量综合征已不是导致术后并发症和死亡的主要原因,术中、术后处理的重点应为预防肺动脉残余梗阻和肺部并发症。

流动对兔动脉缩窄区域内皮细胞形态的影响

目的 在体考察不同流场环境中血管内皮细胞形态学和完整性的改变 ,及其与流场的空间相关性。方法 将 10只大耳白兔分成动脉缩窄组和对照组 ,建立兔颈总动脉环缩狭窄 ,使用脉冲多普勒超声系统考察缩窄下游的湍流流场及对侧血管的层流流场 ;用扫描电子显微镜探测内皮细胞 (ECs)计数、形状指数和定向角等形态学指标。 结果 缩窄下游的湍流流场中 ECs大量脱落 ,细胞下基质和胶原组织暴露 ,ECs变形 ,无明显定向性。越远离缩窄 ,ECs的残留率越高 ,细胞也逐渐重新建立了定向性。 结论 缩窄血管下游的湍流流动是导致血管 ECs形态结构异常和损伤的重要原因。

脉冲多普勒超声定量检测狭窄管流中流动指标的方法学探讨

目的 探讨狭窄管流中一系列流动指标的定量检测方法 ,包括 Reynolds数、相对频带展宽度(RSB)、层流剪应力、法向雷诺应力 (RNS)等。方法 采用临床使用的脉冲多普勒血流仪在狭窄前后多个位点进行多时点检测 ,得出流场特征 ,再分别评价各项指标。结果 定性评价见狭窄下游呈现鲜亮的“烛焰形”花色镶嵌湍流流型 ,狭窄后 1.0 cm处得到较大的 RSB、RNS等 ,1/ 2 R取样容积处湍流指标大于相应的轴心处。结论 狭窄后1.0 cm1/ 2 R取样容积处存在最大的湍流度 ;狭窄后各位点的数据离散度大于狭窄前。

圆管流动中狭窄的超声检测模型的设计和改良

建立和改进了体外圆管流动的急剧狭窄模型。借助商品化临床使用脉冲多普勒超声技术探讨了流动指标的检测方法。在狭窄前后多个位点进行多时点检测 ,并得出流场特征 ,通过不同指标分别刻划狭窄前后流场。

圆管狭窄下游湍流场流动分离区流体力学实验模型的设计和调试

研究旨在建立和调试体外圆管狭窄模型 ,使之能够配合粒子成像流速仪 (PIV)进行狭窄下游流动分离区速度、湍流切应力的检测和压力传感器的压力检测。采用粒子成像流速仪和压力传感器 ,对模型狭窄下游定常流湍流场速度、湍流切应力和压力进行定量检测 ,初步认识流动分离区速度、切应力和压力的分布特征。实验模型能够较好地配合 PIV和压力传感器进行流动分离区速度、湍流切应力和压力的定量检测 ;圆管狭窄下游流动分离区边壁局部存在明显的低速度、低压力和低切应力分布。

不同条件培养的内皮细胞耐受流体剪切力的比较研究

为提高内皮细胞 (EC)与移植物间的粘附 ,研究其可能的机制 ,我们采用改进的流室装置比较流动培养的 EC与静态培养的 EC对剪切力的耐受强度 ,预铺纤维粘连蛋白、层粘连蛋白对其粘附的影响 ,并研究了 EC骨架成分肌动蛋白丝的分布及在剪切力作用下的变化。结果显示流动培养组的细胞残留明显多于相应静态培养组 ,预铺纤维连接蛋白可显著提高静态培养 EC的残留 ,加入纤维连接蛋白和层粘连蛋白效应更明显 ,而预铺的基质对流动培养组结果影响较小。剪切力作用下 EC的肌动蛋白丝有序排列 ,并形成张力纤维。提示流动培养可显著提高 EC对剪切力的耐受 ,其机制与剪切力诱导肌动蛋白丝重建、张力纤维形成。

可吸收线胃食管分层连续缝合法行胃食管吻合术

目的 为了减少食管、贲门癌切除、胃食管吻合术后吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率 ,总结可吸收线胃食管分层连续缝合法的经验。 方法 食管、贲门癌切除后 ,采用国产 3- 0带针可吸收线在食管不同平面分层连续缝合行胃食管吻合术 40例。 结果 全组无死亡 ,发生吻合口瘘 1例 ,经治疗痊愈 ;轻度吻合口狭窄 3例 ,进软食无梗阻 ,经行吻合口扩张后能正常进食。 结论 采用可吸收线分层连续缝合法行胃食管吻合术是可行的 ,吻合口瘘发生率低 ,吻合口狭窄发生少、程度轻。

流体剪应力作用于间充质干细胞对其诱导内皮分化后抗氧化能力的影响

探讨流体剪应力对间充质干细胞(MSCs)诱导的内皮细胞抗氧化能力的影响。体外培养大鼠骨髓MSCs,于流室中加载不同强度的流体剪应力,加载后向内皮细胞系诱导,检测所得细胞总抗氧化能力(T-AOC)、一氧化氮(NO)生成量的变化。流体剪应力对MSCs体外诱导所得内皮细胞的总T-AOC、NO均有上调作用,并呈强度依赖关系。流体剪应力对骨髓MSCs体外诱导培养的内皮细胞具有保护性作用,为缺血性心脏病的细胞治疗及心血管组织工程提供了理论基础。

骨髓间充质干细胞向心肌细胞诱导过程中脉动电流刺激对肌细胞增强因子2C基因表达的影响

背景:一些研究发现电刺激可以改变成熟心肌细胞的分布和电生理特性,其是否对骨髓间充质干细胞向心肌细胞分化的过程产生影响目前还不清楚。目的:在诱导骨髓间充质干细胞向心肌细胞分化过程中,观察低压脉动电刺激对肌细胞增强因子2C基因表达的影响。设计、时间及地点:对比观察电刺激细胞学体外实验,于2005-09/2007-03在四川大学老年病研究室完成。材料:清洁级4周龄雄性SD大鼠5只,由四川大学华西医学中心动物实验室中心提供。诱导剂5-氮胞苷为Sigma产品。使用一次性100mL培养瓶、镍钛合金金属丝、心脏起搏器和连接导线设计制作电场。方法:密度梯度离心+贴壁法体外分离培养大鼠骨髓间充质干细胞,传至第3代按1×107L-1接种到电场内,细胞爬满80%后,加入终浓度为10μmol/L5-氮胞苷进行诱导。分别于诱导第1,2,3,4周收集细胞,分为2组:刺激组施加电场刺激,刺激参数选择1.5V/cm电压,2ms方波,频率1Hz,刺激2周;对照组单纯以5-氮胞苷诱导。主要观察指标:免疫细胞化学法和westernblot技术检测肌钙蛋白I表达,RT-PCR法分析肌细胞增强因子2C基因的表达。结果:诱导后细胞停止生长,并倾向集落化,诱导第2周两组均开始出现肌钙蛋白I阳性细胞,第3、4周明显增强,诱导各时间点刺激组肌钙蛋白I表达量均显著高于对照组(P<0.05)。诱导第1周两组均开始表达肌细胞增强因子2C基因,第2周明显增强,第3周达高峰,持续到第4周,诱导各时间点刺激组肌细胞增强因子2C基因的表达量均显著高于对照组(P<0.05)。结论:肌细胞增强因子2C基因可能参与调控心肌细胞的形成过程,而电场刺激通过上调肌细胞增强因子2C基因的表达,进而促进肌钙蛋白I的表达和心肌细胞的形成。

超声心动图在微创外科房间隔缺损封堵治疗中的应用

目的探讨超声心动图在微创外科房间隔缺损（ASD）封堵治疗中的应用价值。方法术前经胸超声心动图（TTE）筛选单纯继发孔中央型ASD95例，术中经食管超声心动图（TEE）进一步评估引导微创外科封堵治疗，术后3～6月TTE随访。结果95倒患者行ASD微创外科封堵术，封堵成功86例，占90．5％，9例封堵失败。TEE与TTE对ASD最大径及残缘测量值差异无统计学意义（P〉O．05）。房间隔伸展径TTE测量值大于TEE（P〈0．01）。TTE对上、下腔静脉缘的显示率为71．6％和77．8％，低于TEE（P〈0．01）。术后3～6个月1vrE随访，封堵器位置稳定，无移位，未影响周围瓣膜功能及静脉回流，1例有微量残余分流。右心重构改善，右房、右室内径较术前缩小，肺动脉血流速度降低（P〈0．01）。结论超声心动图贯穿了微创外科ASD封堵治疗的全程，TEE与TTE联合应用，对术前诊断与筛选、术中选择封堵器和实时监控、术后效果评价发挥了重要作用。

法洛四联症合并亚急性感染性心内膜炎的超声诊断分析

目的探讨法洛四联症(TOF)合并亚急性感染性心内膜炎(SIE)的临床特点和超声诊断价值。方法对1例多年前诊断为TOF的青年男性患者,后无明显诱因下出现左侧肢体无力,肘关节无法活动,无明显发烧等症状。超声心动图检查示先天性心脏病TOF,主动脉瓣见异常回声团,反复血培养查见少许金黄色葡萄球菌。结果术后诊断为先天性心脏病TOF合并SIE,主动脉上赘生物形成。病理报告示主动脉瓣膜纤维组织增生、玻璃样变及粘液样变,符合亚急性感染性心内膜炎改变。结论 TOF合并SIE较为罕见,当SIE临床症状不典型,血培养阳性率较低,超声心动图是诊断此类疾病的主要依据和重要手段,可为临床早期诊断、选择治疗方案和评估预后提供重要信息。

低压脉动电刺激大鼠骨髓间充质干细胞向心肌细胞的分化:希望验证电学因素在心肌发育过程中作用

背景:电学微环境是心肌细胞所处微环境的要素之一。在体外干细胞向心肌细胞诱导分化的过程中,模拟心肌微电学环境的脉动性电流刺激是否有助于心肌分化呢?目的:大鼠骨髓间充质干细胞向心肌细胞诱导分化过程中,验证课题提出的低压脉动电刺激对心肌分化过程影响的假设,并分析其分子生物学机制。设计、时间及地点:细胞-基因学实验,于2005-09/2007-03在四川大学老年病研究室完成。材料:4周龄SD大鼠5只,购自四川大学华西医学中心动物实验室中心。方法:密度梯度离心+贴壁法体外分离培养大鼠骨髓间充质干细胞,取传至第3代细胞,设立2组,5-氮胞苷诱导组单纯给予10μmol/L5-氮胞苷诱导;5-氮胞苷诱导+电刺激组在5-氮胞苷诱导基础上,对骨髓间充质干细胞施加电场刺激,刺激参数选择1.5V/cm电压,2ms方波,频率1Hz,刺激时间为2h/d。主要观察指标:分别于诱导第1,2,3,4周收集细胞,western blot技术检测TroponinⅠ,Desmin,Connexin-43蛋白的表达,RT-PCR法分析GATA-4,NKx2.5,MEF2C基因的表达。结果:诱导后细胞停止生长,并倾向集落化。两组均在诱导第2周开始表达TroponinⅠ,Desmin,Connexin-43蛋白,第3,4周表达明显增强。两组均在诱导第1周开始表达GATA-4,NKx2.5,MEF2C基因,并逐渐增强,至第3周达高峰,持续到第4周。在同一时间点,5-氮胞苷诱导+电刺激组蛋白、基因的表达量均显著高于5-氮胞苷诱导组(P<0.01)。结论:GATA-4,NKx2.5和MEF2C基因调控心肌细胞的形成,而低压脉动电场刺激通过上调其表达进而促进大鼠骨髓间充质干细胞向心肌细胞的分化过程。课题结果验证了电学因素在心肌发育过程中具有重要意义的理论假设。

超声心动图在微创外科室间隔缺损封堵治疗中的应用价值

目的探讨超声心动图在微创外科室间隔缺损(VSD)封堵治疗中的应用价值。方法经胸超声心动图(TTE)筛选拟行微创外科VSD封堵治疗患者169例,术中经食管超声心动图(TEE)再次评估,对具备封堵条件者进行实时引导和监控。术后3～5d及3、6、12个月TTE随访。结果术中TEE评估对15例不适宜封堵者直接改行VSD修补术。行微创封堵术154例,成功137例,成功率88.9%;封堵失败改行VSD修补术17例。术中即刻观察10例有微量残余分流,3例主动脉瓣有微量反流,7例三尖瓣反流较术前减轻或消失,11例三尖瓣出现少量反流。术后TTE随访封堵器无移位,4例残余分流消失,1例三尖瓣反流较术前略有加重,左心室重构改善。结论超声心动图在微创外科VSD封堵的术前诊断、术中监控及术后效果评价中均发挥了重要作用。

肺切除术支气管残端处理技术的改进

目的 为了避免或减少肺切除术后支气管胸膜瘘等并发症 ,探讨其处理技术 ,以提高手术疗效。 方法采用支气管钳钳夹支气管后 ,从钳夹的浅面做肺切除术 ,支气管残端用 3- 0带针编织涤纶线在钳夹的深面做间断 8字和水平交叉褥式缝合 ,施行肺切除术 12 8例 ,并观察术后并发症发生情况。 结果 全组无支气管胸膜瘘发生 ,手术显露好 ,操作方便 ,支气管残端短 ,缝合牢固 ,术后无残端液体潴留和肉芽肿形成 ,避免了术后顽固性呛咳和脓胸等并发症。

1岁以内婴幼儿室间隔缺损的外科治疗

目的：总结95例一岁以内婴幼儿室间隔缺损的外科治疗经验。方法：全组共有95例1岁以内室间隔缺损的患儿接受手术，合并有动脉导管未闭18例，房间隔缺损14例，主动脉缩窄8例，主动脉离断1例。结果：手术死亡2例；死亡原因分别为重度心衰，肺动脉高压危相；随访18个月（6，68月），远期无死亡。结论：室间隔缺损合并市心力衰竭。肺动脉高压，或有反复肺部感染的患者，应及早施行手术。

瓣膜替换治疗二尖瓣狭窄用人工腱索保留瓣下结构的初步观察

目的 报告采用人工腱索替换保留瓣下结构的瓣膜置换治疗二尖瓣狭窄的初步结果。方法 采用可膨胀的聚四氟乙烯 (expanded polytetrafluoroethylene,e- PTEE)作为人工腱索 ,为 30例需切除瓣膜和腱索的单纯二尖瓣狭窄或二尖瓣狭窄伴返流的瓣膜病患者施行了人工腱索替换保留瓣下结构的瓣膜置换。人工腱索的长度以能产生适当的张力为宜。人工腱索多悬吊于前瓣环 ,但应以不影响人工瓣瓣叶活动为原则。结果 所有的患者均康复出院。随访时间 6～ 2 2月(平均 12 .1± 5 .4月 )。所有的患者均有显著的症状缓解及明显的心功能进步。结论 人工腱索替换保留瓣下结构的瓣膜置换治疗二尖瓣狭窄的初步结果是良好的。长期效果尚需进一步观察。