活动期糖尿病夏科神经性骨关节病诊疗指南——《国际糖尿病足工作组:糖尿病相关的足病预防与管理指南(2023)》的一部分

国际糖尿病足工作组(IWGDF)自1999年以来发布了糖尿病足病预防和治疗的循证指南。这是IWGDF发布的第一部关于糖尿病患者活动期夏科神经性骨关节病诊断和治疗的指南。我们遵循GRADE方法,以人群-评估-比较-结局(PACO)和人群-干预-比较-结局(PICO)的格式设计临床问题,系统检索医学文献,并提出有依据的推荐。这些推荐是基于我们系统综述的证据,如无证据则参考专家意见,并考虑到与干预相关的受益和危害、患者偏好、可行性和适用性以及成本的权衡。我们在本章节介绍了2023年糖尿病患者活动期夏科神经性骨关节病的诊断和治疗指南,并提出了未来的关键研究方向。

富血小板血浆与体外冲击波治疗慢性跟腱止点腱病的疗效比较

目的:比较富血小板血浆(platelet rich plasma,PRP)与体外冲击波治疗慢性跟腱止点腱病的临床疗效。方法:2019年2月至2021年8月,根据病例选择最终纳入42例跟腱止点腱病患者,分为PRP组(20例28足)与冲击波组(22例29足)。PRP组男12例,女8例;年龄47.00(28.00,50.75)岁;病程7.00(6.00,7.00)个月;予患侧跟腱止点区域进行富血小板血浆注射治疗。冲击波组男16例,女6例;年龄42.00(35.75,47.25)岁;病程7.00(6.00,8.00)个月;予患侧跟腱止点区及小腿三头肌区域进行冲击波治疗。分别于治疗前及治疗后1、3、6个月采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)及维多利亚体育研究中心跟腱问卷表(Victorian Institute of Sport Assessment-Achilles,VISAA)评分进行疗效评价,并对所有患者进行满意度调查。结果:两组治疗1、3、6个月后VAS及VISA-A评分均较治疗前改善(P<0.05);PRP组治疗6个月后VAS及VISA-A评分均优于治疗后1、3个月(P<0.05);冲击波组治疗6个月后VAS及VISA-A评分均差于治疗后1、3个月(P<0.05);两组治疗前、治疗后1、3个月VAS及VISA-A评分比较差异无统计学意义(P>0.05);PRP组治疗后6个月VAS及VISA-A评分优于冲击波组(P<0.05),PRP组满意度调查优于冲击波组(P<0.05)。结论:PRP注射对于慢性跟腱止点腱病具有良好的临床疗效,患者满意度高,且PRP注射治疗慢性跟腱止点腱病的中长期疗效更优于体外发散式冲击波。

Zadek截骨术治疗Haglund综合征的临床疗效

目的 探讨Zadek截骨术(Zadek osteotomy, ZO)治疗Haglund综合征(Haglund syndrome, HS)的临床疗效。方法 回顾性研究2018年3月至2020年7月在西安交通大学附属红会医院足踝外科因HS行ZO治疗并最终获得随访的17例患者。男11例,女6例;年龄23~58岁,平均(39.7±10.2)岁;左足14例,右足3例。术前及末次随访时采用美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society, AOFAS)踝-后足评分和疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)评估足部功能和疼痛改善情况。测量患足术前、术后的踝关节活动度(range of motion, ROM)和患足负重侧位X线片的Chauveaux-Liet(CL)角。结果 术后患者切口均Ⅰ期愈合,无深部感染或骨髓炎发生。17例患者均获随访,随访时间12~24个月,平均(19.3±1.2)个月。末次随访时AOFAS评分由术前(51.2±5.1)分提升至(88.4±4.5)分;VAS由术前(6.4±2.3)分改善为(0.9±1.0)分;踝关节背伸ROM由术前(23.4±2.4)°提升至(29.3±1.2)°;跖屈ROM由术前(32.4±3.4)°提升为(33.1±3.5)°;CL角由术前(18.1±1.2)°改善为(9.3±2.0)°。结论 ZO截骨术治疗HS患者可以显著改善患者的疼痛症状和踝关节功能,减缓HS的进展,是一项安全、有效的技术。

新鲜闭合跟骨骨折的临床治疗争议及进展

跟骨骨折在临床上较为常见,发生率约为11.5/100 000,约占成年人跗骨骨折的60％,8.5％～ 12％为开放性,约10％合并脊柱骨折[1].跟骨骨折多数为轴向暴力所致,且多为高能量损伤,以关节内骨折多见,多数存在关节面压缩及移位.新鲜跟骨骨折的有效处理可以显著改善预后,内、外固定技术和微创治疗技术的发展使跟骨骨折的治疗有了更多的选择.而治疗时机、手术指征、切口选择、是否植骨等问题目前仍有争议[2].

踝关节骨性关节炎的阶梯化治疗现状

踝关节骨性关节炎是一种进展性疾病,不同阶段的病理特征及治疗方案均有不同。关节不稳与力线异常在此病的发病过程中起着重要作用。保守治疗方式主要包括佩戴免负荷支具、非甾体抗炎药、玻璃酸钠、激素、富血小板血浆(platelet-rich plasma,PRP)关节内注射等,效果因人而异。对于非终末期关节炎患者,手术方式可选择关节牵开术或踝上截骨术,针对不同的病理特征,手术指征与设计存在差异。对于终末期关节炎患者,关节融合与关节置换是目前的治疗选择,两种术式各有利弊,需结合患者的需求与临床实际以合理使用。

改良小L形入路距下关节撑开植骨融合治疗陈旧性跟骨骨折距下关节炎

目的：观察改良跟腱旁后外侧小“L”入路距下关节撑开植骨融合治疗陈旧性跟骨骨折距下关节炎的疗效。方法：2009年3月至2012年9月，应用改良小“L”入路距下关节撑开植骨融合术治疗22例跟骨骨折伴距下关节炎患者，男13例，女9例；年龄22～49岁，平均35．3岁。病程11～32个月，平均21个月。根据Stephens-Sanders分型，Ⅱ型16例，Ⅲ型6例。通过改良AOFAS踝与后足评分标准对手术前后患足功能进行评估，比较改善程度。结果：1例出现皮缘坏死，无感染、螺钉断裂、植骨吸收及距骨坏死等情况发生。术后21例获随访，时间18～46个月，平均29个月。术后4个月融合处均获骨性愈合。末次随访时改良AOFAS评分由术前32-65分（平均50．8分）提高至末次随访66～92分（平均82．6分），与术前比较差异有统计学意义（P〈0.01）。结论：改良小“L”入路距下关节撑开植骨融合术是治疗陈旧性跟骨骨折并发距下关节炎的一种有效方法，临床操作简单，并发症少，可矫正跟骨骨折畸形愈合的主要病理改变，恢复足部外形并改善后足功能。

开放性跟骨骨折的手术治疗

目的:通过回顾性病例系列研究,探讨开放性跟骨骨折的临床疗效和预后相关影响因素。方法:2004年至2009年10月,共收治跟骨骨折427例,其中开放性跟骨骨折22例,有15例15足获随访,男9例,女6例;年龄18～66岁,平均34.7岁。跟骨骨折按照Sanders分型,Ⅰ型2例,Ⅱ型3例,Ⅲ型6例,Ⅳ型4例;软组织损伤Gustilo分型,Ⅰ型1例,Ⅱ型4例,ⅢA型5例,ⅢB型5例。按照OCIS分型,ⅠA型1例,ⅡA型2例,ⅡB型7例,ⅢA型2例,ⅢB型3例。所有患者急诊行伤口清创,预防性抗生素应用,根据伤口情况I期闭合或临时覆盖,患肢临时固定,根据软组织损伤情况急诊或择期行跟骨骨折复位内固定。随访是通过临床检查、影像学评估和AOFAS踝与后足评分进行预后评估。结果:15例患者均获随访,时间8～31个月,平均16.4个月,AOFAS评分(74.6±10.4)分(58～94分),有4足需要筋膜瓣或皮瓣覆盖伤口。有5例发生浅表感染,其中有4例为GustiloⅢ型,2例深部感染和1例骨髓炎,无患者需要截肢治疗。结论:开放性跟骨骨折如果早期合理清创,认真评估软组织损伤情况,把握内固定的时机和手术指征,选择恰当的固定方法,可以有效降低术后深部感染和骨髓炎发生率。另外,对于GustiloⅢ型和OCISB型骨折,应避免早期切开复位内固定。

切开复位内固定治疗新鲜跖跗关节损伤的疗效分析

目的:通过回顾性研究,对切开复位内固定治疗新鲜Lisfranc关节骨折脱位的中短期疗效进行分析。方法:2003年1月至2009年12月,收治新鲜Lisfranc关节骨折脱位47例,其中41例(42足)纳入研究,平均年龄31岁。按照Myerson分型:A型9足,B1型7足,B2型11足,C1型10足,C2型5足。术后末次随访时采用美国足踝骨科协会AOFAS评分量表和VAS疼痛量表进行评估。结果:41例患者均获随访,平均随访时间36个月(12～71个月)。平均AOFAS得分为(84.2±2.8)分(65～100分),优良率为81%,其中Myerson A型和C型的评分存在差异(P=0.02)。平均VAS得分为(2.6±0.5)分(0～6分)。3例出现浅表感染,2例皮缘坏死。有19例患者存在负重及行走痛,所有患者存在不同程度的跖跗关节退变,4例出现跖骨骨折畸形愈合,2例出现拇外翻畸形。结论:新鲜Lisfranc关节骨折脱位的治疗,解剖复位内固定可以取得较好的治疗效果;虽然跖跗关节退变不可避免,但并不影响功能愈后。

重视新鲜跟骨骨折的处理

跟骨骨折在临床较常见,由于跟部周围软组织菲薄,且血供较差,损伤易累及关节面,手术或保守治疗不当,并发症发生率均较高,常遗留后遗症,严重影响患者的生活质量。新鲜跟骨骨折的有效处理可以显著改善预后,

Chevron截骨术结合软组织松解治疗中度足拇外翻疗效分析

目的探讨Chevron截骨术结合软组织松解治疗中度足拇外翻畸形的临床及影像学疗效。方法回顾性研究2009年1月至2011年10月期间采用Chevron截骨术结合软组织松解治疗中度足拇外翻畸形54例(87足),比较术前及术后末次随访时拇外翻角(HVA)和1～2跖骨间角(IMA)。根据美国足踝外科协会(AOFAS)足拇趾、跖趾关节、趾间关节评分评估患者功能愈后。结果有38例(56足)获随访,其中男性7例(11足),女性31例(45足);平均年龄42.5岁(26～63岁)。平均随访22.6个月(12～37个月),无感染和不愈合发生,有4例5足(8.9%)出现负重行走时第一跖趾关节下轻度疼痛,2例2足(3.6%)出现足拇外翻复发。HVA由术前平均32.3°±5.4°减小至术后平均17.5°±3.4°(P<0.01),1～2IMA由术前平均14.4°±3.2°减小至术后平均9.7°±2.4°(P<0.01),AOFAS评分由术前平均46.3±5.7分提高至术后平均83.4±6.2分(P<0.01)。功能评级优21足,良26足,中9足,优良率为83.9%。结论 Chevron截骨术结合软组织松解可显著改善中度足拇外翻患者临床症状,术后影像学角度改善明显。部分患者术后存在第一跖趾关节下轻度负重疼痛,可能与术后第一跖骨负重增加相关。

跟骨骨折的临床治疗要点

跟骨骨折在临床上较常见，发生率约11．5／100，000，约占成人跗骨骨折的60％，8．5％～12％为开放性，约10％合并脊柱骨折[1]。跟骨骨折多数为轴向暴力所致，且多为高能量损伤，以关节内骨折多见，多数存在关节面压缩及移位。新鲜跟骨骨折的有效处理可以显著改善预后，内外固定技术和微创治疗技术的发展使跟骨骨折的治疗有了更多的选择。而治疗时机、手术指征、切口选择、是否植骨等问题目前仍有争议【2】。为获得满意疗效，医师需要对跟骨的解剖结构及功能、跟骨骨折的损伤类型特征、复位方法及复位要求、术后处理及并发症预防有全面深入的理解。

微创手术与传统手术治疗急性跟腱断裂的比较研究

背景：急性跟腱断裂的临床治疗方案目前尚存争议,微创治疗因为切口相关并发症较少而逐渐被应用于临床,而微创手术与传统手术治疗急性跟腱断裂的比较性研究较少。目的：比较应用跟腱龙（Achillon）跟腱吻合器与Krachow法跟腱端端吻合术治疗急性闭合性跟腱断裂的临床疗效。方法：回顾性研究2009年3月至2011年12月收治的急性闭合性跟腱断裂患者146例,其中37例应用Achillon跟腱吻合器治疗,为微创手术组,男26例,女11例,年龄19~64岁,平均41.6岁;53例应用Krachow法跟腱端端吻合术治疗,为传统手术组,男36例,女17例,年龄21~67岁,平均43.5岁。比较两组患者的切口愈合时间、并发症发生率、踝关节活动度、单足提踵试验结果及整体满意率,并通过美国足踝外科协会（AOFAS）踝与后足评分进行疗效评估。结果：微创手术组37例和传统手术组53例全部获得随访,随访时间为14~57个月,平均32.9个月。微创手术组的再断裂率与传统手术组比较无统计学差异（5.4%vs.1.9%,P=0.38）;传统手术组的伤口延迟愈合率显著高于微创手术组（17.6%vs.0%,P〈0.01）。两组患者的单足提踵试验阳性率（16.2%vs.11.3%）、踝关节活动度减小率（18.9%vs.17.0%）、整体满意率（83.8%vs.71.7%）均无统计学差异。两组患者的AOFAS踝与后足评分的各项指标和总分比较均无统计学差异。结论：Achillon跟腱吻合器治疗跟腱断裂可有效降低切口相关并发症发生率,且未增加跟腱再断裂率,跟腱功能与Krachow法跟腱端端吻合术无统计学差异。

急性踝关节损伤治疗方法的选择策略

踝关节是人体负重最大的关节,由3块骨骼和11条韧带组成。急性踝关节损伤在临床常见,其中踝关节外侧副韧带损伤是全身最常见的韧带损伤,而踝关节骨折居关节内骨折之首。美国国家创伤数据库资料显示,踝关节骨折占足踝部骨折的55.7%[1]。

改良Brost?m-Gould术单纯解剖修复距腓前韧带治疗慢性踝关节外侧不稳的中短期随访研究

背景：Brostom-Gould术解剖修复踝关节外侧副韧带治疗慢性踝关节外侧不稳（chronic lateral ankle instability,CLAD的效果满意，但尚无单纯修复距腓前韧带的国内报道。目的：探讨带线锚钉结合改良Brost6m．Gould术，单纯修复距腓前韧带韧带治疗CLAI的手术疗效。方法：回顾性分析2012年9月至2014年3月收治的27例（27足）CLAI患者的相关资料，男15例，女12例；年龄19～37岁，平均（28．4±6．4）岁；症状持续时间6～36个月，平均（17．4±10．1）个月。所有患者均接受带线锚钉结合Brostom-Gould术单纯解剖修复距腓前韧带治疗CLAI。术后定期随访，记录相关并发症并比较术前与末次随访时患者的距骨倾斜角、美国骨科足踝外科协会（AOFAS）踝与后足评分、正常行走时疼痛的视觉模拟评分（VAS）以及Karlsson踝关节功能评分。结果：27例患者中26例获得随访，1例失访；平均随访时间16-43个月，平均（31．8±9．4）个月。所有患者手术切口均一期愈合；至末次随访时所有患者均未出现踝关节外侧韧带再次断裂或不稳复发。末次随访时26例患者的距骨倾斜角由术前平均12．38°±2.35°降低至3．25°±1．33°；AOFAS踝与后足评分由术前平均（50．04±13．48）分上升至（85．46±9．05）分；VAS评分由术前平均（5．93±1．12）分降低至（1．85±1．65）分；Karls-son评分由术前平均（51．77±12．58）分上升至（84．23±9．08）分；各组数据均有统计学差异（P〈0．05）。结论：带线锚钉结合Brostom-Gould术单纯解剖修复距腓前韧带是治疗CLAI安全、有效的方法。

Evans手术对跟骰关节压力影响的生物力学研究

目的研究Evans手术矫正平足畸形对跟骰关节压力的影响以及该术式的足外侧柱最佳撑开宽度,为临床提供借鉴与参考。方法 6例正常成人新鲜足标本,根据不同工况分为正常对照组、平足模型组、Evans手术外侧柱延长的LCL*4 mm、LCL*6 mm、LCL*8 mm、LCL*10 mm及LCL*12 mm组。实验标本逐级加载至350 N,利用K-ScanTM骨关节接触面测量系统的K-Scan6900#压敏片分别测量7组跟骰关节压力变化。结果在350 N垂直载荷下跟骰关节的峰值压强分别为(kg/cm2):对照组(9.21±1.60)、平足组(24.90±2.45)、LCL*4 mm组(21.68±2.21)、LCL*6 mm组(15.95±2.59)、LCL*8 mm组(11.04±1.15)、LCL*10 mm组(15.20±2.35)、LCL*12 mm组(21.55±2.03)。平足组跟骰关节峰值压强较对照组显著增高(P<0.05);Evans术后的所有组跟骰关节峰值压强较平足组有明显降低(P<0.05);LCL*8 mm组与正常对照组跟骰关节峰值压强接近(P=0.143);LCL*8mm组跟骰关节峰值压强较其他外侧柱延长组小(P<0.05)。结论 Evans手术治疗获得性平足,其术后对跟骰关节压力在一定范围内较平足术前有所减小,呈先减小后增大的趋势;而撑开长度在8 mm时跟骰关节压力最小,且最接近正常状态。

后正中经跟腱入路结合锁定接骨板行胫距跟关节融合术的临床应用

背景:关节融合术是治疗终末期关节炎的金标准,对于胫距跟关节融合术有多种入路及内固定方式,后正中经跟腱入路结合锁定接骨板行胫距跟关节融合术的报道鲜见。目的:评价后正中经跟腱入路结合锁定接骨板行胫距跟关节融合术的临床效果。方法:2013年1月到2014年6月采用后正中经跟腱入路结合锁定接骨板行胫距跟关节融合术治疗终末期关节炎患者15例,男8例,女7例;年龄42~68岁,平均(52.1±7.4)岁。术后定期随访复查X线片及CT以明确骨愈合情况,采用VAS评分评估患者疼痛,美国骨科足踝外科(AOFAS)踝与后足评分及健康量表SF-36评分评估恢复效果,并记录相关并发症。结果:15例均获得随访14~30个月,平均(23.4±2.3)个月。复查X线片示术后平均12.4周融合部位骨性愈合(10~15周)。末次随访时,AOFAS评分及SF-36评分均较术前明显改善,疼痛症状明显缓解。1例延迟愈合,1例出现不愈合行翻修手术。结论:后正中经跟腱入路结合锁定接骨板行胫距跟关节融合术安全、有效,在改善患者功能的同时可有效降低并发症发生率。

籽骨复位对[足母]外翻伴籽骨脱位术后的影响

目的探讨经胫侧籽骨悬吊复位对[足母]外翻畸形伴籽骨脱位术后影像学及临床预后的影响,并评估其安全性及并发症。方法自2016年1月至2017年12月在我院足踝外科诊疗中心收治的[足母]外翻畸形伴籽骨脱位手术患者中选择30例纳入A组,在截骨矫形及外侧软组织松解的基础上,均采用经胫侧籽骨悬吊复位治疗[足母]籽骨脱位;同时收集整理同时期在我科实施截骨矫形及外侧软组织松解患者30例纳入B组。所有病例均采用Scarf截骨术(必要时加Akin截骨术)。随访影像学上测量足母外翻角(hallux valgus angle,HVA)、1~2跖骨间角(1~2 inermetatarsal angle,1~2 IMA)、跖骨远端关节面角(distal metatarsal articular angle,DMAA)和胫侧籽骨位置(tibial sesamoid position,TSP)。临床预后通过美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society,AOFAS)前足评分和并发症进行评价。结果两组患者均获得随访,随访时间6~26个月,平均随访时间(14.1±5.34)个月。两组间术后HVA、1~2 IMA和DMAA矫正程度比较,差异无统计学意义(P>0.05);A组TSP和AOFAS评分改善程度明显优于B组,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论在[足母]外翻畸形矫正术时,经胫侧籽骨悬吊复位可以明显改善术后籽骨位置,并提高临床预后评分,但对于HVA、1~2 IMA和DMAA的矫正无明显影响。

Wagstaffe骨折的手术疗效评估

背景:众所周知,踝关节骨折在临床工作中经常遇到,切开复位内固定已成为其治疗的金标准,然而踝关节骨折伴有下胫腓前韧带撕脱骨折在以往文献中鲜有报道。目的:探讨Wagstaffe骨折的诊断、评估方法以及治疗措施。方法:本文收集了2009年10月至2011年11月Wagstaffe骨折患者35例,均为Weber-B型踝关节骨折。男25例,女10例。按照Wagstaffe骨折分型:Ⅰ型2例,Ⅱ型27例,Ⅲ型6例。对所有患者均采用切复内固定术,术前术后进行影像学以及功能评分。结果:平均随访18个月。WagstaffeⅡ型骨折在踝关节骨折中最为常见,本报道中有27例(77.1%)患者为此类骨折。AOFAS评分由术前(26.4±8.1)分提高到术后(83.1±5.9)分,Maryland足部评分由术前(37.1±7.5)分提高到术后(82.1±5.9)分,患者功能恢复良好,疼痛减轻。Leeds和Ehrlich的影像学标准优良率85.7%,无差病例。结论:Wagstaffe骨折Ⅱ型发生率较高,术中对Wagstaffe骨折进行准确的复位固定可以有效提高患者术后功能恢复,降低创伤性关节炎的发生率。