长护险需求评估风险及预警模型初探

人口老龄化促进了老年长期护理行业的发展,但是对长期护理保险的评估等级、过程管理等相关制度还不完善。本文结合OLAP技术与贝叶斯算法,首先通过OLAP技术分析评估数据,提取关键影响因素,随后利用贝叶斯算法进行概率建模,量化各因素对系统可靠性的影响,构建长护险异常预警模型并进行验证分析,发现评估机构存在质量均质化程度不高、沟通协调不顺畅、问题评估表偏离数据均值等问题,最后提出相关的政策建议。

关于完善打击骗保行刑衔接机制的探讨

行政执法与刑事司法衔接工作机制问题越来越受到关注。在打击欺诈骗取医保基金的执法实践中,如何规范行政执法与刑事司法之间的业务衔接是个新课题。本文根据上海市近几年来的相关实践与现状,分析了当下行刑衔接工作机制存在的主要问题,提出了进一步完善行刑衔接工作机制的思考和建议,以期对全国有效打击欺诈骗保、进一步强化执法行动提供参考。

上海市医疗保险监督检查运行管理研究

上海市医保监督检查运行管理的现状及问题,从内部运行、协同管理、社会监督和能力建设四个方面提出完善建议和优化措施,以供决策参考。

上海医保基金诈骗案分析及思考

2010年，上海医保监管部门配合公安机关侦破了一起医疗保险基金诈骗案件，该案是由一犯罪团伙作案，作案形式基本相同，且造成了较大的社会影响。 2010年1月，上海市公安局经侦总队获得市医保监督所提供的线索：杨浦区一家三级甲等医院门前有人租借医保卡牟利。经调查发现，这家医院门口长期盘踞着多名可疑人员，他们常常手持三四张医保卡，以各种名义为“亲属”配药。为避免引起怀疑和规避市医保监管政策，同一张医倮卡不法分子一个月使用两次，每次配药金额上千元。