ICU中意外拔管：系统回顾、紧急评估及循证医学建议

背景本综述对重症监护室（intensive care unit，ICU）中意外拔管的知识进行了更新，主要包括以下几个方面：发病率、危险因素、意外拔管后重新插管、结局以及预防措施，此外还提出了预防意外拔管的建议。方法在电子数据库（MEDLINE、EMBASE、CINAHL、SciELO、LILACS）以及循证医学系统中检索1950年1月1日至2011年6月30日出版的相关文献。50篇合格的文献作为摘要数据。研究质量评估使用Newcastle—OttawaScale。循证医学推荐的等级是根据OxfordCentre评估。结果每100个气管导管插管日中意外拔管事件的发生率在0．1～3．6次。意外拔管的危险因素包括男性[比值比（oddsmlio，0R）4．8]、APACHE评分≥17（OR9．0）、慢性阻塞性肺疾病、烦躁／焦虑（0R3．3～30．6）、较低的镇静水平（0R2．0—5．4）、较高的意识水平（OR1．4～2．0）以及使用身体约束（OR3．1）。意外拔管的重新插管率为1．8％～88％。13项研究评估了意外拔管的预防措施，这些研究着重观察数据采集工具、标准化操作、人员的教育、人员的监管、高危患者的识别与管理，并且据这些研究报道，意外拔管的避免率可从22％提高到53％。最好的方法是牢靠固定气管导管，使用身体约束的方法目前尚存有争议。结论尽管有很多意外拔管的文献报道，但对意外拔管的预防措施加以评价的文献很少，并且临床研究也很少。我们基于目前可获得的文献得出循证医学建议。

一氧化氮吸人治疗成人及儿童急性呼吸窘迫综合征和急性肺损伤的荟萃与序贯分析综述

背景急性肺损伤及急性呼吸窘迫综合征引起的急性低氧性呼吸衰竭是导致各个年龄段高死亡率及发病率的危重病。一氧化氮（nitric oxide，NO）吸入能否改善氧合作用仍有争议。本文就各随机临床试验（randomized clinical trials, RCTs）的荟萃及序贯分析作此综述。文献来自对CENTRAL、Medline、Embase以及联网CENTRAL, Medline, Embase 以及联网Science, LILACS, the Chinese Biomedical Literature数据库（更新至2010年1月31日）。同时查阅了参考文献，联系了作者及专家并跟踪了最新研究。两位研究员独立比较了各项RCTs实验中NO吸入治疗与对照组间的实验方法、干预方式、结果、偏倚因素以及相反意见。入选各双盲类型及语种的研究。回顾性研究参考循证医学。在讨论部分解决不一致的结果。初级转归指标为整体死亡率。有亚组及敏感度分析评估NO吸入治疗对于儿童及成人的临床及生理学转归09作用。使用实验方法学评估偏倚因素。使用试验性序列分析评估随机误差。结果研究包括了14项RCTs，共计1303例患者。其中10项偏倚风险较高。iNO在整体死亡率的改善中无显著性统计差异（40.2％vs 38．6％）[相对危险度（relativerisks，RR）1．06，95％可信区间（confidence interval，CI）为0．93-1．22，I^2=0]，一些亚组及灵敏度分析则显示较强劲的结果。有限的数据显示iNO在改善通气时间、有助脱机、减少ICU及住院时间方面并无优势。我们发现iNO在改善第一个24小时的氧合、减少吸入氧浓度方面有统计学差异[平均差（mean difference，MD）15．91，95％CI为8．25-23．56，I^2=25％]。然而，iNO是增加成人肾损伤的危险因素（RR1．59，95％CI1．17-2．16；I^2=0），但不增加出血风险及形成高铁血红蛋白症和二氧化氮的风险。结论不推荐使用iNO治疗急性缺氧性呼吸衰竭。iNO能暂时改善氧合但不能降低死亡率并有可能对人体有害。