壶腹周围癌胰十二指肠切除术后并发症的危险因素分析及其对预后的影响

目的分析非胰腺来源壶腹周围癌(NPPC)患者行胰十二指肠切除术后发生外科并发症的危险因素,评估并发症对患者预后的影响。方法选择2014年8月—2018年8月因NPPC在复旦大学附属中山医院行胰十二指肠切除术的148例患者,记录其一般资料、手术信息、并发症情况、生存情况。采用卡方检验进行单因素分析,选取并发症发生的危险因素;采用logistic回归进行多因素分析。采用独立样本t检验和Kaplan-Meier生存曲线分别评估并发症对术后辅助化学治疗(简称化疗)和远期生存的影响。结果148例患者中,男73例、女75例,中位年龄为63(54,68)岁,手术时间为(4.5±2.2)h,术中出血量为(180±173)mL,中位随访时间为19.9(9.9,30.0)个月。总体术后并发症发生率为69.6%(103/148),CD分级≥3级的严重并发症发生率为5.4%(8/148)。最常见的短期术后并发症为胃排空障碍(DGE,53例,35.8%)和胰瘘(35例,23.6%)。单因素分析结果显示,术前行胆道引流、手术时间≥7.5 h和术中出血量≥550 mL是术后发生严重并发症的危险因素(P值均<0.05);BMI≥19.35 kg/m 2、术前行胆道引流、手术时间≥5.25 h、胰肠吻合方式和术后发生B级及以上胰瘘为C级DGE发生的危险因素(P值均<0.05);BMI≥24.35 kg/m 2、手术时间≥5.25 h、术中出血量≥125 mL、胰肠吻合方式和主胰管直径<3 mm为B级及以上胰瘘发生的危险因素(P值均<0.05)。多因素logistic回归分析结果显示,术前行胆道引流(OR=1.689,95%CI为0.054~53.149)、手术时间(OR=0.000)、术中出血量(OR=4.677,95%CI为0.135~161.856)均不是术后严重并发症发生的独立危险因素(P值均>0.05);手术时间≥5.25 h(OR=6.689,95%CI为1.632~27.417)和B级及以上胰瘘(OR=5.819,95%CI为1.816~18.639)为DGE发生的独立危险因素(P值均<0.05);出血量≥125 mL为B级及以上胰瘘发生的独立危险因素(OR=4.665,95%CI为1.391~15.641,P=0.013)。术后有无并发症和有无严重并发症发生的患者中接受化疗者比例的差异均无统计学意义(P值=0.304、0.461),术后有无并发症、有无严重并发症发生的患者术后开始化疗时间的差异均无统计学意义(P值=0.348、0.849)。术后有无严重并发症的患者总体生存期和无复发生存期的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。结论胰十二指肠切除术治疗NPPC安全、有效,术后总体并发症发生率虽然较高,但严重并发症并不多见,对患者术后化疗和远期预后无显著影响。

1例胰十二指肠切除术后残胰原发胰腺癌病例的MDT诊治报道

本文介绍1例胰十二指肠切除术后残胰原发胰腺癌的多学科团队诊疗经过。该患者12年前因壶腹癌行胰十二指肠切除术,后残胰发现新发胰腺癌,经多学科讨论评估后决定予以全残胰切除术。术后,多学科团队为其设计详细的血糖管理及化疗方案,并适时调整,使患者术后有较高的生活质量,现已无瘤生存5月余。由于胰腺为重要的消化及内分泌器官,而胰腺肿瘤的预后极差,因此,多学科团队协作为胰腺肿瘤患者提供更为科学、个性化的诊疗体验,有利于筛选能够手术获益的患者,提高围手术期的安全性,并改善患者术后的生活质量及预后。

电外科器械使用中的问题与对策

本文对电外科器械在临床应用中存在的对患者和操作者的潜在隐患进行了述评,并同时介绍了一些相应的对策。

胰腺神经内分泌肿瘤伴肝转移的多学科团队协作诊治一例

本例为1例胰腺神经内分泌肿瘤伴肝转移病例。影像学表现为胰腺体尾部低信号灶,内有钙化,增强后强化明显低于胰腺实质;肝脏内见多个高信号结节,增强后明显强化,周围见环形无强化带,不符合典型胰腺癌肝转移表现;而PET-CT检查结果提示糖代谢升高。本例诊断存在一定困难,且影响后续治疗策略的选择。中山医院胰腺肿瘤MDT团队分析了该患者的病史资料与可能的诊断,据此制订了后续治疗方案,使患者最终诊断明确,并获得手术机会。MDT的诊疗模式为少见病、疑难病的诊治提供了个性化的诊疗平台,给患者带来了切实的临床获益。

小鼠胰腺癌进展过程中T细胞亚群的动态变化及其意义

目的探讨胰腺癌进展过程中，免疫系统和肿瘤微环境中的T细胞亚群是否会随肿瘤进展而改变。方法在小鼠胰腺癌模型成瘤后第1、2、3周时，采用流式细胞术检测外周血、脾脏和肿瘤组织中CD4＋、CD8＋和CD4＋叉状头/翅膀状螺旋转录因子（Foxp3）＋细胞占CD3＋ T淋巴细胞的比例。结果肿瘤组织中，CD4＋细胞比例依次为（20.9±3.1）%、（10.1±4.9）%、（11.4±9.9）%；CD8＋细胞比例依次为（40.6±4.9）%、（41.6±3.2）%、（51.4±11.9）%、CD4＋Foxp3＋细胞比例依次为（2.34±1.69）%、（3.34±1.83）%、（1.36±0.58）%，三类细胞变化差异均有统计学意义（P＝0.003、0.026、0.033）；脾脏中，CD4＋细胞比例依次为（39.5±4.4）%、（26.5±4.8）%、（31.8±9.4）%；CD4＋Foxp3＋细胞比例依次为（4.40±0.33）%、（6.50±2.07）%、（4.97±2.32）%，其变化差异有统计学意义（P＝0.012、0.005），CD8＋细胞的变化差异无统计学意义；外周血中，CD4＋、CD8＋和CD4＋Foxp3＋细胞比例的变化差异均无统计学意义。结论小鼠胰腺癌模型中T细胞亚群的分布会随肿瘤进展发生动态变化，且CD4＋、CD8＋细胞与CD4＋Foxp3＋细胞的变化趋势相反。由于各细胞亚群的变化模式较为复杂，仍需进一步研究来探明其机制。

自身免疫性胰腺炎的诊断与治疗

自1995 年Yoshita 等[1]首次提出自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis,AIP)的概念来,该病在世界范围内被广泛报道。然而,由于其发病率相对较低,在不同地区的流行病学特点又有所不同,因此对AIP 的认识仍相对不足。现有的AIP 指南大多仍为专家共识,而缺乏高质量证据的支持[2-4]。目前,对AIP 的临床诊治存在两大问题:(1)对AIP 的诊断认识不足。由于肿块型AIP 与胰腺癌十分类似,而胰腺癌的发病率明显高于AIP,预后也大相径庭,常有AIP 被误诊为胰腺癌而行手术切除的报道。

人类表皮生长因子受体2在胰腺癌治疗中的应用

胰腺癌因其恶性程度高、预后差而著称，且确诊后手术机会少、化疗效果差。自上世纪末以来，胰腺癌的发病率及死亡人数不断提高，急需有效的治疗方法。人类表皮生长因子受体2是目前研究较多的一个跨膜蛋白，其基因扩增或过表达在胰腺癌发病中起到了促细胞增殖、抑制凋亡、促血管生成等作用。因而针对这一靶点的治疗成为了研究热点：除了已经应用于乳腺癌的曲妥珠单抗外，更有双重抗体、酪氨酸激酶抑制剂等多种以此为靶点的药物被一一发掘。该文就人类表皮生长因子受体2与胰腺癌的关系及以其为靶点的治疗进展进行综述。

普外科死亡病人血清降钙素原峰值变化趋势研究(附28例报告)

目的分析普外科死亡病例血清降钙素原（PCT）峰值变化趋势及其应用价值。方法回顾性分析2011年8月至2013年3月复旦大学附属中山医院普外科收治的28例死亡病人的临床资料。分析疾病构成、并发症、死亡原因、PCT等临床因素，探讨PCT与并发症、死亡原因间的关系。结果感染相关并发症5例、非感染并发症23例。死亡前两周PCTmax（病人病程中PCT最高值）〈0．5μg/L4例，0．5～2μg/L5例，〉2～10μg/6例，〉10μL/13例。在并发症和死亡原因方面，报告为非感染因素与感染性因素病人的PCTmax分布差异均无统计学意义（P〉0．05）。PCTmax〉2μg/[（5．0±1．0）d]及〉10μg/[（4．4±1．2）d]病人的存活时间分别短于PCTmax≤2μg/L/[（9,7±1．7）d]和≤10μg/L[（8．3±1．3）d]的病人（P=0．017、0．038）]，且存活时间与PCT变化趋势呈正相关关系（r=0．554，P=0．026）。结论在死亡病例并发症及死亡原因分析中低估了感染因素；动态监测PCT有助于判断感染情况及转归，协助临床诊治危重病人。

我国临床数据库的构建现状

医学数据库通常包括两种类型，一种是文献数据库，如常用的Pubmed和万方等；第二种则是临床数据库，也被许多学者称为临床信息数据库、临床病例数据库、专科病例数据库等。和文献数据库不同，临床数据库全面、有序地记录病人诊治活动中所产生的信息，是数据的集合。

胃手术后患者血降钙素原水平对判断术后感染性并发症的意义

目的 确定胃手术后患者血降钙素原（procalcitonin,PCT）值的影响因素,评估以血PCT值判断胃手术后患者发生感染性并发症的作用.方法 从2011年6月至2013年1月,将非连续的153例行胃手术的患者纳入研究,记录其在手术第1、3、7天的体温、血PCT、外周血白细胞计数及中性粒细胞比例,分析影响术后血PCT值的因素,并分别研究其判断感染性并发症的能力.结果 术后并发症、手术类型和行急诊手术对术后第1天的血PCT值有一定程度的影响,而术后第3天和第7天血PCT值的影响因素均为术后并发症.在排除术前感染病例后,伴有感染性并发症病例的血PCT值在术后第1、3、7天均高于无并发症病例（t=2.92,P＜0.01;t=5.34,P＜0.01;t =4.03,P＜0.05）.血PCT在术后第1、3、7天的受试者工作特征曲线下面积分别为0.89、0.82和0.87,相对应的最佳阈值为0.75、0.84、0.71 ng/ml,其中第1天和第7天的曲线下面积在所有参数中最高.在无并发症组中,术后第1、3、7天的平均血PCT值分别为（0.47 ±0.97）、（0.36±0.50）、（0.23 ±0.24） ng/ml,从术后第1～3天以及术后第3～7天,血PCT值均平均下降55％.结论 无术后并发症的患者血PCT值呈明显下降趋势,而有术后感染性并发症患者的血PCT值明显上升,连续监测血PCT值可以更有效地判断术后感染性并发症的发生.

肿瘤微环境在胰腺癌中的基础研究进展

胰腺癌作为一种恶性程度极高的消化系统肿瘤．约90％为起源于腺管上皮的导管腺癌，其诊断和治疗都很困难。由于早期诊断困难。在诊断明确时大都已属于局部进展或晚期，失去了根治切除的机会，其总体5年生存率〈8％，是预后最差的恶性肿瘤之一。在美国，尽管胰腺癌在常见肿瘤发病率中位列第十位左右，但其死亡率却高达第四位。胰腺癌居高不下的死亡率．其原因包括早期诊断困难、缺乏有效的临床治疗方法以及对胰腺癌发生发展机制尚不甚清楚。而肿瘤发生发展机制的揭示，有望成为改变不良预后的钥匙。

小肠解旋转技术用于胰十二指肠切除术3例体会

目的探讨小肠解旋转技术及其在胰十二脂肠切除术中的应用。方法回顾性分析复旦大学附属中山医院2016年8月至2016年9月收治的3例接受胰十二指肠切除术病人资料,通过结合术前影像学资料、术后病理学检查结果及术后恢复情况,探讨小肠解旋转技术对术中局部解剖的改变及其在胰十二指肠切除术中的应用。结果病人解小肠旋转时间分别为30、15、15 min。消化道重建前恢复小肠旋转状态所需时间约5 min。小肠解旋转后,肠系膜上动脉自肠系膜上静脉左后侧易位到右后侧,胰十二指肠下动脉直接发自肠系膜上动脉右侧壁并水平向右走行;胰腺系膜直接发自肠系膜上动脉右侧并创造了一个水平面,从而方便胰腺系膜的完整切除。术中出血量分别在0.10、0.15、0.05L,均未输血。术后病理学检查提示后腹膜切缘阴性(1例姑息性手术除外),另2例淋巴结清扫总数均>10枚。术后引流量偏大,中位值约0.3 L/d,引流管放置时间均在1周以上。结论通过小肠解旋转技术简化胰腺系膜的解剖,可获得良好的手术视野,从而使得胰腺系膜切除变得容易、精确和可控。

局部进展期胰腺癌综合治疗一例

胰腺癌恶性程度高,预后差,5年生存率低于10%,预计到2030年将成为全球第二大致死癌症[1-3]。80%~85%的患者在确诊时已发展为不可切除或转移阶段,丧失了手术机会,即使施行了根治性切除,术后5年生存率也仅仅10%~15%,绝大多数患者均要面临术后复发转移的现实困境[2]。因此,不管确诊时胰腺癌是否可切除,均需要综合治疗。不同个体在疾病进展过程中也要面临各种状态并需要进行治疗决策。

基于1例十二指肠巨大间质瘤局部切除术后严重并发症救治的多中心讨论

患者女性, 60岁。因体检时发现胰头占位1周, 拟诊断为"胰头恶性肿瘤"于2020年7月7日收入复旦大学附属中山医院胰腺外科。患者自发病以来无腹胀、腹痛、纳差、黄疸、发热等不适。入院5 d前于外院行增强MRI及PET-CT检查, 考虑为胰腺钩突癌。患者既往有高血压病史10年余, 口服氯沙坦钾氢氯噻嗪 62.5 mg, 1次/d, 自诉血压控制可。30余年前曾因"结核"行腹部肿物切除术, 具体不详。一般体检无特殊, 腹部未及明显阳性体征。入院查血尿常规、生化指标、肿瘤标志物均正常, 增强MRI及胰周CT血管造影检查, 均提示为十二指肠间质瘤。肿瘤最大径6 cm, 马蹄形, 内侧缘位于肠系膜上静脉后方(图1)。语】关于瘘、感染、营养支持、引流的一些外科基本问题, 目前已有定论。然而, 具体到每例患者的临床实际, 诊疗过程中常出现各种复杂的临床问题, 且互相混杂、交互影响、动态发展。尤其对于一些术后严重并发症的处理, 很难有循证医学证据。本例患者的病情复杂, 经局部切除后出现了多种严重并发症, 历经100余天的治疗后才顺利出院。来自国内外11家医院的13名中青年外科医师针对此例患者并发症处理方法和时机进行了两次讨论, 并根据各自中心的经验提出了宝贵的建议, 其中蕴藏着各位外科医师严谨的临床思维和经验教训, 很有借鉴意义。本文基本保留了各位讨论专家的意见, 供同行在不同应用场景中借鉴参考。

术前NLR和PLR联合各共识在胰腺分支型导管内乳头状肿瘤手术决策中的价值

目的分析术前中性粒细胁淋巴细胞比值（NLR）和血小栅淋巴细胞比值（PLR）联合三种共识评估分支型胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（BD-IPMN）在患者手术决策中的差异。方法回顾性分析复旦大学附属中山医院从2008年1月至2015年12月手术切除的51例BD-IPMN患者的临床资料。结果三种共识在推荐随访者之间差异有统计学意义（P〈0．05）．在良恶性BD-IPMN鉴别诊断中NLR和PLR曲线下面积（AUC）分别为0．686和0．692，最佳界值为2．64，92．56。各共识在联合PLR后特异性和阳性预测值（PPV）都有所提升，其中福冈共识在联合PLR后能在保持92．9％的灵敏度情况下显著提高其特异性（70．3％）和PPV（54．2％）。结论NLR≥2．64和PLR≥92．56可能是预测BD-IPMN恶变的因素，PLR联合福冈共识能提高判断BD-IPMN良恶性的准确性。

脂多糖调控肿瘤微环境巨噬细胞变化且抑制胰腺癌发生发展

目的观察脂多糖(LPS)对胰腺癌小鼠肿瘤生长速度、体积及重量的影响,并探讨机制。方法选取12只健康雌性C57/BL6小鼠,制备小鼠胰腺癌皮下瘤模型,以随机数法分为磷酸盐缓冲液(PBS)组和LPS组,每组6只,每2 d腹腔注射LPS/PBS。比较两组小鼠肿瘤的生长速度、体积及重量,流式细胞术检测肿瘤组织巨噬细胞比例的变化,免疫组织化学检测肿瘤组织巨噬细胞的变化。计量资料间比较采用两独立样本t检验。结果与PBS组比较,LPS组能够显著抑制小鼠肿瘤生长、减小肿瘤体积,最后一次测量小鼠肿瘤体积LPS组较PBS组明显减少[(422.87±129.82)mm^(3)比(2763.91±617.41)mm^(3),F=4.310,t=-7.421,P<0.01],LPS组小鼠肿瘤重量亦显著低于PBS组[(0.22±0.08)g比(0.77±0.16)g,F=1.392,t=-7.480,P<0.01]。流式细胞术结果表明,与PBS组比较,LPS组肿瘤内M1型巨噬细胞比例并无显著升高[(12.00±1.99)%比(10.33±0.74)%,F=5.477,t=1.359,P>0.05],而LPS组M2型巨噬细胞比例较PBS组明显减少[(5.59±0.14)%比(6.60±0.42)%,F=4.424,t=-3.953,P<0.05]。免疫组化结果表明LPS组肿瘤组织内M1型巨噬细胞比例较PBS组差异无统计学意义[(3.0±0.58)/10 HPF比(1.3±0.33)/10 HPF,F=0.400,t=2.500,P>0.05],而LPS组M2型巨噬细胞比例较PBS组明显减少[(7.30±0.33)/10 HPF比(28.30±1.86)/10 HPF,F=8.526,t=-11.137,P<0.01]。结论LPS可抑制胰腺癌小鼠肿瘤生长,发挥抗肿瘤功能,其机制可能与M2型巨噬细胞的减少有关。

自身免疫性胰腺炎22例临床诊治分析

目的探索自身免疫性胰腺炎(AIP)的临床特点及诊疗方法。方法回顾性分析2017年9月至2020年7月在复旦大学附属中山医院胰腺外科诊治的22例AIP病人临床资料。通过记录分析AIP病人初诊及治疗阶段的临床表现,血清IgG4变化情况等辅助检查结果,激素治疗等情况,探索其诊治策略。结果病人最初就诊时血清IgG4中位数为5.56(0.34~30.30)g/L,其中单纯胰腺受累者2.52(0.34~5.73)g/L,合并其他器官受累者7.59(0.66~30.30)g/L,合并胰腺外器官受累的AIP病人IgG4水平高于单纯胰腺受累的AIP病人(Z=5.693,P=0.045);22例病人中有9例接受激素治疗,治疗期间IgG4水平3.7(0.99,18.3)g/L,激素治疗2个月后IgG4水平中位数1.63(0.76,8.31)g/L,较未行激素治疗时明显下降(Z=-2.093,P=0.038)。8例病人(激素治疗5例,未激素治疗3例)复发时,IgG4较前均有不同程度升高(8/8,100%),中位升高数值4.14(0.61,14.81)g/L;4例停药病人中,2例病人IgG4水平未恢复到正常(2/4,50%)。另有13例病人未接受激素治疗,治疗随访时10例(10/13,76.9%)病人处于临床缓解期。结论在AIP病人中,血清IgG4在多器官受累时升高更为显著。使用激素治疗的AIP病人,开始激素治疗2个月后,复测IgG4较治疗前显著降低。部分轻症的AIP病人,经对症治疗后,可自行缓解。

10分钟会诊 维生素B12缺乏

一名85岁老年男性，因拟接受膝关节置换术做术前评估。除血红蛋白95g/L和平均红细胞体积105fl外，全血计数正常。他平时不饮酒。进一步的检查表明他的维生素B12偏低：90pmol／L（参考值160—800pmol／L）。而叶酸、铁蛋白、甲状腺刺激素和肝功能均正常。无既往史、手术史，一向膳食平衡，食用肉类。

三磷酸胞苷合成酶1在胰腺癌细胞株的表达及其临床意义

目的探讨三磷酸胞苷合成酶1（CTPSl）在胰腺癌细胞株中的表达及其与患者临床预后的关系。方法检索GEOProfiles数据库，收集39例术后病理证实为胰腺导管腺癌的病例临床资料，采用Kaplan—Meier法分析胰腺癌患者预后与肿瘤CTPSl表达的关系；并采用qPCR、Westernblot技术检测胰腺癌细胞株中CTPSl表达情况。结果qPCR检测：Swl990、BxPC-3、Pancl、MIA．capa2胰腺癌细胞中CTPSlmRNA的表达量分别为1．00d-0．20、2．92±0．95、4．29±O．14、2．26±0．33，正常胰腺导管上皮细胞HPDE为7．70±0．72（t=-16．19，-11．45，-8．09，-13．12，P〈0．05）。Swl990、BxPC-3、PancI、MIA—Capa2胰腺癌细胞中CTPSI蛋白相对表达量分别为0．40±0．06、0．20±0．09、0．68±0．11、0．48±0．06，HPDE细胞为1．09d-0．12（t=-8．97，-10．52，～4．39，-7．88，P〈0．05）。CTPSl高表达组患者的中位总体生存期（0s）为28个月（95％CI：9．2～46．8个月），而CTPSl低表达组患者的中位0s为13个月（95％CI：8．2—17．8个月）（r=4．02，P〈0．05）。结论CTPSI在胰腺癌细胞株中低表达，且其表达水平与患者生存预后呈正相关。