经颈静脉肝内门体分流术中联合侧支血管栓塞治疗肝硬化食管胃静脉曲张出血的应用进展与争议

经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)在国内外指南中被推荐用于肝硬化门静脉高压并发症的治疗,但其在疗效方面仍存在不确定性。越来越多的研究发现TIPS中联合侧支血管栓塞术(TIPS+E)治疗肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血具有一定优势。本文归纳了目前国内外TIPS+E的主要研究,总结了该技术现阶段的指南推荐情况及临床应用现状等,并提出了其适应证、血流动力学标准和栓塞材料选择等亟待解决的问题,未来仍需大样本量、多中心随机对照研究进一步明确。

肝硬化的定义、病因及流行病学

肝硬化是全球肝脏相关死亡的主要原因,最常见的原因是慢性乙型和丙型肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病。近年研究显示,世界范围内,肝硬化死亡人数增加,但年龄标准化死亡率降低;失代偿期肝硬化的年龄标准化患病率显著增加。我国肝硬化患病人数、患病率、死亡人数和死亡率均有所增加,但是年龄标准化的患病率和死亡率均有所降低;主要病因仍为慢性乙型肝炎,但酒精性及非酒精性脂肪性肝病所致肝硬化比例也逐渐增加。

药物临床试验电子知情同意及受试者补助电子发放技术的满意度评价

目的评价2项全国多中心的慢性乙型肝炎创新药临床试验中尝试应用电子知情同意和受试者补助电子发放(2E)技术的满意度。方法参加2项肝病创新药临床试验的受试者及工作人员作为研究对象。分别针对受试者及工作人员设计调查问卷,采用问卷星的形式发放调查问卷,重点针对电子知情同意和受试者补助电子发放的满意度及相关评价进行调查分析。结果上述2个项目的入组受试者中发放25份问卷,回收23份,有效回收率为92.0%;工作人员共发放28份问卷,回收24份,有效回收率为85.7%。申办方、临床协调员、受试者及研究者对2E技术均给予好评,受试者对2E的满意度分别为95.7%和87.0%,工作人员对2E的满意度均为100%。结论与传统知情同意及受试者补助发放相比,受试者及工作人员对2E的整体满意度高;通过扩大2E应用范围和完善功能,可提高临床研究的速度和质量,并使更多的受试者获益。

应重视门静脉高压症的病因诊断及规范治疗

门静脉高压症是由门静脉系统阻力/血流增加或肝静脉系统回流受阻所导致的门静脉压力异常升高,常表现为脾大、脾功能亢进、食管胃静脉曲张及破裂出血、腹水及肝性脑病等。肝硬化所引起的窦性门静脉高压症临床最为常见,通常伴有肝脏合成功能障碍。而肝外、肝内门静脉系统异常所致的肝(窦)前门静脉高压,以及肝内、肝外肝静脉系统回流受阻所致的肝(窦)后性门静脉高压,多无明显肝脏合成功能障碍。可首先根据临床症状、体征及血液学指标判断有无门静脉高压症,再通过影像学、肝静脉压力梯度及组织病理学检查明确其类型和病因。应在积极治疗原发病的基础上,采取非选择性β受体阻断剂、内镜、介入或手术治疗,以防治门静脉高压症的并发症。

特发性非肝硬化性门脉高压

门静脉高压症是指门静脉系统压力升高(术中直接测定门静脉自由压超过22 mmHg,或门静脉与下腔静脉之间压力差超过5 mmHg)所引起的一组临床综合征,主要表现为脾大、脾功能亢进、门体侧支循环形成、食管胃静脉曲张及破裂出血。在所有门脉高压症患者中,肝硬化所导致的窦性门脉高压约占90%,而非肝硬化性门脉高压仅占10%左右。

脾切除联合贲门周围血管离断术治疗特发性非硬化性门脉高压所致食管胃底静脉曲张破裂出血的疗效分析

目的分析脾切除联合贲门周围血管离断术治疗特发性非硬化性门脉高压(INCPH)所致食管胃底静脉曲张破裂出血的效果及预后。方法采用回顾性研究方法,选取2016年1月至2017年12月首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心、解放军总医院第五医学中心和首都医科大学附属北京地坛医院收治的INCPH所致食管胃底静脉曲张破裂出血的INCPH患者75例,根据是否受接受脾切除联合贲门周围血管离断术将患者分为手术组(32例)及非手术组(43例)。比较两组患者的病史、体征、肝功能评价指标包括终末期肝病模型(MELD)评分、Child-Pugh评分、ChildPugh分级。比较手术组与非手术组、手术组术前及术后2周的实验室检查指标,包括白细胞(WBC)、血红蛋白(HGB)、血小板(PLT)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(IBIL)、白蛋白(ALB)、凝血酶原时间(PT)及凝血酶原活动度(PTA)等。随访24个月,比较两组患者的并发症情况,包括再出血率、肝性脑病发生率、门静脉血栓发生率、死亡率等。多因素Logistic回归分析引起患者死亡的相关危险因素。结果手术组与非手术组患者的病史、体征、肝功能指标均无统计学差异(P>0.05)。两组患者的WBC、HGB、PLT、ALT、AST、ALB,TBIL、IBIL、PT及PTA比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。手术组患者的术后2周HGB及PLT均恢复至正常值,差异具有统计学意义(P<0.01),而WBC、ALT、AST、ALB、TBIL、IBIL、PT及PTA与术前比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。随访期间,手术组(3例,9.4%)患者再出血率低于非手术组(14例,32.6%),差异具有统计学意义(P<0.01)。手术组与非手术组门静脉血栓发生率、肝性脑病发生率及死亡率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。多因素Logistic回归分析显示,患者死亡的独立危险因素为再出血(P=0.004)和门静脉血栓(P=0.047)。结论脾切除联合贲门周围血管离断术治疗INCPH引起的食管胃底静脉曲张破裂出血安全有效,疗效满意。

国内外关于慢性肝病患者接种新冠肺炎疫苗推荐意见

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)目前仍在流行,迄今全球累计确诊病例超过1亿6000万例,累计死亡病例超过340万例。除传统的社交距离、戴口罩、手卫生、咳嗽礼仪,以及早发现、早隔离等手段外,广泛接种新近研制出的新冠疫苗已经成为控制新冠病毒传播的重要手段。目前我国已批准或有条件批准上市的疫苗共5款。

从国内专家共识推荐意见更新探讨经颈静脉肝内门体分流术的临床应用进展

经颈静脉肝内门体分流术是治疗肝硬化门静脉高压及其并发症的关键治疗策略之一。本文主要结合国内四版相关指南和专家共识的推荐意见更新趋势,比较并总结经颈静脉肝内门体分流术在国内的临床应用进展。

经颈静脉肝内门体分流术后进展性黄疸1例

报告1例经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)后重度黄疸患者,首诊为特发性非硬化性门静脉高压(INCPH),术后进行性黄疸加重、恶性贫血,经血液学、影像学、病理学等检查,确诊为自身免疫性胃炎(AMGA)合并TIPS相关的机械性损伤所致黄疸。

药物临床试验电子知情同意及受试者补助电子发放的实施探索

目的:探索及评价电子知情同意(electronic informed consent)和受试者补助电子发放(electronic payment of subject compensation,简称2E)在新药临床试验中的应用情况。方法:在2项新药临床试验中应用2E技术。实施电子知情同意流程如下:在电脑端添加临床试验信息,受试者在个人手机端绑定注册,研究者进入临床项目后对该受试者进行电子知情,双方电子签名后生成电子知情同意书存档;实施受试者补助电子发放流程如下:受试者通过公众号绑定银行卡,临床研究协调员提交申请,研究者进行审核,系统管理员再次审核后发放补助。分别由工作人员和受试者对2E技术进行评价。结果:补助发放所需时间最短3 min,最长不超过24 h;工作人员和受试者对2E技术均给予好评。结论:2E技术可提高临床研究的速度和质量,使更多的受试者获益。

门静脉海绵样变的诊治进展

门静脉海绵样变(CTPV)是由于各种原因造成门静脉主干或分支、完全或部分阻塞,导致血管内血流受阻,门静脉压力增高,机体为缓解门静脉高压而形成大量的门静脉周围侧支血管而引起的疾病。因此,CTPV是一种代偿性病变,其代偿能力不够,无法阻止门静脉压力的上升,是导致肝前型门静脉高压的原因之一,约占门静脉高压症各病因的3.5%。因其在大体标本上表现为海绵样外观而被命名为CTPV。

治愈慢性乙型肝炎新药临床试验方案的系统评价

目的描述国内外网站治愈乙型肝炎新药临床试验的注册现状及试验设计特点,为后续乙型肝炎新药临床试验的开展提供参考。方法检索美国临床试验数据库及中国临床试验注册中心,检索日期为建库至2020年5月26日,纳入国内外乙型肝炎治愈新药的注册试验。由两位研究者独立检索并筛选文献、提取资料。结果共纳入106项乙型肝炎治愈新药注册临床试验(英文注册网站94项,中文注册网站12项),注册量呈逐年增长趋势。其中治疗性疫苗及核心蛋白抑制剂占比最高,分别为27.4%(n=29)和22.6%(n=24)。绝大部分临床试验(n=96,90.6%)处于早期(I期及II期)阶段。I期临床试验的受试者主要为健康人及经治慢性乙型肝炎患者,II期临床试验的受试者主要为初治或经治后达到病毒抑制的慢性乙型肝炎患者。I期临床试验的主要评价指标为新药的安全性及耐受性,约半数II期临床试验采用HBsAg阴转/定量下降作为主要评价指标。总体上,采用新型设计的临床试验数量较少,仅占3.8%(4/106)。国内注册网站乙型肝炎治愈新药试验相对较少,填报信息欠完整。结论国内外乙型肝炎新药临床试验注册量逐年增长,但多处于I期和II期,采用新型设计者较少。国内网站注册试验的信息完整性有待提高。

他汀类药物治疗肝硬化研究进展

他汀类药物是临床上应用最为广泛的可降低胆固醇水平、控制其发展的一类药物,目前广泛应用于高血脂的治疗。随着他汀类药物临床多效性研究的不断进展,近年来研究发现他汀类药物对于缓解及治疗肝硬化并发症,具有一定的效果。本文综述了近年来他汀类药物在肝硬化治疗研究的文献,讨论此类药物在肝硬化及其并发症治疗中的安全性及应用前景,具有较好的临床指导意义。

人肝窦内皮细胞中α_(1)肾上腺素能受体亚型表达的初步实验研究

目的探究α_(1)肾上腺素能受体(α_(1)AR)各亚型在肝窦内皮细胞(LSEC)中的表达情况。方法体外培养人原代LSEC,蛋白质印迹法验证α_(1)AR激动剂去氧肾上腺素和α_(1)AR阻滞剂多沙唑嗪对LSEC表达血管生成相关指标CD31和vWF的影响,并验证LSEC中α_(1)AR各亚型的表达情况。免疫组化染色验证小鼠肝脏α_(1)AR各亚型的表达情况。结果α_(1)AR激动剂去氧肾上腺素可增加LSEC中CD31和vWF的表达,而α_(1)AR阻滞剂多沙唑嗪可拮抗此作用。体内和体外实验均在LSEC中检测到α_(1a)AR与α_(1b)AR的表达,未检测到α_(1d)AR的表达。结论α_(1)AR参与LSEC表型的调控,且通过α_(1a)AR与α_(1b)AR两亚型实现此功能,因此α_(1)AR可能成为肝纤维化新的调控靶点。

α1肾上腺素受体阻滞剂降低大鼠门静脉高压的实验研究

目的观察α1肾上腺素受体(α1AR)阻滞剂能否降低和拮抗α1AR激活导致的大鼠门静脉高压,为临床治疗门静脉高压提供新思路。方法α1AR激动剂选用去氧肾上腺素,α1AR阻滞剂选用阿呋唑嗪,采用门静脉穿刺注射给药并测量门静脉压力。将32只雄性Sprague-Dawley大鼠按随机数字表法分为4组。所有大鼠均在给药前测量基础门静脉压力;对照组大鼠按体重经门静脉注射0.9%氯化钠溶液(1 L/g),门静脉高压模型组大鼠经门静脉注射去氧肾上腺素(1.5μg/g),以上两组在给药5和10 min后分别测量门静脉压力;阿呋唑嗪治疗组大鼠经门静脉予去氧肾上腺素(1.5μg/g)5 min后测压,再予阿呋唑嗪(0.9μg/g),在5 min后再次测压;阿呋唑嗪预防组大鼠经门静脉给予阿呋唑嗪(0.9μg/g)预处理1 min后测压,再予去氧肾上腺素(1.5μg/g),在1、5和10 min后测压。采用单因素方差分析、Dunnett-t检验进行统计学分析。结果对照组、门静脉高压模型组、阿呋唑嗪治疗组和阿呋唑嗪预防组分别有4、6、8、5只大鼠门静脉穿刺成功。门静脉高压模型组大鼠给药5和10 min后门静脉压力分别为(18.045±7.636)、(15.515±5.440)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),均高于给药前[(8.452±2.830)mmHg],差异均有统计学意义(t=2.89、2.82,均P<0.05)。阿呋唑嗪治疗组大鼠在注射阿呋唑嗪5 min后,门静脉压力为(10.088±3.743)mmHg,低于本组注射去氧肾上腺素5 min后[(16.146±4.324)mmHg]和门静脉高压模型组注射去氧肾上腺素10 min后,差异均有统计学意义(t=3.00、2.22,均P<0.05)。阿呋唑嗪预防组大鼠给药前,注射阿呋唑嗪后,注射去氧肾上腺素后各时间点的门静脉压力比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论α1AR是参与门静脉压力调节的重要因素,其阻滞剂能降低和拮抗α1AR激活导致的门静脉高压,对防治肝硬化门静脉高压进展具有重要意义。