2023国际重症医学临床研究回顾与展望

2023年国际重症医学的主要临床研究进展包括:中药、羟钴胺(维生素B12)、亚甲蓝和糖皮质激素展示出改善脓毒症与感染性休克结局的潜力;急性呼吸窘迫综合征(ARDS)推出了新的全球定义和治疗指南。此外,在脓毒症补液策略(限制/开放)、抗菌药物输注策略(持续/间断)、机械通气的氧合目标(保守/开放)、院外心搏骤停复苏后的目标血压(高/低)和卒中血管再通后目标血压(强化/常规)、危重症的营养支持治疗(低蛋白-热量/常规蛋白-热量、撤机前禁食/持续喂养)等方面也出现了新的证据。参照以上进展,开展高质量的国内多中心的临床注册研究,建设可共享的重症标准化数据库,提高公众对脓毒症的认识等是提高国内重症医学水平的必由之路。

2021国际重症医学临床研究进展

2021年重症医学的相关进展仍然鼓舞人心:时隔4年"脓毒症与感染性休克治疗国际指南"更新发布;在心肌梗死患者的限制性输血、外周静脉导管感染预防、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者肝素雾化吸入与呼吸驱动压作用、低氧性呼吸衰竭(呼衰)患者的低氧合目标、非ARDS呼衰患者的低水平呼气末正压、重症患者的轻度镇静乃至非镇静策略、脓毒症与ARDS的表型研究和机器学习等方面都出现了较好的临床证据。但在液体复苏时平衡盐的使用、心肺复苏或脑外伤的低温治疗、感染性休克的肾上腺髓质素抗体adrecizumab治疗及耦联血浆滤过吸附(CPFA)疗法、急性低氧性呼衰患者实施体外二氧化碳去除(ECCO_(2)R)和中重度脑外伤患者持续输注高渗盐水等措施方面呈现阴性结论。未来,依从于"明智选择"原则的个体化诊治方案将成为重症医生日常实践的场景。

机器学习在脓毒症及危重症患者预后评估中的应用

脓毒症是机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍,是一种危及生命的急性综合征,如果不及时诊断和治疗,组织损伤和死亡都将序贯发生[1]。2017年,全球脓毒症的发病例数约4890万例,死亡1100万例,脓毒症占全球死亡总数的近20%[2]。同时,脓毒症也是危重症患者最常见的病因、合并症及主要死因,由此共同产生住院成本的显著增加和经济与精神负担的加重[3]。

细菌性血行性感染的脓毒症患者预后影响因素分析及预测模型建立

目的对细菌性血行性感染脓毒症患者的预后危险因素进行分析,确定与死亡相关的独立危险因素,为临床提供有指导意义的预测模型。方法采用非干预回顾性研究,收集大连医科大学附属第一医院电子病案系统数据库中2018年1月1日—2019年12月31日成人细菌性血培养阳性(含中心静脉导管尖端培养阳性)的脓毒症患者入院48 h内的相关指标,包括人口学特征、生命体征、实验室检验数据等。根据患者在院结局划分为存活组和死亡组。通过多因素Logistic回归对危险因素进行分析建立预测模型,以受试者操作特征曲线下面积(area under the ROC curve,AUC)代表模型的判别能力。采用R语言绘制列线图以可视化预测模型,并对预测模型进行内部验证。结果共检索到1189例患者,最终符合条件并纳入研究的病例数为563例,其中存活组398例,死亡组165例。组间单因素比较性别及病原体种类差异无统计学意义,其他指标差异均有统计学意义。纳入Logistic预测模型的独立危险因素为:年龄[P=0.000,95%置信区间(confidential interval,CI)0.949~0.982],心率[P=0.000,95%CI 0.966~0.987],血小板计数(P=0.009,95%CI 1.001~1.006),纤维蛋白原(P=0.036,95%CI 1.010~1.325);血清钾离子(P=0.005,95%CI 0.426~0.861),血清氯离子(P=0.054,95%CI 0.939~1.001),谷草转氨酶(P=0.03,95%CI 0.996~1.000),血清球蛋白(P=0.025,95%CI 1.006~1.086),平均动脉压(P=0.250,95%CI 0.995~1.021)。预测模型AUC=0.779(95%CI 0.737~0.821)。该模型列线图总分得分在210~320区间预测效能良好,预测模型内部验证平均绝对误差为0.011,均方误差为0.00018。结论细菌性血行性感染脓毒症患者入院48 h内的基础生命体征指标、凝血功能、肝功能及肾功能导致的内环境紊乱与预后高度相关,在临床工作中应早期设定预警阈值,做到早期发现及时干预进而挽救患者的生命。