出血性卒中:回眸2022

2022年,美国卒中学会更新了自发性脑出血(intracerebral hemorrhage,ICH)的诊疗指南,虽然近年来出血性卒中治疗方面没有划时代的进步,但人们对这类疾病的认识和理解越来越深入。对ICH基础研究的深入探索必将带来诊疗上的进步。1脑淀粉样血管病研究多项进展:诊断标准、影像和生物标志物1.1诊断标准的更新脑淀粉样血管病(cerebral amyloid angiopathy,CAA)属于年龄相关性小血管病,其病理学标志是β-淀粉样蛋白在脑血管壁上的进行性沉积。

中国脑血管病临床管理指南(第2版)(节选)——第5章脑出血临床管理

自发性脑出血是卒中的一种严重亚型,在中国卒中患者中占23.4%,以急性发病、病情迅速变化以及高致死和致残率为显著特点。鉴于管理脑出血所面临的紧迫和复杂挑战,本指南旨在为其临床处理提供系统性和全面性的推荐意见。本章节覆盖了从脑出血院前评估、医疗干预到二级预防和康复的各个关键环节。在具体推荐方面,本指南根据不同的证据等级,为早期诊断、影像学评估、急性期干预、内科和重症监护、外科干预以及二级预防策略提供了指导,旨在全面提升自发性脑出血诊疗的科学性和系统管理质量。

未破裂颅内动脉瘤外科治疗指南

在神经外科领域,未破裂颅内动脉瘤(UIA)的处理是最具争议的话题之一。到目前为止,我们讨论了UIA的诊断,评价了这些损伤的患病率,同时将涉及颅内动脉瘤破裂率及手术干预方面的文献做一总结。在总结文献之后,我们认为成年人动脉瘤的患病率约为1%,年轻人不足1%,老年人可达4%。直径7～10mm的UIA年出血率接近1%。以这些数据为基础,我们推荐:(1)除了极个别情况,所有症状性UIA应予治疗;(2)所有偶然发现的直径<5mm的动脉瘤应该保守治疗;(3)年龄<60岁的患者,若动脉瘤直径>5mm,是否进行手术要慎重考虑;(4)年龄<70岁的患者,若偶然发现的动脉瘤直径>10mm,基本上都应该接受手术治疗;(5)对于低风险患者,与血管内填塞术相比,显微神经外科夹闭术应作为首选方法。我们指南的制定关键在于拥有经验丰富的显微神经外科技术以及血管内手术技术的脑血管治疗团队,患者来自地区性医疗中心,病例充足,使用决策制定模板(decision-making paradigm),仅为低风险的患者提供治疗。对于那些治疗以及病史的风险都较高的患者(如巨大动脉瘤)通常选择非手术治疗方法。

动脉瘤夹闭术可能缩短急性动脉瘤性蛛网膜下腔出血相关脑血管痉挛持续时间

目的比较不同治疗方法对动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage,a SAH）后的血流动力学变化,并分析对a SAH后血管痉挛的影响。方法连续选取2008年4月-2009年10月首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心急诊入院的45例发病在72 h内的a SAH患者,收集基线资料、计算机断层扫描（computed tomography,CT）、经颅多普勒超声（transcranial Doppler,TCD）及90 d改良Rankin量表评分。根据患者接受的治疗分为保守组、填塞组和夹闭组。使用TCD连续测定14 d之内大脑中动脉及大脑前动脉血流速度,计算Lindegaard指数,比较3组的处理平均血流速度、Lindegaard指数及血管痉挛持续时间。结果大脑前动脉/大脑中动脉的平均血流速度及Lindegaard指数由高到低依次为保守组、夹闭组及填塞组[大脑前动脉：平均血流速度为（74.60±5.84）cm/s、（70.00±5.24）cm/s、（65.70±6.03）cm/s,P=0.0001;Lindegaard指数分别为3.87±0.32、3.82±0.31、3.65±0.36,P=0.006;大脑中动脉：平均血流速度分别为（101.2±9.1）cm/s、（87.0±6.2）cm/s、（76.2±9.2）cm/s,P=0.004;Lindegaard指数分别为5.50±0.65、4.15±0.46、3.81±0.55,P=0.005]。夹闭组患者脑血管痉挛持续时间较保守组短[（3.30±1.87）d vs（7.29±2.23）d,P=0.035]。保守组患者90 d预后较差（P=0.028）。结论神经外科夹闭术和血管内动脉瘤填塞术均能缓解急性a SAH后脑血管痉挛的严重程度;外科夹闭术可缩短脑血管痉挛持续时间。

急性期胰岛素样生长因子-1对动脉瘤性蛛网膜下腔出血院内并发症及短期预后的预测作用

目的探讨胰岛素样生长因子-1(insulin like growth factor-1,IGF-1)水平对动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH)患者院内并发症及出院时临床预后的预测价值。方法连续入组发病72 h内的aSAH患者及健康对照。在动脉瘤闭塞术前采集血样,测定血浆IGF-1水平。对患者基本信息,神经内分泌因子、院内并发症及结局进行分析,用Logistic回归确定院内并发症及出院时预后不良(mRS评分>2分)的预测因素,计算预测因素的受试者工作特征曲线下面积。结果共入组118例aSAH患者和122例健康对照者。aSAH患者血浆IGF-1水平较健康对照低[69.00(50.98,93.85)ng/mL vs 81.05(69.40,102.78)ng/mL,P <0.0001]。37例(31.4%)患者出院时预后不良。IGF-1浓度越低(OR 0.971,95%CI 0.946~0.996,P =0.0262)、入院时Hunt-Hess分级3~5级(OR 4.995,95%CI 1.331~18.747,P =0.0007)、住院期间发生迟发型脑缺血(OR 46.100,95%CI11.152~190.566,P <0.0001)及脑积水(OR 7.768,95%CI 1.088~55.463,P =0.0284)的患者预后不良风险增高。IGF-1与Hunt-Hess分级、迟发型脑缺血的预测价值基本相同(P >0.05)。71例(60.2%)患者住院期间发生至少1种并发症。仅有入院时I GF-1浓度(OR 0.984,95%CI 0.973~0.996,P =0.0082)对院内并发症有预测价值。结论 aSAH急性期患者血浆IGF-1浓度越低,住院期间并发症发生率越高,出院时功能预后越差。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的治疗

动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH)占全部卒中的5%～15%,主要继发于囊状动脉瘤的破裂[1-2].本病的发病率为6～16/10万,平均为9/10万,最高的国家为日本及芬兰,是其他人群的两倍[3].该病的总体死亡率约30%～70%,10%～20%的患者出现严重的神经功能缺损[4].……

未破裂动脉瘤患者的管理建议

到目前为止,关于未破裂动脉瘤的处理仍然存在争议。本文由美国心脏病协会卒中委员会医疗专家于2000年撰写,内容涉及未破裂动脉瘤的自然史、筛查指征及方法、诊断方法以及治疗策略。虽然时隔8年,但本文对未破裂动脉瘤患者处理的指导意义依然较大。希望通过本文的推荐能够使人们更加关注未破裂动脉瘤的诊断及治疗。

不典型动脉瘤性蛛网膜下腔出血一例

1 病例简介 患者,女,67岁,主因'头痛伴恶心、呕吐10 d'急诊以'蛛网膜下腔出血'(SAH)收入院.患者10 d前生气后出现头痛,为全头胀痛,不伴恶心、呕吐,颈部发硬,遂去普仁医院就诊.查血压150/100 mm Hg,给予开博通口服,病情无缓解,头痛加剧,为全头爆裂样疼痛,程度剧烈,不能忍受,伴恶心呕吐胃内容物1次,量不多,非咖啡色,不伴头晕及视物旋转,不伴肢体麻木无力,不伴言语不利,无意识障碍,无四肢抽搐,无二便失禁.……

血浆S100B蛋白预测动脉瘤性蛛网膜下腔出血短期预后及并发症的研究

目的测定动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage,a SAH）患者急性期血浆中S100B蛋白水平,评价其对该病短期临床预后及并发症的预测价值。方法连续入组天坛医院1年内发病72h内a SAH患者以及正常健康对照。采集患者临床信息,留取患者及对照组血样标本,通过ELISA法测定其血浆中S100B蛋白水平,分析其对a SAH患者短期预后不良和院内并发症的预测价值。结果纳入符合标准的患者118例,健康对照组130例,与对照组相比a SAH急性期血浆S100B水平升高（28.55 pg/m L vs.21.20 pg/m L,P〈0.001）。入院时Hunt-Hess分级3~5级（P〈0.001）、住院期间发生迟发型脑缺血（P〈0.001）、血浆S100B蛋白水平增高（P=0.05）以及脑积水（P=0.028）的患者预后不良风险明显增高。血浆S100B蛋白水平高的患者院内并发症风险增加（P=0.049）。结论急性期血浆S100B蛋白增高可预测a SAH短期功能预后不良以及院内并发症的发生。

脑出血后继发性脑水肿的形成、发展及影响因素研究

目的研究急性脑出血(intracerebral hemorrhage,ICH)患者继发性脑水肿的相关因素及对ICH患者预后的影响。方法本研究为前瞻性研究,连续收集发病24h内的ICH住院患者51例。患者到院时收集临床基线信息、完成实验室检查和常规头颅平扫计算机断层扫描(computed tomography,CT)以评价基线脑水肿情况。发病(12±2)d行常规头颅平扫CT及CT血管成像一站式检查,以完成高峰期水肿情况及脑血管系统评价。分别在就诊、出院和发病后90d进行神经功能评价。结果在51例入组患者中,基底节区出血36例,丘脑出血7例,脑叶出血8例。本研究发现初始水肿体积(V初始水肿)与初始血肿体积(V初始血肿)正相关(r=0.799,P<0.001);初始水肿指数(EI初始)与服用抗血小板药物负相关(r=-2.456,P=0.014)。高峰期水肿体积(V高峰水肿)与V初始水肿(r=0.720,P<0.001)、V初始血肿(r=0.779,P<0.001)和高峰期血肿体积(V高峰血肿)(r=0.788,P<0.001)呈正相关;高峰期水肿指数(EI高峰)与EI初始正相关(r=0.357,P=0.010)。本组患者中V初始水肿与就诊ICH功能预后量表(Functional Outcome after ICH,FUNC)评分(r=-0.355,P=0.011)、格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)评分(r=-0.419,P=0.002)、原始脑出血量表(the Original ICH Scale,oICH)评分(r=0.364,P=0.009)、出院(r=0.520,P<0.001)及发病后90d(r=0.481,P<0.001)改良Rankin量表(modified Rankin Scale,mRS)评分以及出院时美国国立卫生研究院卒中量表(NationalInstitutesofHealthStrokeScale,NIHSS)评分(r=0.526,P<0.001)相关;V高峰水肿与就诊时NIHSS评分(r=0.455,P=0.001)、FUNC评分(r=-0.327,P=0.019)、GCS评分(r=-0.436,P=0.001)、出院(r=0.564,P<0.001)及发病后90d(r=0.590,P<0.001)mRS评分以及出院时NIHSS评分(r=0.541,P<0.001)相关。结论 ICH患者存在继发性脑水肿,初始水肿严重程度与初始血肿体积、既往应用抗血小板药物等因素相关,高峰期水肿严重程度与初始水肿、血肿体积,高峰血肿体积以及初始水肿指数等因素相关。ICH患者急性期疾病严重程度和90d预后与初始和高峰期脑水肿体积相关。

蛛网膜下腔出血患者预后临床多因素分析

目的分析蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)患者临床预后的影响因素。方法分析2007～2008年我院神经内科收治的蛛网膜下腔出血且住院期间完成数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)检查的患者共138例,分别收集患者自然信息、病前合并疾病、Hunt-Hess、Fisher分级、全脑血管造影结果、发病时格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale,GCS)、并发症及出院时改良的Ranking量表评分(modified Ranking Scale,mRs)等情况,进行单因素和多因素回归分析。结果血管痉挛、再出血、感染、发热、Hunt-Hess评分、CT Fisher分级、GCS评分、DSA结果等因素具有统计学意义(P<0.05)。结论动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者,高Hunt-Hess及CT Fisher分级、GCS评分差,或合并感染、发热、血管痉挛、再出血的患者预后差。

美国心脏协会/美国卒中协会:动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理指南(第三部分)

目的 本指南旨在对动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH)的诊断与治疗提供最新和全面的建议。方法 对MEDLINE(2006年1月1日～2010年5年1月)进行了规范的文献检索。通过证据表对数据进行综合分析。写作组成员通过电话会议对数据源性的证据进行讨论。根据美国心脏协会卒中委员会的证据水平分级的运算规则对每项建议进行分级。指南初稿经7位同行评议专家及卒中委员会核心组成员与科学声明监督委员会审阅。计划每3年对本指南进行一次全面更新。结果 为aSAH患者的医疗护理提供循证指南。本指南着重于阐述以下几个方面:发病率、危险因素、预防、自然史与结局、诊断、预防再出血、手术与血管内治疗破裂动脉瘤、诊疗系统、手术与血管内治疗期间的麻醉管理、血管痉挛与迟发性脑缺血的管理、脑积水的管理、痫性发作的管理以及临床并发症的管理。结论 aSAH是一种严重的疾病,早期、积极、专业的治疗可对其结局产生显著影响。本指南为aSAH患者的目标导向治疗提供了一个框架。

美国心脏协会/美国卒中协会:动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理指南(第二部分)

目的本指南旨在对动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH)的诊断与治疗提供最新和全面的建议。方法对MEDLINE(2006年1月1日～2010年5年1月)进行了规范的文献检索。通过证据表对数据进行综合分析。写作组成员通过电话会议对数据源性的证据进行讨论。根据美国心脏协会卒中委员会的证据水平分级的运算规则对每项建议进行分级。指南初稿经7位同行评议专家及卒中委员会核心组成员与科学声明监督委员会审阅。计划每3年对本指南进行一次全面更新。结果为aSAH患者的医疗护理提供循证指南。本指南着重于阐述以下几个方面:发病率、危险因素、预防、自然史与结局、诊断、预防再出血、手术与血管内治疗破裂动脉瘤、诊疗系统、手术与血管内治疗期间的麻醉管理、血管痉挛与迟发性脑缺血的管理、脑积水的管理、痫性发作的管理以及临床并发症的管理。结论 aSAH是一种严重的疾病,早期、积极、专业的治疗可对其结局产生显著影响。本指南为aSAH患者的目标导向治疗提供了一个框架。

美国心脏协会/美国卒中协会:动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理指南(第一部分)

目的本指南旨在对动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH)的诊断与治疗提供最新和全面的建议。方法对MEDLINE(2006年1月1日～2010年5年1月)进行了规范的文献检索。通过证据表对数据进行综合分析。写作组成员通过电话会议对数据源性的证据进行讨论。根据美国心脏协会卒中委员会的证据水平分级的运算规则对每项建议进行分级。指南初稿经7位同行评议专家及卒中委员会核心组成员与科学声明监督委员会审阅。计划每3年对本指南进行一次全面更新。结果为aSAH惠者的医疗护理提供循证指南。本指南着重于阐述以下几个方面:发病率、危险因素、预防、自然史与结局、诊断、预防再出血、手术与血管内治疗破裂动脉瘤、诊疗系统、手术与血管内治疗期间的麻醉管理、血管痉挛与迟发性脑缺血的管理、脑积水的管理、痫性发作的管理以及临床并发症的管理。结论 aSAH是一种严重的疾病,早期、积极,专业的治疗可对其结局产生显著影响。本指南为aSAH患者的目标导向治疗提供了一个框架。

欧洲卒中战略宣言——赫尔辛堡2006

第二次卒中管理共识会议于2006年3月22～24日在瑞典的赫尔辛堡召开。这次大会由国际卒中学会主办,欧洲卒中委员会支持,世界卫生组织欧洲办公室共同发起,由国际物理治疗联盟欧洲分会、神经科学护理协会协办。欧洲卒中患者联合会也参加了大会。这次会议宣布了欧洲卒中战略宣言——赫尔辛堡2006,阐明了在卒中管理的5个主要方面(组织化卒中医疗、急性卒中的管理、预防、康复、卒中结局的评价和质量评估)的全部规划和到2015年将要达到的目标。

血浆和肽素水平对急性脑出血患者临床结局的预测研究

目的研究血浆和肽素水平对脑出血患者临床结局的预测价值。方法连续入组2011年1月-2012年5月期间住院的自发性脑出血患者,并收集患者的性别、年龄、既往史及血压、实验室检查、影像学检查信息等。入院时进行GCS评分及NIHSS评分,检测血浆和肽素水平。随访患者30 d生存情况及90 d功能预后(mRS评分)。应用Logi sti c回归分析上述因素对急性脑出血患者30 d死亡及90 d预后不良(mRS评分≤3分)的预测价值。结果共有133例患者纳入研究。9例(6.8%)患者在脑出血后30 d内死亡。在90 d随访期内,55例(41.4%)患者功能预后不良。基线期血肿体积(OR 1.06,95%CI 1.00~1.13,P =0.047)及NIHSS评分(OR 1.21,95%CI 1.05~1.39,P =0.01)是脑出血90 d预后不良的独立预测因素,基线GCS评分(OR 1.41,95%CI 1.21~1.63,P =0.03)及血浆和肽素水平(OR 2.50,95%CI 1.16~5.37,P =0.02)是脑出血患者30 d内死亡的独立预测因素。结论血浆和肽素水平高是脑出血短期死亡的独立预测因素。

2012年国际卒中大会研究进展

2012年2月1～3日，由美国心脏学会／美国卒中学会（American Heart Association／American Stroke Association，AHA／ASA）主办的2012国际卒中大会（International Stroke Conference，ISC）在美国新奥尔良召开。大会强调了卒中病理生理学、临床和转化医学研究，旨在促进更有效的卒中预防和治疗，

动脉瘤性蛛网膜下腔出血急性期高血糖对患者一年死亡的影响

目的探讨动脉瘤性蛛网膜下腔出血急性期血糖水平对患者长期预后的影响。方法连续入组首都医科大学附属北京天坛医院收治的发病时间在3 d内、无糖尿病病史的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，分析患者入院、发病14 d空腹血糖以及血糖变化趋势。多因素Cox生存比例回归分析用以评价影响发病1年全因死亡的因素。结果239例无糖尿病病史的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者进入研究并最终完成全部随访。结果显示入院时空腹血糖越高的患者，1年死亡率越高[危险比（hazard ratio，HR）1.415，95%可信区间（confidence interval，CI），1.166～1.718]。发病14 d时有85例（36.80%）患者血糖较入院时增高，146例患者血糖较入院时降低或不变，死亡患者中血糖升高比例显著高于存活患者中血糖升高的比例（61.54%vs 33.66%，P=0.006）。Cox生存比例回归分析显示发病14 d血糖升高（HR 1.317，95%CI 1.132～1.532），患者1年死亡风险越大。结论入院时空腹血糖以及发病14 d内血糖的变化是不伴糖尿病的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者1年死亡的独立预测因素。

不同处理方式对蛛网膜下腔出血预后的影响

目的探讨开颅动脉瘤夹闭术和血管内栓塞治疗术对动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者预后的影响。方法自2009年1～9月,连续入选在我院神经内科急诊就诊,发病72小时内明确诊断的动脉瘤蛛网膜下腔出血惠者,分为开颅动脉瘤央闭和血管内栓塞治疗两组,比较两组患者术后7d的美国国立卫生院神经功能缺损评分(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)、格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)评分和病死率,采用改良的Ranking量表(modified Ranking Scale,mRS)评定两组患者术后30d预后不良率。结果研究中共入选86倒患者,其中开颅动脉瘤夹闭术51例,血管内栓塞治疗术35例。两组术后7dNIHSS评分、GCS评分及病死率差异无统计学意义。开颅动脉瘤夹闭组治疗30d不良预后率(mRS>2分)高于血管内栓塞治疗组(35.3% vs 14.3%),差异有统计学意义(P=0.031)。结论动脉瘤性蛛网膜下腔出血后早期进行血管内栓塞治疗术的短期预后优于开颅动脉瘤夹闭术。

探索 追求 希望——天坛国际脑血管病会议2009’热点报道

一年一度的天坛国际脑血管病会议（Tiantan International Stroke Conference，TISC）2009’于2009年6月19-21日在北京国际会议中心隆重召开（图1）。