胃切除后的消化道重建

消化道重建作为胃肠手术中重要的组成部分，是每个外科医生必须掌握的基本技术。随着吻合器的不断推广应用，消化道重建已进入到“机械胃肠吻合”时代。机械吻合相对于手工缝合而言，有着诸多优势，但不能完全取代缝合技术。本文结合我们的临床经验和国内外最新的研究现状，介绍胃切除术后常见的消化道重建方法及各种术式的合理选择。

减重代谢手术对贫血相关指标影响的回顾性研究

目的:比较袖状胃切除术(sleeve gastrectomy,SG)和Roux-en-Y胃旁路术(Roux-en-Y gastric bypass,RYGB)后体重和血糖的改变,重点分析对贫血相关指标的影响。方法:回顾性分析2017年12月至2019年7月我院收治的107例肥胖病人,分为SG组(56例)和RYGB组(51例)。术后病人均服用200%推荐量的多种维生素和微量元素,并额外补充B族维生素。比较两组术前和术后3、6个月时的减重和降糖效果及贫血相关指标的变化。结果:两组年龄、性别、术前体重和体质量指数具有可比性,但RYGB组糖尿病病人显著多于SG组(88.2%比25.0%,P<0.01)。SG和RYGB组体重减轻差异无统计学意义,术后6个月两组总体重减轻百分比分别为26.92%和22.20%(P>0.05),术后6个月时糖化血红蛋白降低平均绝对值分别为0.69%和2.31%(P<0.001),RYGB组下降更明显。结果显示,RYGB治疗2型糖尿病疗效显著。贫血相关指标包括血红蛋白、血清铁、铁蛋白和叶酸,术后两组间差异均无统计学意义。RYGB组维生素B12在术后6个月下降趋势较明显,从术前的421.42 ng/L下降至327.46 ng/L。结论:RYGB更多应用于合并2型糖尿病的肥胖病人。SG和RYGB对体重减轻相当,对血糖代谢均有益。术后补充维生素和微量元素,可有效预防贫血的发生。RYGB术后病人需补充更大剂量维生素B12和叶酸。

胃癌伴胃出口梗阻外科治疗进展

胃出口梗阻（gastric outlet obstruction,GOO）也称幽门梗阻,是一种机械性的胃排空障碍,病因分为良性和恶性疾病两种。胃窦癌作为一种常见的胃癌发病类型,当肿瘤侵及幽门管时,常常导致GOO的发生。如梗阻不能及时解决,会造成病人严重的营养不良和水电解质平衡紊乱,且病情恶化难以控制[1]。

减重与代谢外科临床数据规范化管理与实践

标准化的临床数据是开展高质量临床与基础研究的重要基础,是提升临床诊疗水平的有力保障,是临床决策和医疗政策制定的依据来源,而规范化临床数据库的构建及临床资料管理可提高临床数据质量。本文基于大中华减重与代谢外科数据库,围绕数据库建立的目的和意义、临床数据库的建设方案、临床数据的质量控制、临床数据的保护及成果展望五个方面,重点阐述临床数据库的建立流程及实践经验,以实现对减重与代谢外科临床资料的规范化管理与分析,积极推动高质量临床研究及临床实践。

进展期胃癌根治术中脾门淋巴结清扫的手术方式选择及转移预警评价:一项前瞻性单中心随机对照研究

目的探讨进展期胃癌患者行根治性全胃切除术时脾门淋巴结清扫的手术方式选择,并评价No.4s淋巴结对脾门淋巴结转移的预警效能。方法本研究采用前瞻性、单中心、随机对照研究方法(Clinicaltrials.gov注册号NCT02980861)。纳入标准:(1)>18岁且<65岁;(2)肿瘤位于近端或胃体的胃腺癌;(3)术前临床分期为cT2~4aN0~3M0;(4)术前判断为可行D2根治手术;(5)体能评分0或1分;(6)美国麻醉医师协会分级为Ⅰ~Ⅲ级。排除怀孕或哺乳期女性、有严重精神疾病、既往上腹部手术史、近5年内曾患有其他恶性肿瘤疾病、术前判断为影响手术的心肺系统疾病及术前曾行化疗、放疗或其他靶向治疗者;剔除术中发现有远处转移者。根据上述标准,前瞻性纳入2016年12月至2017年12月期间,解放军总医院第一医学中心收治的222例近端和胃体胃癌患者,并根据随机数表随机分为腹腔镜脾门淋巴结清扫组(腹腔镜手术组,114例)和开腹脾门淋巴结清扫组(开腹手术组,108例),对比两组的手术指标、术后恢复指标和并发症发生情况,并评价No.4s淋巴结对脾门淋巴结转移的预警敏感性和特异性。结果腹腔镜手术组中男性80例,女性34例,年龄为(56.1±10.2)岁;开腹手术组中男性69例,女性39例,年龄为(58.4±10.9)岁。两组基线资料差异无统计学意义(均P>0.05)。腹腔镜手术组的总失血量和清扫脾门淋巴结的出血量均少于开腹手术组[(96.3±82.4)ml比(116.6±101.9)ml,t=1.124,P<0.001;(25.3±17.8)ml比(59.5±36.4)ml,t=1.172,P<0.001],而两组手术时间、脾门淋巴结清扫时间、淋巴结清扫数目和脾门淋巴结清扫数目相近(均P>0.05)。腹腔镜手术组患者的术后排气时间[(1.3±1.2)d比(1.6±1.5)d,t=1.665,P=0.021]、进流质饮食时间[(4.6±1.4)d比(4.9±1.6)d,t=1.436,P=0.007]、胃管拔除时间[(3.9±2.6)d比(4.3±2.4)d,t=0.687,P<0.001]和住院时间[(10.3±6.6)d比(12.1±7.2)d,t=0.697,P<0.001]均短于开腹手术组患者。腹腔镜手术组和开腹手术组分别有16例(14.0%)和13例(12.0%)发生术后并发症,差异无统计学意义(χ2=6.723,P=0.331)。No.4s淋巴结对脾门淋巴结转移预测的敏感性达到89.5%,特异性达到99.6%。结论腹腔镜技术在进展期胃癌全胃切除手术脾门淋巴结清扫中安全可行,No.4s淋巴结对于预测脾门淋巴结是否转移具有较好的示警效能。

胃肠外科吻合器应用相关并发症及其处理

吻合器已被广泛应用于胃肠外科消化道吻合重建当中。国外最新Meta分析显示:与手工缝合相比,机械吻合能显著缩短手术时间,降低并发症发生率,使病人获益,但是临床医生仍无法完全避免吻合器相关并发症的发生,而且并发症将给病人的预后带来不良影响。吻合口瘘、吻合口狭窄、吻合口出血为吻合器使用的重要并发症,外科医生必须对其提高认识,科学正确地预防及处理,同时应谨记机械吻合只是胃肠吻合的手段之一,并不能完全替代手工吻合。

应该选择性、个体化地进行脾门淋巴结清扫

目前，D2胃癌根治术是全球公认的进展期胃癌的标准手术方式，而淋巴结清扫是根治手术的关键，与患者的预后紧密相关。脾门淋巴结（No．10）是行近端胃和全胃切除标准D2手术中需清除的淋巴结，但是由于该组淋巴结所处的解剖位置深，血管分布复杂，且解剖变异较多，对其行彻底的清扫具有一定的难度和风险，容易引起脾脏及脾血管损伤、胰漏、或腹腔内大出血等严重并发症。同时，该组淋巴结的癌转移率较低（1．4％-26．0％）。故对于没有脾门淋巴结转移的患者而言，标准的脾门淋巴结清扫方式并不能使患者在远期生存方面获益，反而会增加手术创伤，延缓患者术后恢复㈨。因此，对于D2胃癌根治术是否进行脾门淋巴结清扫，如何合理地选择脾门淋巴结的清扫策略．成为了外科学者一直争议的问题。

胃肠手术中吻合器的选择及合理使用

消化道重建是胃肠手术的重要组成部分。随着吻合器技术的快速发展和广泛应用，越来越多的外科医生选择机械吻合来完成消化道重建。机械吻合相比于手工缝合．能明显缩短手术时间，减少住院天数。但在种类繁多的手术器械中选择适合的吻合器械并进行规范的操作并非易事。现就胃肠手术中吻合器的选择及其合理应用进行总结和评价。

重视复杂性腹膜后肿瘤外科处理策略

复杂性腹膜后肿瘤是一类体积巨大,侵犯毗邻的腹腔脏器及大血管,或多次复发的肿瘤。由于其解剖结构复杂,外科手术的风险和难度大。但是,外科手术仍然是目前治疗复杂性腹膜后肿瘤最重要、最有效的手段。外科医生应重视此类肿瘤的处理策略,尽可能科学、合理地切除肿瘤,达到肿瘤根治的目的,使病人获益。

中间入路腹腔镜胃袖状切除术治疗病态肥胖症73例疗效分析

目的探讨中间入路腹腔镜胃袖状切除术(MALSG)治疗病态肥胖症及其相关合并症的有效性与安全性。方法回顾性分析2021年10月至2022年7月首都医科大学附属北京友谊医院普通外科中心实施MALSG的73例肥胖病人的临床资料。结果73例手术均在腹腔镜条件下顺利完成,无中转开放手术病例。手术时间为(95.8±14.4)(75~140)min,术前麻醉时间为(39.6±12.5)(18~70)min,术中失血量为(15.3±8.6)(5~50)m L,术后住院时间为(3.9±1.0)(3~9)d,每台手术所需钉仓数目为(5.2±0.4)(4~6)枚。术后近期并发症10例(13.7%),其中Ⅰ级8例,Ⅱ级2例。术后3个月总体重减轻百分比(%TWL)为(18.0±4.7)%。完成术后3个月随访的病人中,2型糖尿病、高血压病、高脂血症及高尿酸血症的缓解率分别为58.3%、43.5%、33.3%及18.5%。结论中间入路的腹腔镜胃袖状切除术治疗病态肥胖症及其相关合并症安全且有效,由于其更易实现胃底切除的同质化操作,可为减重医师提供新的手术入路选择。

单吻合口胃旁路术治疗病态肥胖症56例疗效分析

目的探讨单吻合口胃旁路术(OAGB)治疗病态肥胖症及其相关合并症的有效性与安全性。方法回顾性分析2018年9月至2019年10月首都医科大学附属北京友谊医院普通外科中心实施OAGB的56例肥胖病人的临床资料。结果56例均顺利完成手术,无中转开腹病例。手术时间为78~262(131.7±30.6)min,术中失血量为20~200(45.2±50.9)mL,术后住院时间为3~7(4.4±1.1)d,每台手术所需钉仓数为5~8(6.7±0.7)个。术后6周内12例(21.4%)发生并发症,其中Clavien-Dindo分级Ⅰ级7例、Ⅱ级4例、Ⅲb级1例。术后3、6、12个月的总体重减少百分比(%TWL)分别为20.0%、26.5%及33.5%。完成术后12个月随访的25例病人中,2型糖尿病、高血压病、高脂血症及高尿酸血症的缓解率分别为100%、83.3%、91.7%及44.4%。结论OAGB治疗病态肥胖症及其相关合并症安全且有效,术后随访应密切关注胆汁反流和营养不良风险。

基于837例次减重代谢手术患者上腹部磁共振检查数据的临床适用性评价

目的探讨上腹部磁共振(MR)检查定量分析减重代谢手术患者腹腔内/皮下及肝脏脂肪含量的可行性和应用效果,以期为肥胖相关疾病风险的评估及手术方式的选择提供可参考数据。方法采用描述性病例系列研究的方法。依托北京友谊医院减重与代谢手术临床资料与生物样本数据库,回顾性收集2017年11月至2019年11月期间施行减重代谢手术的570例患者、837例次上腹部MR检查结果,分析腹腔内/皮下脂肪显示的最优序列,计算患者扫描的各典型层面[椎间盘腰(L)1~L2(L1~L2)、L2~L3等]显示率以及肝脂肪含量测量成功率。结果腹腔内/皮下脂肪显示的最佳序列是可变肝脏加速容积采集序列的脂像图(Fat LAVA-Flex)。患者L1~L2水平的显示率为93.1%(779/837),L2~L3水平的显示率为43.7%(366/837);常规扫描视野的检查,L1~L2有14.6%(114/779)以及L2~L3有16.7%(61/366)不能完全显示皮下脂肪,但扩大扫描视野(50 cm×50 cm)可完整显示。所有基于最小二程估算法迭代水脂分离(IDEAL-IQ)的质子密度脂肪分量(PDFF)图中均能够测量肝脂肪含量(100%,837/837)。MR可明确诊断在检查中偶然发现的胆囊结石、肝囊肿、肝血管瘤、肾血管平滑肌脂肪瘤等多种病变。结论上腹部MR对于开展肥胖相关疾病风险预测、手术方式的选择能够提供客观依据;并宜在基于腹腔内/皮下脂肪及肝脏脂肪含量的临床研究中应用。

基于SEER数据库的Vater壶腹部神经内分泌肿瘤诊疗分析

目的探究Vater壶腹部神经内分泌肿瘤(NETs)的流行病学特征、生物学行为和不同手术方式的远期效果。方法检索SEER数据库中于1975—2017年被诊断为壶腹部NETs的病例,依据肿瘤恶性程度将其分为中低级别壶腹部NETs组与高级别壶腹部NETs组,分别比较其性别、年龄、肿瘤最大径、远处转移、总体生存期等临床病理特征的差异;在中低级别壶腹部NETs组中,比较局部切除和根治性切除对于患者的远期预后差异。采用χ2检验比较两组患者年龄、性别、治疗方式、浸润深度、淋巴结转移、TNM分期、肝转移所占比例的差异;Kolmogorov-Smirnov正态分布检验法检验连续性变量;肿瘤最大径不符合正态分布,遂应用Wilcoxon秩和检验比较两组患者肿瘤最大径的差异;Log-rank法检验两组患者生存期的差异。结果高级别壶腹部NETs组患者的中位发病年龄更高(67.61岁比61.73岁,P=0.008)、确诊时肿瘤最大径更大(2.15 cm比1.50 cm,P<0.001)、易发生肝转移(6.7%比24.5%,P=0.001)、浸润深度更深(P<0.001),且AJCC TNM分期更高(P=0.006),总体中位生存期明显短于中低级别壶腹部NETs组(132个月比18个月,P<0.001);病理上不同级别的NETs患者淋巴结转移率比较差异无统计学意义(P=0.080);肿瘤最大径及浸润深度无法准确预测是否存在淋巴结转移;对于中低级别壶腹部NETs患者,接受局部切除者与扩大根治切除者预后总体生存期差异无统计学意义(P=0.696)。结论不同级别的壶腹部NETs生物学行为差异大,高级别壶腹部NETs恶性程度更高,易发生肝转移,预后不良;而中低级别壶腹部NETs恶性程度较低,预后较好,但淋巴结转移率与高级别壶腹部NETs无明显差异,且术前难以根据肿瘤级别、最大径或肿瘤浸润深度判断其是否存在淋巴结转移。尽管如此,对于中低级别壶腹部NETs,接受局部切除和扩大根治切除的患者预后并无明显差异。考虑到患者多为高龄,且胰十二指肠切除术较高的并发症发生率和病死率,对于术前未见明确淋巴结转移及远处转移的患者,推荐行局部切除术。