关于医院高值耗材管理与医保费用控制的探讨

卫生材料费用是继药品费用之后,影响患者医疗费用上涨的主要因素。加强卫生材料特别是高值耗材的管理,能够控制医疗费用过快增长,能够起到进一步降低患者费用和合理控制医保费用增长的作用,确保医患保三方的利益。本文通过对某医院高值耗材的统计分析,指出目前管理上存在的问题,并提出对高值耗材管理的措施及建议。

深化医疗保险费用支付方式改革 完善医疗保险费用支付办法——对无锡市医疗保险费用支付方式的回顾和建议

医疗保险费用的控制是医保机构、医院所面临的难点问题,也是引发社会矛盾的焦点。通过对无锡市医改以来十几年历程的回顾,和对不同的医疗保险支付办法的分析,指出医疗保险支付办法作为医、患、保三方之间的支付机制和调节杠杆,关系到三方利益的平衡和医疗保险制度的稳健运行。无锡目前单一的医疗保险支付方式已不适应医疗保险制度改革的需要,要确保医疗保险制度的可持续发展,必须在总结既往支付方式经验的基础上,进一步完善医疗保险费用支付办法。

浅析城乡医保关系转移接续

党的十七大已经确定了2020年覆盖城乡居民的社会保障体系基本建立的宏伟目标。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度共同构成我国基本医疗保障体系。本文针对当前我国城乡各医疗保障制度的现状,较为全面地分析其所存在的问题,指出影响城乡医保关系转移接续的主要因素,并提出相应的对策。

刍议参保人员住院医疗费用个人负担率

通过对某三级综合性医院参保人员住院医疗费用相关数据的分析,提出参保人员住院医疗费用个人负担率并非越低越好。自负比例的高低不仅关系到参保人员的保障水平、关系到基金支付能力和利用效率。个人负担率过低会带来基金利用效率低、看病住院难和医保超支等问题。医保机构在降低参保人员个人负担率的同时,还要考虑和研究医院的承受力,把医疗费用自负比例控制在科学的范围之内,提高基本医疗保险基金的利用效率,并通过大力发展商业健康保险来弥补基本医疗保险供给的不足,满足不同层次的医疗需求。

无锡市某三甲医院开展日间手术按病种收付费的实践与思考

目的:探索开展日间手术按病种收付费的临床应用效果和价值。方法:通过回顾无锡市某三甲医院一年多来开展日间手术按病种收付费实践,选择老年性白内障超声乳化摘除术和腹腔镜胆囊切除术等病种与非日间手术进行平均住院数、人均住院费用、人均个人负担、人均医保基金支付等方面比较。结果:日间手术按病种收付费患者平均住院天数明显缩短,人均住院费用明显下降,病人个人负担明显减轻,医保基金明显节约。结论:日间手术按病种收付费可明显缩短住院天数、减少人均住院费用、减轻病人负担、提高医保基金使用效率。

医改对生育保险单病种费用的影响分析

目的:比较分析医改前后生育定点医疗机构阴道分娩、剖宫产的费用,分析医改对生育保险单病种费用的影响。方法:抽取2015年1月-2016年7月在无锡市某三甲医院生育的参加无锡市生育保险的女职工373例作为研究对象,分为医改前生育保险单病种费用组和医改后生育保险单病种费用组,对比两组患者均次住院费用、生育定点医疗机构费用超支等。结果:医改后生育保险单病种费用组在均次住院费用方面较医改前有显著变化,医改后生育定点医疗机构超支剧增。结论:医改是导致生育医疗费用上涨的主因,应尽快调整生育保险单病种费用结算限额,适应医改需求,促进医学事业的健康、协调发展。

医保查房的实践与体会

医院医保管理的重点是医保患者的费用控制问题,本文结合医院开展的医保查房工作实际,将开展医保查房的目的、组织形式,具体操作方法和效果评价等作了介绍,指出医保查房作为医保管理的一个方面,它是有效加强医保费用控制、提升医保管理内涵的重要抓手.

DRG付费模式下眼科住院患者病例分组统计分析

目的基于疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRG)付费模式对医院眼科住院病例进行统计分析,对眼科有关DRG细分组方案提出建设性意见。方法通过国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分方案(1.0版)进行分组,采集医院眼科DRG付费结算RW、CMI值、组数等指标进行比较分析。结果按DRG付费的出院病例862例,DRG组数16组,总权重804.48,CMI值0.94,RW值≥0.80为465例,占比53.94%,其中有108例治疗青光眼疾病的病例,疾病分组和手术分组均不能体现出治疗的难易程度和危重差异。结论眼科住院收治以玻璃体、视网膜等疑难复杂手术为主,DRG相关指标反映的结果较为客观和科学,但对于青光眼手术患者,建议能对分组方案做适当调整,并确定相应的权重(RW)付费,让不同的医疗价值在权重里得到充分体现。

职工医保门诊政策研究--以无锡市为例

门诊个人账户和门诊统筹是我国城镇职工基本医疗保险制度实施以来,为满足和扩大职工基本医疗需求,有效利用医疗资源,提高医保基金使用效率的政策,主要用于支付参保人员门诊费用。但随着医改的不断深化和医疗技术的不断发展,以及参保人员医疗需求的提高和释放,无锡市职工医保个人账户和门诊统筹存在的不足和问题逐步显现出来,需要结合我国社会保障制度改革的要求加以调整和完善。

医院住出院窗口推行综合柜员制模式的实践与体会

综合柜员制是一种较为先进的柜员组织形式,最早出现在我国的商业银行,并被广泛应用,它是解决窗口排队难、提高工作效率的一种有效模式。将银行的"综合柜员制"引入医院住出院窗口业务办理,通过整合窗口资源,进行流程改造,将本来需要在二个或者以上窗口办理的业务整合在一个窗口就能办理,减少患者等候时间,最有效的发挥劳动力价值,提高病人满意度。

医院医保管理诚信体系建设探析

医院作为医保的定点医疗机构,为广大参保人员提供医疗服务,是医疗保障基金的守门人,也是医保管理部门重点监管对象。医院医保管理诚信体系建设是医保诚信体系建设的一个方面,是贯彻落实党中央、国务院关于加强医保基金监管的工作要求。本文在简要分析目前医院推进医保管理诚信体系建设现状的基础上,对医院医保管理诚信体系建设进行了探讨。

无锡市医保城乡统筹的实践与思考

无锡市于2011年实施城乡医保并轨,将原来的新型农村合作医疗、城镇居民和儿童医疗统筹整合为居民医疗保险,形成了居民医保筹资水平、经办管理、参保缴费、待遇标准城乡一体化的医疗保障体系。针对并轨后出现的新情况、新问题,文章提出了解决的对策和建议。

不同医保支付方式对老年性白内障手术医疗费用的效果比较

为探讨老年性白内障手术不同医保支付方式对医疗费用、医保基金和个人支付的影响,对无锡市某三甲医院一年多来开展的老年性白内障手术,按医保不同支付方式,进行平均住院天数、人均医疗费用、费用构成、医保基金支付、个人负担等方面进行统计学分析。结果表明,不同医保支付方式的患者平均住院天数、人均医疗费用、费用构成、医保基金和个人支付等都有显著性差异。因此,住院按病种付费,特别是日间手术按病种付费可明显缩短住院天数,减少人均医疗费用,减轻病人负担,提高医保基金使用效率。