硫酸羟氯喹联合抗凝药物治疗抗磷脂综合征的临床研究

目的评价硫酸羟氯喹(HCQ)联合抗凝药物治疗抗磷脂综合征(APS)患者的有效性和安全性。方法回顾性分析2011年1月至2016年12月于我院就诊查尿HCG阳性且诊断符合悉尼标准的APS患者109例,行HCQ治疗后的妊娠结局及药物不良反应情况。根据是否联合使用HCQ分为HCQ组和对照组,48例HCQ联合抗凝药物治疗的患者为HCQ组;61例只接受常规抗凝药物治疗的患者为对照组。结果与治疗前比较,HCQ组治疗后验孕日抗β2糖蛋白1抗体IgG(抗β2-GP1抗体IgG)、抗心磷脂抗体IgM(aCL-IgM)、抗心磷脂抗体IgG(aCL-IgG)滴度均有显著降低(P<0.05),而抗AnnexinV抗体及抗β2-GP1抗体IgM滴度虽有下降趋势,但无显著性差异(P>0.05)。与对照组比较,HCQ组抗β2-GP1抗体IgG、aCL-IgG及抗AnnexinV抗体平均滴度较对照组低,但无显著性差异(P>0.05)。HCQ组早期流产率显著低于对照组(10.4%vs.27.1%,P<0.05),3个月继续妊娠率及活婴出生率均高于对照组(分别为85.4%vs.72.9%;89.6%vs.82.0%),但均无显著性差异(P>0.05)。结论HCQ联合常规抗凝药物与常规抗凝治疗相比可以更有效降低APS患者早期流产率,其机制可能是通过降低aCL-IgG、抗β2-GP1抗体IgG滴度水平发挥作用,但仍需大样本量进一步验证。

血浆D-二聚体对IVF/ICSI患者控制性促排卵后妊娠结局的预测价值

目的评估血浆D-二聚体水平对IVF/ICSI治疗患者OHSS的发生和不良妊娠结局的预测价值。方法选取2016年6月至2017年5月于本院行IVF/ICSI治疗的69例患者,在降调日、扳机日以及验孕日取血,使用Mini VIDAS全自动化荧光酶标免疫测试系统进行D-二聚体检测,分析D-二聚体在促排卵过程中的动态变化,扳机日D-二聚体水平与OHSS发生倾向相关性,并分析正常妊娠组(即成功分娩)和妊娠失败组(即未能成功妊娠或分娩)两组间验孕日D-二聚体的变化情况。结果 (1)D-二聚体浓度在降调日、扳机日及验孕日分别为(280±160)ng/ml、(240±190)ng/ml、(1 100±540)ng/ml,降调日与扳机日D-二聚体浓度无显著性差异(P>0.05),而在验孕日显著上升(P<0.001)。(2)扳机日E2水平[(9 530±4 484)pmol/L]与D-二聚体浓度[(240±190)ng/ml]之间无显著相关性(r=-0.1,P>0.05)。(3)取卵个数≥20个疑似OHSS或已确诊OHSS的患者与接受新鲜胚胎移植患者(取卵<20个)在扳机日的D-二聚体浓度无显著差异[(250±220)ng/ml vs.(240±190)ng/ml,P>0.05]。(4)验孕日正常妊娠组D-二聚体浓度[(1 200±580)ng/ml]高于妊娠失败组[(900±420)ng/ml],但差异无统计学意义(P>0.05)。结论血浆中D-二聚体浓度并不足以评估控制性促排卵(COH)过程中高凝状态,扳机日或验孕日D-二聚体水平对OHSS的发生及不良妊娠结局无预测作用。对于COH过程中高凝状态的准确评估,可能需要同时监测多个凝血或纤溶指标,临床医生更要结合临床,不能仅凭D-二聚体水平判断患者的预后转归。

不同时期子宫内膜搔刮对IVF/ICSI妊娠结局的影响

目的探讨不同时期子宫内膜搔刮治疗对IVF/ICSI患者妊娠结局的影响。方法回顾性分析2015年12月至2016年12月在深圳中山泌尿外科医院生殖中心行子宫内膜搔刮治疗后IVF/ICSI新鲜胚胎移植的99名患者的临床资料。根据内膜搔刮时间及次数不同分为3组:促排卵前一月经周期的黄体中期行1次搔刮者为干预组1,共43例;促排卵前一月经周期的增生早期及黄体中期行2次搔刮者为干预组2,共25例;对照组不予任何处理,共31例。比较3组患者的基础资料、胚胎移植情况及妊娠结局。结果3组患者的基础资料比较均无显著性差异(P>0.05),Gn使用情况、获卵数、HCG日内膜厚度、移植胚胎数、囊胚移植比例等比较亦无显著性差异(P>0.05)。干预组1和干预组2治疗后的胚胎种植率(分别为43.4%、46.0%)、临床妊娠率(分别为65.1%、64.0%)及活婴出生率(分别为55.8%、56.0%)均略高于对照组(分别为32.4%、61.3%和51.6%),但尚无显著性差异(P均>0.05)。结论在促排卵前一月经周期的黄体中期行1次或是在增生早期及黄体中期行2次子宫内膜搔刮治疗,均不能明显改善IVF/ICSI患者新鲜胚胎移植后的妊娠结局。但该结果仍需扩大样本量后进一步探讨验证。

促/抑炎因子平衡在反复胚胎种植失败中的作用

体外受精-胚胎移植（IVF—ET）是临床治疗不孕症的主要手段。目前IVF-ET单个周期的妊娠率在50％左右，累计妊娠率已达80％左右，但排除高龄、生殖系统畸形、遗传等因素后仍有10％左右的女性患者经过多个周期治疗未能成功妊娠，通常归为反复种植失败（RIF）。目前RIF的定义是指经历2～6个取卵周期，移植的优质胚胎数目大于10个，

早孕期蜕膜免疫细胞谱及其与妊娠结局的相关性

目的探讨早孕期蜕膜免疫细胞谱变化及稽留流产对妊娠免疫细胞谱的影响。方法选取2017年9月至2018年9月深圳中山泌尿外科医院收治的行人工流产的正常早孕患者(人工流产组,n=34),行清宫术的稽留流产患者(稽留流产组,n=17)及同期于本院IVF助孕成功的正常妇女(正常内膜组,n=27)作为研究对象。运用免疫组化及数字化分析系统定量检测正常妇女子宫内膜及流产组蜕膜组织中各免疫细胞的检测阳性率。结果早孕期妊娠前后的免疫细胞谱有如下改变:妊娠早期人工流产组蜕膜CD56^(+)自然杀伤(NK)细胞、CD68^(+)巨噬细胞、CD83^(+)成熟树突状细胞数均显著高于正常内膜组(P<0.001),而CD8^(+)T细胞、Foxp3^(+)调节性T(Treg)细胞及CD1a^(+)未成熟树突状细胞在两组之间则无显著差异(P>0.05)。在不良妊娠结局稽留流产组患者蜕膜组织中CD68^(+)巨噬细胞、CD8^(+)T细胞及Foxp3^(+)调节性T(Treg)细胞数均显著高于人工流产组(P<0.05),而CD56^(+)自然杀伤(NK)细胞、CD83^(+)成熟树突状细胞及CD1a^(+)未成熟树突状细胞与人工流产组相比无显著差异(P>0.05)。结论早孕期蜕膜中NK细胞、巨噬细胞及成熟树突状细胞的适度增加有利于母胎免疫耐受的形成,但异常高表达的蜕膜巨噬细胞、CD8^(+)T细胞及Foxp3^(+)Treg细胞可能与不良妊娠结局有关。

新鲜周期单囊胚移植与双囊胚移植患者的妊娠结局比较

目的比较新鲜周期IVF/ICSI-ET中单囊胚移植(SBT)与双囊胚移植(DBT)患者的妊娠结局。方法回顾性分析2015年1月至2018年7月期间在深圳中山泌尿外科医院通过辅助生殖助孕行新鲜周期囊胚移植的1176例患者的临床资料,根据其移植的囊胚个数不同分为SBT组(n=500)和DBT组(n=676)。比较两组患者的妊娠结局,并采用二元Logistic回归分析妊娠结局的影响因素。结果两组患者的一般情况中,与DBT组相比,SBT组的基础E 2水平[(40.52±29.60)pmol/L vs.(36.96±19.39)pmol/L]显著上升,原发不孕比例(44.6%vs.54.7%)显著下降(P<0.05);而年龄、体重指数(BMI)等两组间无显著性差异(P>0.05)。两组的促排卵情况中,与DBT组相比,SBT组的Gn天数[(9.66±1.93)vs.(9.41±1.62)d]显著增加,而优胚率(67.0%vs.69.0%)、囊胚形成率(61.4%vs.66.0%)显著下降(P<0.05)。两组的妊娠结局比较显示,SBT组的临床妊娠率(65.4%vs.79.4%)、活产率(83.8%vs.89.8%)显著低于DBT组,晚期流产率(1.5%vs.4.1%)、多胎率(2.6%vs.51.9%)及早产率(8.8%vs.33.0%)亦显著低于DBT组(P<0.05)。Logistic回归分析表明,移植囊胚数能够独立影响活产率(P=0.029)及早产率(P=0.0001)。结论DBT能够提高活产率,但大大增加了早产率、多胎率及晚期流产率,因此,不孕患者的移植策略还需临床医生结合患者具体情况择优而选。

免疫性不孕症诊治的思考

免疫性不孕症是由Meaker在1922年首次提出,为自发产生的抗体与男性或女性配子抗原发生结合而影响精卵结合导致的不孕。如抗精子抗体、抗卵巢抗体等。随着生殖免疫学科的发展,我们对于免疫因素在胚胎围着床期的影响也有了新的认识,其在生殖领域中备受关注,部分文献支持免疫因素对女性不孕存在一定的影响,认为机体的生殖免疫是免疫学上的独特反应系统,任何环节发生异常,都有可能发生免疫病理反应,从而杀伤受精卵或胚胎,最终引起不孕、流产。

复发性流产的病因分析

目的探讨复发性流产(RM)的病因和原因不明的复发性流产(uRM)患者的免疫病因。方法回顾性分析深圳市中山泌尿外科医院生殖中心自2015年1月至2016年10月接诊的233例RM患者的病历资料,对患者的传统病因分布进行总结分析,对其中uRM患者的免疫检查结果进行免疫病因分析。结果 233例RM患者中发病原因及发生率分别为:内分泌因素(8.2%)、解剖因素(7.7%)、自身免疫病(4.7%)、遗传因素(1.3%)、感染因素(1.3%),剩余的为不明原因者(76.8%)。统计179例uRM患者的免疫病因为:子宫内膜免疫细胞异常(56.4%)、外周血免疫功能失调(72.1%)、自身抗体阳性(40.8%)。结论 RM的病因复杂多样,对诊断为uRM的患者应行免疫检查,以进一步明确病因,及时给予合理治疗。

环孢素A对不明原因复发性流产患者外周血IFN-γ、TNF-α的调控

目的探讨环孢素A(CsA)对不明原因复发性流产(uRM)患者外周血干扰素-γ(IFN-γ)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)表达的影响。方法收集79例正常育龄期妇女的外周血标本,采用流式细胞仪检测其外周血CD3^+CD4^+T细胞中IFN-γ、TNF-α的表达水平,制定正常参考范围。入选36例IFN-γ、TNF-α表达量异常升高的uRM患者,于月经第1天口服CsA50mg,2次/d,直至黄体中期;收集uRM患者治疗前后的外周血,采用流式细胞仪检测IFN-γ、TNF-α的表达水平并进行比较。结果正常育龄期妇女外周血CD3^+CD4^+T细胞中IFN-γ、TNF-α的表达水平呈正态分布,以百分位数P10~P90(分别为6.7%~30.5%,12.6%~41.0%)作为正常参考范围。IFN-γ和/或TNF-α异常升高的uRM患者服用CsA后,其表达量均显著降低[IFN-γ:(36.7±9.3)%vs.(28.5±11.0)%,TNF-α:(52.8±7.2)%vs.(40.9±13.8)%,P<0.01]。结论CsA可以下调uRM患者外周血中IFN-γ、TNF-α的表达量,但其具体机制尚需进一步研究。

外周血单个核细胞宫腔内灌注治疗对反复种植失败患者妊娠结局的影响

目的探讨自体外周血单个核细胞(PBMCs)宫腔内灌注治疗对反复种植失败(RIF)患者胚胎种植率和临床妊娠率的影响。方法按随机数字表法将纳入的39例拟行冷冻胚胎移植的RIF患者随机分为治疗组(20例)和对照组(19例),治疗组在移植前3 d抽取外周血20 ml,应用淋巴细胞分离液分离PBMC后行宫腔灌注。对照组移植前未行自体PBMC宫腔灌注。结果两组患者年龄、血清卵泡刺激激素(FSH)、取卵周期数、移植周期数、移植胚胎数和单周期移植优质胚胎数均无统计学差异(P>0.05)。两组胚胎种植率(22.8%vs.6.4%)和临床妊娠率(50.0%vs.17.6%)比较,治疗组均显著高于对照组(P<0.05)。两组单周期活婴出生率(45.0%vs.17.6%)比较无统计学差异(P>0.05)。结论自体PBMC宫腔内灌注治疗可以提高RIF患者胚胎种植率和临床妊娠率,故可作为RIF患者胚胎移植前提供可选择的处理方案。

维生素D对复发性流产患者外周血自然杀伤细胞的调节作用

目的探讨维生素D对复发性流产(recurrent miscarriage,RM)患者外周血自然杀伤细胞(natural killer cells,NK)的调节作用。方法收集99例RM患者黄体中期的外周血,流式细胞术检测外周血NK细胞的数量和细胞毒性。根据患者体内维生素D水平将其分为三组:维生素D正常组(vitamin D normal,VDN)、维生素D不足组(vitamin D insufficiency,VDI)和维生素D缺乏组(vitamin D deficiency,VDD)。对维生素D缺乏和不足的RM患者补充1,25(OH)2D,分析维生素D补充对RM患者的NK细胞的调节作用。结果 CD3^-CD56^+NK细胞比例在三组间无显著差异(P>0.05)。VDI组中NK细胞毒性在效靶比(effector-to-target ratio,E:T)为50∶1(51.6±8.8 vs.45.3±12.4)(P<0.05)、25∶1(43.2±9.1 vs.35.8±11.8)(P<0.01)和12.5∶1(30.2±10.3 vs.23.0±10.6)(P<0.01)这三个条件下均显著高于VDN组。补充维生素D后,可显著降低E:T为50∶1(41.6±14.0 vs.51.0±10.5)(P<0.01)、25∶1(34.9±14.3 vs.43.1±10.8)(P<0.01)和12.5∶1(22.6±11.4 vs.29.9±10.7)(P<0.01)的NK细胞毒性。结论低水平维生素D的RM患者外周血NK细胞毒性增加,而补充1,25(OH)2D可在一定程度上降调NK细胞毒性。

D-二聚体对反复种植失败患者妊娠结局的预测价值

目的探讨D-二聚体与反复种植失败(RIF)患者体外授精-胚胎移植(IVF-ET)后妊娠结局的预测价值。方法 2016年1月至2017年1月在本院就诊的RIF患者在IVF-ET后验孕日(2周),孕早期(6~12周),孕中期(13~24周)以及孕晚期(25~37周)均需抽取枸橼酸钠抗凝血,使用Mini VIDAS全自动化荧光酶标免疫测试系统进行D-二聚体检测。本研究通过回顾性分析,根据妊娠结局将患者分为种植失败组、种植成功(自然流产和成功分娩)组,比较组间D-二聚体水平以及妊娠期D-二聚体水平在孕期的变化情况。结果验孕日,种植失败组与种植成功(自然流产和成功分娩)组的D-二聚体浓度无显著性差异(205ng/ml vs.194ng/ml,P>0.05);孕早期(6~12周),自然流产组与成功分娩组D-二聚体浓度无显著性差异(276ng/ml vs.237ng/ml,P>0.05);成功分娩组患者的D-二聚体浓度随着孕期逐渐升高(F=20.3,P<0.001),并且与孕期呈显著正相关关系(r=0.762,P<0.001)。结论 D-二聚体水平与RIF患者IVF-ET后的种植失败无显著相关性,孕早期D-二聚体的浓度对其早期流产无预测价值,临床医生应根据RIF患者的不同妊娠期的D-二聚体浓度参考范围进行血栓前状态诊断。

HLA-DQA1/DQB1组织相容性及不同来源淋巴细胞在免疫治疗中对复发性流产患者封闭抗体产生的影响

目的探讨夫妇双方HLA-DQA1/DQB1组织相容位点匹配个数及丈夫或第三方淋巴细胞免疫治疗(LIT)对复发性流产患者封闭抗体水平的影响。方法选取2010年10月至2012年6月在本院确诊为不明原因复发性流产患者177例。治疗前分别检测患者夫妇双方HLA-DQA1和HLA-DQB1基因型,根据血液传播疾病筛查结果选择丈夫(140例)或第三方健康个体(37例)淋巴细胞经皮内注射免疫治疗3次,分别在治疗前和治疗后以流式细胞术交叉配型实验(FCXM)检测抗丈夫淋巴细胞抗体(APLA)和抗第三方淋巴细胞抗体(ATLA)的水平。结果 HLA-DQA1/DQB1组织相容性匹配程度不同的夫妇在LIT后APLA无统计学差异(P>0.05);丈夫和第三方LIT诱导产生的封闭抗体(包括APLA和ATLA)均显著高于治疗前(P<0.05);丈夫LIT诱导产生的APLA显著高于第三方LIT(P<0.05);第三方LIT诱导产生的ATLA显著高于APLA(P<0.05)。结论 HLA-DQA1/DQB1组织相容性增高在LIT中对封闭抗体产生无影响。在封闭抗体生成水平上,丈夫LIT效果优于第三方LIT。

CD19^+CD24^(hi)CD38^(hi)调节性B细胞在复发性流产合并抗磷脂综合征患者中的表达及意义

目的探讨调节性B细胞(Breg)在复发性流产(RM)合并抗磷脂综合征(APS)中的作用。方法应用流式细胞术检测11例对照女性、18例复发性流产合并抗磷脂综合征患者(APS/RM)和37例无抗磷脂综合征的复发性流产患者(Non-APS/RM)外周血CD19^+CD24^(hi)CD38^(hi) Breg细胞比例及表达IFN-γ或TNF-α的辅助性T细胞(Th)的比例。结果与对照组相比较,CD19^+CD24^(hi)CD38^(hi) Breg细胞比例在APS/RM组[(3.42±1.31)%vs.(7.16±1.28)%,P<0.01]和Non-APS/RM组[(4.79±1.10)%vs.(7.16±1.28)%,P<0.01]显著降低,外周血表达IFN-γ的Th细胞比例在APS/RM组[(29.20±8.01)%vs.(20.60±2.63)%,P<0.01]和Non-APS/RM组[(25.00±6.06)%vs.(20.60±2.63)%,P<0.01]中均显著增高,表达TNF-α的Th细胞比例在APS/RM组[(46.30±7.36)%vs.(29.70±3.94)%,P<0.01]和Non-APS/RM组[(39.70±9.35)%vs.(29.70±3.94)%,P<0.01]中亦显著增高。与Non-APS/RM组相比,外周血CD19^+CD24^(hi)CD38^(hi) Breg细胞比例在APS/RM组显著降低(P<0.01),而表达IFN-γ或TNF-α的Th细胞比例显著增加(P<0.05)。相关性分析结果显示,在对照组中CD19^+CD24^(hi)CD38^(hi) Breg细胞比例与表达IFN-γ(r2=0.38,P<0.05)或TNF-α(r2=0.49,P<0.05)的Th细胞比例呈显著负相关性,而在APS/RM组和Non-APS/RM组中无显著相关性(P>0.05)。结论 APS/RM患者存在明显免疫失衡,即表达IFN-γ或TNF-α的Th细胞比例显著增加,可能与CD19^+CD24^(hi)CD38^(hi) Breg细胞表达减低导致的免疫抑制功能不足有关。

蜕膜CD8^+T细胞在妊娠免疫调节中的作用

在胚胎种植和发育过程中,蜕膜局部聚集了多种免疫细胞,其数量及作用的变化直接影响到妊娠的维持和发展。近年来研究发现,蜕膜CD8^+T细胞在胚胎种植及胚胎滋养层细胞侵袭等过程中发挥重要的作用。证据显示,复发性流产患者蜕膜CD8^+T细胞的数量和功能发生异常,因此蜕膜CD8^+T细胞在妊娠过程中的免疫调控功能受到了广泛关注。本文就母胎界面蜕膜CD8^+T细胞的数量、表型及功能机制等方面作一综述。

反复种植失败患者CD8^+T细胞数量及功能的研究

目的探讨反复种植失败(RIF)患者中周围血及子宫内膜CD8^+T细胞的数量及功能变化。方法在黄体中期,对37例来本中心就诊的RIF患者周围血及子宫内膜进行取样。流式及免疫组化分析CD8^+T细胞的数量,流式检测周围血CD8^+T细胞表达穿孔素及颗粒酶B的情况,免疫荧光检测子宫内膜CD8^+T细胞穿孔素及颗粒酶B的表达情况。结果与正常对照组相比较,RIF患者周围血CD8^+T细胞数量(37.22%vs.37.15%,P>0.05)无明显差异。而子宫内膜CD8^+T细胞的数量(1.99%vs.3.77%,P<0.001)显著高于正常对照组。周围血和子宫内膜CD8^+T细胞表达的穿孔素和颗粒酶B在正常对照组和RIF组之间均无统计学变化。结论与正常对照组相比较,RIF患者子宫内膜CD8^+T细胞的数量显著增多,但周围血和子宫内膜CD8^+T细胞的杀伤功能无显著差异,说明CD8^+T细胞的杀伤功能可能不是导致RIF发生的关键因素,但具体的分子机制还需进一步研究。

宫腔灌注处理反复种植失败的当今认识

随着辅助生殖技术体外受精-胚胎移植(IVF-ET)的发展,单一移植周期成功率可达60%甚至更高,但由于不同中心采用方案不同而存在差异[1]。在辅助生殖技术治疗中,约5%~10%患者经历多个取卵和移植周期而不能成功妊娠,临床上归为反复种植失败(RIF)[2-3]。目前国际上暂无明确的RIF定义和诊断标准,全松等[4]总结了较为公认的诊断后提出:RIF是指经过3次及以上冷冻或者新鲜周期移植,且累积移植至少4枚卵裂优质胚胎未达到临床妊娠。