肝癌合并门脉高压症的术前评估和手术规划

我国的原发性肝细胞癌（以下简称肝癌）病例约占全球肝癌总数的55%,其中70%~90%的病例合并肝硬化。在肝硬化基础上发生的肝癌又常合并有门脉高压症[1],其形成的原因多样、复杂,常见于：（1）肝硬化造成肝假小叶形成,门管区纤维化使门静脉阻力增加;（2）肝癌病例中,肝动-静脉瘘的平均发生率为18.9%[2],动-静脉瘘使门静脉血流增加;

高龄肝细胞癌病人的临床特点和肝切除的治疗效果

目的探求年龄超过75岁的肝细胞癌能否通过肝切除术获益。方法 2007年1月至2011年1月间796例肝细胞癌进行了根治性肝切除术。68例年龄超过75岁的病人定为高龄病人组,从剩余的728例病人中随机选择500例(年龄小于75岁)作为对照组,两组的临床病理资料和肝切除术后的结果进行了比较。结果同对照组相比较,高龄病人具有较高的丙型肝炎病毒(hepatitis C virus,HCV)感染发生率(P<0.001),较多的术前基础病,如:高血压(P<0.001)和冠心病(P<0.001),较少的术中出血(P<0.001)和较高的术后肺部感染发生率(P<0.001),两组其他术后并发症发生率和手术期病死率差异无统计学意义。高龄病人的总体生存率显著低于对照组(P=0.022);但无病生存率两组相比差异无统计学意义(P=0.095)。多因素分析表明,较高的术前甲胎蛋白(AFP)水平和较大的肿瘤直径是影响高龄病人总体生存期和无瘤生存期的独立危险因素。结论尽管总体生存率高龄组较对照组差,但术后无瘤生存率两组比较差异无统计学意义。对于年龄大于75岁的肝细胞癌病人来说,年龄本身不是肝切除术的禁忌证。经过选择的高龄病人可以通过肝切除术获得一定的治疗效果。

成人肝母细胞瘤的治疗

肝母细胞瘤是婴幼儿最常见的原发性恶性肝脏肿瘤，大约90％肝母细胞瘤病例发生在出生后6个月至3岁前，男性婴幼儿发病2倍高于女l生婴幼儿，该病的年发病率为0．5～1．5／1．000．000。

肝细胞肝癌患者术后早期复发情况

目的观察肝细胞肝癌（HCC）患者术后准确的复发时间,进一步探讨影响肝癌术后复发的危险因素。方法将我院肝脏外科收治的肝癌肝切除术患者94例根据数字减影血管成像技术（DSA）确诊的术后复发时间分为1-6月复发组、7-12月复发组和1年内无复发组;肝内复发病例予栓塞治疗,并应用栓塞后CT、造影超声、磁共振成像等检查手段予以验证。结果半年复发率为30.9%,1年复发率为36.2%,半年和1年复发率比较差异无显著性。复发组有多发性肿瘤病例9例（26.5%）,无复发组5例（8.3%）,两组比较差异具有显著性（P=0.032）。通过其他检查手段验证DSA的诊断准确性为87.2%。结论HCC术后复发的高峰时间在术后半年内,肿瘤多发性是导致进展期肝癌术后早期复发的重要因素。DSA是早期发现HCC术后肝内复发的重要手段,同时还可以给予早期治疗、控制复发肿瘤进展并为以后的积极治疗创造条件。

二乙基乙酰苯胺亚氨二醋酸三维显像在肝切除术前肝功能评估中的应用

目的应用锝-99m标记的二乙基乙酰苯胺亚氨二醋酸(99mTc-EHIDA)肝脏显像结合单光子发射型计算机断层显像(SPECT)扫描,为临床肝切除术前建立三维立体肝功能评估方法。方法选取我科肝占位患者16例,分为无肝硬化组(7例)和肝硬化组(9例),于术前2 d和术后5 d进行SPECT扫描,同时行血清学肝功能检查。在SPECT扫描图上画出心、肝感兴趣区,计算术前EHIDA在肝区达到峰值的时间(Tpeak)、术前、术后的5 min心肝相关指数(HLI5)、清除指数(HH15)、受体指数(LHL15)。应用剩余肝功能放射性指数,计算相应的切除术后预测值。结果无肝硬化组与肝硬化组相比,Tpeak差异无显著性;而HLI5、HH15、LHL15差异具有显著性(P=0.033,P=0.001,P=0.005)。术前HLI5、LHL15与血清总蛋白(TP)、前白蛋白(PA)存在显著相关性(P=0.003,P=0.015,P=0.022,P=0.038)。而术后HLI5、LHL15仅与PA存在相关性(P=0.037,P=0.042)。术前预测的术后HLI5(HLI5p)、术后LHL15(LHL15p)与术后实际测得的HLI5、LHL15存在显著相关性(r=0.675,P=0.016;r=0.629,P=0.028)。结论应用99mTc-EHIDA肝脏显像结合SPECT扫描在临床上进行肝功能的三维立体评估,为进一步建立肝脏可切除范围的风险评估体系奠定一定的基础。

疑难部位肝脏占位的手术体会

目的回顾分析疑难部位肝脏占位切除手术的手术经验、手术风险、并发症及处理。方法根据肿瘤邻近位置将47例患者分为第一肝门组、第二肝门组和尾状叶组,所有患者均行肝部分切除术。结果平均手术时间(289.6±62.2)min,平均出血量(602.3±256.4)ml,术中平均输血量(524.0±325.9)ml。3组患者的手术并发症发生率分别为61.5%、26.9%和25%。严重手术并发症为胆漏(27.7%)、出血(6.4%)和术后肝功能衰竭(2.1%)。3例围手术期死亡,原因分别为出血2例、肝功能衰竭1例。结论疑难部位肝脏占位手术中肝脏的游离和重要血管和胆管的显露非常关键,切除肿瘤过程中精细处理肝内的微小管道可以明显减少术后并发症。术前综合评估对判断手术可行性、预测手术风险非常重要,一旦损伤肿瘤邻近的重要血管,不仅导致出血,而且常因为流出道或流入道的梗阻导致相应的肝叶坏死,第二肝门血管的损伤比第一肝门损伤更具致死性。

血清AFP、GP73、GPC3单独及联合检测对肝细胞癌的诊断价值

目的探讨血清中AFP、GP73、GPC3三种肿瘤标志物在肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)中的诊断价值及联合检测的意义。方法检测了45例HCC患者、32例乙肝携带者和30例正常体检者血清中AFP、GP73、GPC3的含量并进行相关分析。结果 AFP、GP73、GPC3用于诊断HCC时的敏感度和特异度分别是57.8%和90.6%、80.0%和98.3%、31.1%和92.3%,ROC曲线下面积分别为0.874、0.963、0.507;AFP与GP73联合,AFP与GPC3联合,GP73与GPC3联合以及三种标志物联合时敏感度和特异度分别是93.9%和88.9%、73.3%和83.8%、84.4%和91.5%、95.6%和82.1%,ROC曲线下面积分别为0.976、0.821、0.963、0.976。结论联合检测血清中AFP和GP73对HCC的诊断具有重要价值,血清GPC3检测对HCC的诊断意义较小。

甲胎蛋白阴性的小肝占位病例的诊治经验

目的直径<2cm的肝脏占位通常不具备典型的肝脏肿瘤影像学特点,当甲胎蛋白化验结果阴性时诊断尤其困难,通过对这部分病例诊治过程和随诊结果的回顾和分析,总结甲胎蛋白阴性的小肝占位病例的诊治经验。方法我科2003年1月～2008年12月共收治103例直径≤2cm且甲胎蛋白阴性的肝脏占位病例,根据肿瘤多发性选择数字减影血管成像(DSA)、动态增强磁共振成像(MRI)、造影超声或PET-CT进行鉴别诊断,对于疑诊的94例病例行部分肝切除术。结果这四种检查手段对肝脏恶性肿瘤的诊断准确率分别为88.2%、93.9%、88.9%和88.9%;本组手术病例手术并发症率低(6.4%)、预后良好,肝癌病例的1年生存率和3年生存率分别为98.8%和76.1%。结论 DSA、动态增强MRI、造影超声和PET-CT检查对于小肝占位均有很好的诊断价值;手术方式宜采取肝脏部分切除术;小肝癌病例手术风险小、预后好,对于疑诊病例应积极进行手术治疗。

联合示踪剂正电子发射计算机断层显像用于肝脏占位术前诊断

目的观察两种正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography,PET)示踪剂对肝脏占位的诊断价值。方法选取本院2004年10月至2010年8月经常规检查无法定性的肝脏占位患者40例,所有患者均接受18F-去氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose,18F-FDG)-PET和11C-乙酸盐(11C-Acetate)-PET检查。结果 40例肝脏占位患者经病理证实恶性病变33例,癌前病变2例,良性病变5例。双示踪剂PET检查诊断恶性病变34例,敏感性为97.1%,阳性预测值为91.9%;18F-FDG PET诊断恶性病变20例,敏感性为57.1%;11C-Acetate PET诊断恶性病变29例,敏感性为82.9%。对于不典型增生、高分化及中高分化的肝脏恶性肿瘤,11C-Acetate的敏感性为100%,显著高于18F-FDG的敏感性28.6%(P<0.01);对于低分化、中低分化的肝脏恶性肿瘤,18F-FDG的敏感性稍高,但两者差异无统计学意义。结论两种PET示踪剂联合应用能提高肝脏占位的术前诊断率,且有可能提示肿瘤的分化程度,对于手术的选择有一定指导意义。

讨论肝癌肝外科观念和技术的更新

目的:进一步更新肝癌肝外科观念和技术,提高肝癌切除率、术后生存率和无瘤生存率及降低手术死亡率和肿瘤复发率。方法:20多年来本组一贯采用常温下1次性肝门阻断法行肝癌肝切除术。已行的538例中术后有2例发生肝衰竭。自1993年10月～2002年12月应用常温下1次性肝门阻断法联合超声刀(CUSASystem200)行肝癌肝切除术237例。自1997年8月起积极开展大型肝切除术不输血的临床研究。结果:1983～1992年肝癌肝切除术的手术死亡率为0%,1993～2002年手术死亡率为1.6%。肝癌(90%以上为大肝癌)肝切除术生存率,1、3和5年为82.0%、51.1%和40.2%。无瘤生存率,1、3、5年为73.1%、46.0%和38.1%。本组大肝癌肝切除术后最长无瘤生存已达21年。常温下1次肝门阻断法联合超声刀肝切除术失血量减少,平均输血量为580ml,未输库血64例,术后主要并发症发和率9.7%,术后30天死亡率1.3%。大型肝切除术不输血组手术死亡率为0%,并发症率9.8%,其中肝癌患者的1、2、3年复率分别为24.1%、27.6%和31.0%,与对照组相应结果有显著差异(P<0.05)。结论:常温下一次性肝门阻断法肝癌切除安全可行。联合超声刀作肝实质解剖,则进一步改进肝切除技术。大型肝切除术不输血是可选择的,初步证明减少了术后肝癌复发率。

男性肝细胞癌患者的临床病理特点及影响因素

目的探讨男性肝细胞癌患者的临床病理特征、术后生存及预后影响因素。方法回顾性分析1995年1月至2002年12月期间我科行肝切除术之155例男性肝细胞癌患者的临床及随访资料,单、多因素分析确定预后影响因素。结果与同期24例女性患者比较,男性肝细胞癌患者年长5.7岁,并有较高的HBsAg阳性率(80.6%vs54.2%)和肝硬变比率(87.1%vs37.5%),P<0.05,其他临床病理指标差异无统计学意义(P>0.05)。多因素分析提示,Edmondson-Steiner分级和门静脉癌栓为男性患者术后总体生存和无瘤生存的独立影响因素,卫星灶和肿瘤大小仅影响总体生存。结论男性肝细胞癌患者主要的临床病理特征及术后生存情况与女性患者相似。肿瘤分化程度和生物学行为是影响男性肝细胞癌患者术后生存的主要因素。

巨大胸内甲状腺肿(附4例报告)

本文报告了作者在55例地方性甲状腺肿手术巾发现4例巨大胸内甲状腺肿。男性1例,女性3例,年龄34～57岁,病程为8～20年。甲状腺坠入胸内5～8cm,均按颈胸联合切口准备,但均经颈部低领状切口,将胸骨后肿块拉到颈部,分段切除顺利完成手术,并经病理证实。本组病人占手术病例的7.3％。作者对本病的形成机理、诊断和切除术中的注意事项做了重点阐述。

ALPPS术在尾状叶肝癌中的应用(附1例报道)

目的:报道ALPPS成功治疗尾状叶肝癌1例,分析ALPPS对于尾状叶肝癌的可行性及安全性。方法:患者,男,58岁,66 kg,因"体检发现肝占位20天"入院,肝脏超声示肝右叶占位性病变,初步诊断:尾状叶肝癌。患者尾状叶肝癌累及门静脉右支、肝中静脉、肝右静脉、下腔静脉肝后段,需行右半肝及尾状叶切除。经术前评估患者剩余肝脏体积不能满足切除要求,遂行ALPPS手术。结果:第一步手术时间210 min,术中出血量200 ml,术中未输血,术后无严重并发症。术后第7天左半肝体积增长至547 ml,占标准肝脏体积的46.3%,术后第14天行第二步手术。第二步手术时间180 min,术中出血量400 ml,输注红细胞3 U,血浆800 ml。Clavien-Dino并发症分级Ⅱ级,主要并发症为胆漏,予以充分引流后好转。患者术后康复良好,随访13个月,肿瘤无复发。结论:ALPPS为尾状叶肝癌患者提供了新的手术方案参考。

原发性肝血管肉瘤七例诊治分析

目的探讨原发性肝血管肉瘤的诊断、治疗及预后。方法回顾性分析了自2004年12月至2010年12月间北京协和医院收治的7例原发性肝血管肉瘤的临床资料和随访结果，并复习相关文献。结果7例原发性肝血管肉瘤占同期收治的肝脏恶性肿瘤0．68％（7／1027），男5例，女2例，平均年龄43．3岁（33～74岁），3例有氯乙烯接触史，肿瘤单发4例、多发3例。临床表现和实验室检查均无特异性。CT或MRI检查常误诊为肝脏良性病变及肝转移性病变。造影超声显示病变显示较为特征性的表现，PET—CT检查可明确为恶性肿瘤。2例未治疗病例分别存活了3个月和5个月，2例肝移植病例移植后生存期为3个月和8个月，2例手术切除后辅助靶向药物病例的生存期分别为14个月和19个月，1例肝切除术后6个月复发并失访。结论原发性肝血管肉瘤临床极为少见，其恶性度高，预后差。临床表现缺乏特异性。超声造影和PET—CT对诊断有一定的帮助。手术切除可明显延长生存期，术后辅助靶向药物治疗可能会改善预后。

肾细胞癌胰腺转移的诊断和治疗

目的探讨肾细胞癌（RCC）根治性手术后胰腺转移的诊断、治疗和预后。方法回顾性分析3例RCC根治性切除后发生胰腺转移的特点，对首次手术情况、转移时间、再次手术或第3次手术处理情况进行了探讨，并对患者的生存期进行了分析，术后随访192个月。结果第1次手术至柱现胰腺转移的时间为14～144个月，平均79个月。病理分期为T2NOM02例，T3NOM01例。肿瘤发生在右肾2例，左肾1例。3例患者的临床表现均不同，1例无症状，1例表现为上腹隐痛、体重下降、皮肤黄染瘙痒和大便颜色变浅，1例表现为不规则低热、体重下降和黄疸。胰腺病灶的CT影像学均为动脉期高强化肿瘤表现，胰腺孤立转移瘤者1例，2个转移瘤者1例，多发转移瘤伴肝转移者1例。3例患者中，保留幽门的胰十二指肠切除2例，其中1例加部分胰尾切除，1例胰十二指肠切除后30个月发生腹腔内转移，行第3次手术；1例行介入灌注化疗。行手术治疗的2例患者分别存活103个月和192个月；行介入治疗的1例患者在11个月后死于胰腺和肝脏广泛转移。结论RCC术后多年也会发生胰腺转移。临床医师对于胰腺占位患者，如既往有RCC病史，应不除外胰腺转移癌可能；在处理上应考虑积极手术，患者可能会获得较长的生存机会。

符合米兰标准的早期肝癌患者肝切除术后生存分析

目的 总结符合米兰标准的肝癌患者肝切除术经验,探讨影响术后生存和复发生存的临床及病理因素.方法 回顾性分析北京协和医院2003年4月至2009年6月期间收治的104例符合米兰标准并经手术切除的早期肝癌患者的临床及病理资料.结果 中位随访时间24个月,54例复发,1、3、5年累积无复发生存率分别为63.0%,32.6%和22.4%,复发组与无复发组之间临床病理参数差异无统计学意义,单因素及多因素分析均未提示与复发显著相关的因素（P＞0.05）.1、3、5年累积生存率分别为88.8%,68.1%和68.1%,单因素分析显示输血（P=0.000）、累及肝被膜（P=0.000）、术后介入治疗（P=0.049）与生存显著相关 多因素分析则显示输血（P=0.001）和累及肝被膜（P=0.000）是影响生存的独立预后因素.结论 对于符合米兰标准且肝功能处于代偿期的早期肝癌患者,在治疗策略上可以将肝切除作为首选治疗方案.

AIPPS技术在肝癌合并肝硬化手术中的应用

目的探讨肝细胞肝癌合并肝硬化病例实施联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术（associatingliverpartitionandportalveinligationforstagedhepatectomy，ALPPS）的安全性和可行性。方法2014年9月至2015年6月，北京协和医院肝脏外科收治巨块型肝癌合并肝硬化行ALPPS手术病例共6例，术后通过数字减影血管成像技术进行随诊。结果全部6例病例第一步手术后1～4周残肝体积显著增大[（0．36±0．07）L比（0．58±0．14）L，P〈0．05]，均完成两步手术且未发生严重并发症；两步手术平均间隔20．7d；第一步手术中出血量及输血量与同期右半肝切除术比较无明显差异。结论ALPPS技术对于残肝体积不足的巨块型肝癌合并肝硬化的病例安全、可行，为这类患者提供了手术治疗的机会。