腹腔镜结直肠手术中以不同溶液行高容量填充对胃黏膜灌注的影响

目的应用胃黏膜张力计评估以不同溶液行高容量填充对腹腔镜结直肠手术中胃黏膜灌注的影响。方法择期行腹腔镜下结直肠手术患者36例,随机均分为乳酸林格液(RL)组、琥珀酰明胶注射液(Gel)组和高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液(HS)组,在全身麻醉诱导期行高容量填充。比较基础时(T1)、扩容结束时(T2)、气腹后5min(T3)、气腹后15min(T4)、气腹后30min(T5)、气腹后60min(T6)及结束气腹后5min(T7)、15min(T8)、25min(T9)时各组间的动脉血血气分析、无创血流动力学、胃黏膜张力计测定值和中心静脉压(CVP)。此外,3组患者均按年龄分为两个亚组,A亚组年龄<65岁,B亚组年龄≥65岁。结果3组间的基本情况、手术情况、麻醉诱导前的各项数据的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。T2时间点后,3组的红细胞压积(Hct)均下降,以Gel组的下降程度较为明显且维持时间较长。3组胃黏膜-血二氧化碳分压差(Pg-aCO2)在T2时间点后开始下降,T5时间点后回升,但始终未超过基础值。3组间Pg-aCO2、胃黏膜二氧化碳(PgCO2)、胃黏膜pH值(pHi)和黏膜-呼气末二氧化碳分压(Pg-etCO2)的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。HS组T2～T9时间点血Na+均显著高于T1时间点及RL、Gel组(P值均<0.01)。RL组和Gel组的血浆碳酸氢根(HCO3-)自T2时间点开始持续上升,直至T7时间点后下降,此现象在HS组不明显。RL组和Gel组中,B亚组血压波动较A亚组明显。结论腹腔镜下行结直肠癌手术对患者的循环状况有一定程度的影响。麻醉诱导期行高容量填充可改善胃黏膜灌注的情况,不同溶液均可在早期达到良好的效果。HS在这类手术中可维持更为平稳的血流动力学效果,但在输注后即刻有一过性的轻度高钠血症,对术前已有高钠血症者应慎用。

不同浓度高渗盐水和甘露醇降颅压效果及不良反应的比较

目的比较3%、7.5%高渗盐水(HS)和20%甘露醇降颅压有效性、安全性。方法 24例重型颅脑损伤患者接受不同浓度高渗盐水及20%甘露醇治疗,用药后6h内测定颅内压(ICP)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、血Na+、K+、Cl-、血浆渗透压、脑灌注量(CPP)、血清S100B浓度。结果用药后,三者均可有效降低颅内压,3%高渗盐水组可较好保持中心静脉压处于正常水平,7.5%高渗盐水降压较为平稳,3%、7.5%高渗盐水较20%甘露醇组,作用持续时间更长,提升平均动脉压、脑灌注量更有效,差异有统计学意义(P<0.05)。三者血清SIOOB浓度均升高,高渗盐水组上升幅度均较甘露醇组小。3%、7.5%高渗盐水组低钠血症发生率明显低于20%甘露醇组。结论高渗盐水降颅压作用持续时间长,有助于减轻伤后血脑屏障继发性损伤,并发症少,不良反应小,可作为降低颅内压的一线治疗药物。

诱导期急性超容量液体填充对腹腔镜结肠直肠手术老年病人内脏灌注的影响

目的：观察全麻诱导期应用晶体液或胶体液行急性超容量液体填充（acute hypervolemic fluid infusion,AHFI）对腹腔镜结肠直肠手术老年病人内脏灌注的影响。方法：腹腔镜结肠直肠手术老年病人30例,ASAⅠ～Ⅱ级,男17例,女13例,年龄65～85岁,随机分为乳酸钠林格液组（R组）、琥珀酰明胶组（G组）和高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液组（H组）,每组各10例,全麻诱导开始后30 min内分别输注乳酸钠林格液、琥珀酰明胶12 mL/kg,或高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液3.5 mL/kg。在诱导前即刻（T0）,AHFI结束时（T1）,气腹后5 min（T2）、15 min（T3）、30 min（T4）、60 min（T5）,结束气腹后5 min（T6）、15min（T7）、25min（T8）时监测并记录血流动力学指标、动脉血气分析结果和胃黏膜张力计测定值。结果：3组胃黏膜-血二氧化碳分压（Pg-aCO2）在T1时低于基础值;在T2降至最低点,且G组明显低于R组;随后,3组Pg-aCO2较T2逐渐升高,且R组T4~7和H组T6时Pg-aCO2高于基础值。3组胃黏膜pH随着气腹时间的延长而逐渐降低,R和H组pHi在T5~8低于7.32,但G组pHi在各时点均高于7.32。R组心指数和心室收缩加速指数在T2明显低于基础值,T6时中心静脉压明显低于G和H组。H组T1～7Na＋高于R和G组。结论：诱导期AHFI能改善腹腔镜结肠直肠手术老年病人内脏器官的血流灌注。与R和H比较,G在较长时间气腹（60 min）仍能维持良好的内脏灌注。

胃张力计监测的临床应用与研究进展

胃张力计是用于监测胃肠遵粘膜二氧化碳分压的技术，可以敏感地反映内脏血流灌注及氧合状态。本文根据近年文献对这项技术进行回顾，概括了几十年来胃张力计的发展过程，理论根据及临床应用进展。

血必净注射液抑制肺泡巨噬细胞焦亡改善脓毒症诱导的小鼠急性肺损伤

目的观察血必净注射液对脓毒症肺损伤的保护作用,并探讨其作用机制。方法①体内实验:选择42只C57BL/6J雄性小鼠,按随机数字表法分为正常对照组(腹腔注射生理盐水)、脓毒症模型组〔腹腔注射脂多糖(LPS),10 mg/kg〕、血必净预处理组(于制模前腹腔注射血必净注射液10 mL/kg),每组14只,其中10只用于观察7 d内小鼠生存情况,另外4只用于其余指标检测。于制模后16 h取材,采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测各组小鼠血浆炎症因子白细胞介素(IL-6、IL-1β)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平;处死小鼠后取肺组织行苏木素-伊红(HE)染色,光镜下观察肺组织病理学改变,采用二喹啉甲酸(BCA)法检测小鼠肺泡灌洗液中总蛋白含量,并计算小鼠肺湿/干质量比值。②体外实验:将肺泡巨噬细胞系(MH-S)随机分为空白对照组(用含10%血清的RPMI-1640培养基进行培养)、脓毒症模型组(加入LPS 10 mg/kg)、血必净预处理组(于制模前用血必净50 mL/L预处理1 h)。细胞刺激6 h后,采用ELISA法检测各组细胞培养上清液中炎症因子IL-6、TNF-α和IL-1β的含量;采用实时荧光定量聚合酶链反应(RT-qPCR)检测各组细胞中炎症因子IL-6、TNF-α、IL-1β和IL-18的mRNA表达水平。用LPS刺激细胞并在最后2 h,用尼日利亚菌素共刺激细胞,激活细胞的经典焦亡途径。在LPS刺激前用血必净注射液预处理细胞。同时,为了激活非经典的焦亡途径,用LPS和高迁移率族蛋白B1(HMGB1)共刺激细胞,并在刺激前用血必净注射液预处理细胞。采用蛋白质免疫印迹试验(Western blotting)检测各组细胞裂解液中焦亡蛋白Gasdermin D(GSDMD)、GSDMD-N端片段、IL-1β剪切体(cleaved IL-1β)的蛋白表达水平。结果①体内实验:与正常对照组比较,给予LPS处理后生存小鼠明显减少(只:4比10),肺组织病理损伤明显,肺泡灌洗液总蛋白含量、肺湿/干质量比值、血浆炎症因子水平均明显升高〔肺泡灌洗液总蛋白含量(mg/L):1063.75±162.85比399.00±62.14,肺湿/干质量比值:5.06±0.42比3.13±0.79,IL-6(ng/L):4294.80±614.03比31.20±5.95,IL-1β(ng/L):143.33±92.50比4.06±0.74,TNF-α(ng/L):521.60±211.53比145.21±44.32,均P<0.05〕;而用血必净预处理后生存小鼠明显增加(只:8比4),肺组织病理损伤明显减轻,肺泡灌洗液总蛋白含量、肺湿/干质量比值、血浆炎症因子水平均明显降低〔肺泡灌洗液总蛋白含量(mg/L):550.00±99.62比1063.75±162.85,肺湿/干质量比值:3.50±0.36比5.06±0.42,IL-6(ng/L):1515.10±618.84比4294.80±614.03,IL-1β(ng/L):33.66±12.51比143.33±92.50,TNF-α(ng/L):194.61±71.42比521.60±211.53,均P<0.05〕。②体外实验:用LPS刺激后细胞培养上清液中炎症因子含量和mRNA表达水平均明显增加〔IL-6(ng/L):4837.33±1005.23比23.43±11.93,IL-1β(ng/L):215.29±87.36比21.52±29.20,TNF-α(ng/L):435.85±67.41比175.48±40.25,IL-6 mRNA(2-ΔΔCt):274.07±82.12比1.21±0.50,TNF-αmRNA(2-ΔΔCt):3.42±0.68比0.82±0.16,IL-1βmRNA(2-ΔΔCt):462.40±75.20比1.42±0.39,IL-18 mRNA(2-ΔΔCt):1.25±0.06比0.53±0.40,均P<0.05〕,用LPS和HMGB1/尼日利亚菌素刺激后,GSDMD-N和cleaved IL-1β蛋白表达均上调;而采用血必净预处理后,细胞培养上清液中炎症因子含量和mRNA表达水平显著下降〔IL-6(ng/L):1551.62±234.13比4837.33±1005.23,IL-1β(ng/L):39.37±20.35比215.29±87.36,TNF-α(ng/L):121.36±25.92比435.85±67.41,IL-6 mRNA(2-ΔΔCt):59.92±21.60比274.07±82.12,TNF-αmRNA(2-ΔΔCt):1.01±0.15比3.42±0.68,IL-1βmRNA(2-ΔΔCt):56.69±8.34比462.40±75.20,IL-18 mRNA(2-ΔΔCt):0.73±0.16比1.25±0.06,均P<0.05〕,GSDMD-N、cleaved IL-1β蛋白表达均被明显抑制。结论血必净通过抑制肺泡巨噬细胞的焦亡,降低细胞炎症反应水平,改善脓毒症小鼠急性肺损伤程度。

重症颅脑损伤合并肺部感染血清IL⁃17、TNF⁃α与Bcl⁃2、Bax关系及联合检测价值

目的探究重症颅脑损伤合并肺部感染患者血清白细胞介素17(IL⁃17)、肿瘤细胞坏死因子⁃α(TNF⁃α)与B淋巴细胞瘤⁃2蛋白(Bcl⁃2)、B淋巴细胞瘤⁃2相关X蛋白(Bax)关系及联合检测价值。方法选取上海交通大学医学院附属瑞金医院重症颅脑损伤患者115例,根据是否合并肺部感染分为感染组(41例)、未感染组(74例)。检测对比两组、不同预后患者血清IL⁃17、TNF⁃α、水平,分析血清IL⁃17、TNF⁃α与Bcl⁃2、Bax相关性,评价各血清指标联合预测预后价值。结果感染组入院第3 d、7 d血清IL⁃17、TNF⁃α、Bax高于未感染组,Bcl⁃2低于未感染组(P<0.05);死亡者入院第3、7 d血清IL⁃17、TNF⁃α、Bax高于生存者,Bcl⁃2低于生存者(P<0.05);血清IL⁃17、TNF⁃α与Bax呈正相关,与Bcl⁃2呈负相关(P<0.05);入院第7 d血清IL⁃17、TNF⁃α、Bcl⁃2、Bax联合预测重症颅脑损伤合并肺部感染预后曲线下面积(AUC)(0.870)>IL⁃17(0.808)>TNF⁃α(0.790)>Bax(0.775)>Bcl⁃2(0.750),敏感度为87.50%,特异度为80.00%。结论血清IL⁃17、TNF⁃α、Bax、Bcl⁃2水平在重症颅脑损伤合并肺部感染患者中呈异常表达,联合检测有望成为重症颅脑损伤合并肺部感染预后的有效预测手段。

老年脑出血开颅术后不同类型病原菌颅内感染对脑脊液NSE、NLRP3、HBP水平的影响

目的探讨老年脑出血开颅术后不同类型病原菌颅内感染对脑脊液神经特异性烯醇化酶(NSE)、核苷酸结合寡聚化结构域样受体蛋白3(NLRP3)、肝素结合蛋白(HBP)水平的影响。方法选取2019年8月至2021年10月上海交通大学医学院附属瑞金医院116例老年脑出血开颅术患者,根据术后并发颅内感染与否分为感染组35例,非感染组81例。比较两组患者基本情况、术后脑脊液NSE、NLRP3、HBP水平,Logistic回归分析老年脑出血开颅术后颅内感染影响因素,术后行腰椎穿刺采集脑脊液,进行病原菌培养,对比感染组不同病原菌类型患者术后脑脊液NSE、NLRP3、HBP水平,并绘制ROC曲线,评价脑脊液NSE、NLRP3、HBP水平对颅内感染的诊断价值。结果感染组患者术后脑脊液NSE、NLRP3、HBP水平均高于非感染组患者,差异有统计学意义(P<0.05);Logistic回归分析可知,NSE、NLRP3、HBP水平均与老年脑出血开颅术后颅内感染独立相关(P<0.05);35例老年脑出血开颅术后颅内感染患者共分离出42例病原菌,其中革兰氏阴性菌占45.24%,革兰氏阳性菌54.76%;老年脑出血开颅术后颅内革兰氏阴性菌感染患者术后脑脊液NSE、NLRP3、HB P水平均高于革兰氏阳性菌感染患者,差异有统计学意义(P<0.05);ROC曲线显示,脑脊液NSE、NLRP3、HBP联合诊断老年脑出血开颅术后颅内感染的AUC值最高,诊断效能良好(P<0.05)。结论老年脑出血开颅术后颅内感染患者脑脊液NSE、NLRP3、HBP明显升高,检测上述指标水平有助于诊断颅内感染及鉴别革兰氏阴性菌与革兰氏阳性菌感染。

老年患者腹腔镜结直肠手术的安全性研究

目的评价老年患者在腹腔镜结直肠手术中的安全性。方法2007年8月至12月，对25例行腹腔镜结直肠手术的乙状结肠和直肠肿瘤患者按年龄分成老年组（大于或等于70岁，10例）和对照组（小于70岁，15例），在手术的不同时间段监测其循环功能、酸碱平衡、脏器灌注等指标并进行对比分析。结果老年组患者除ASA分级明显高于对照组（P〈0.01）外，两组在性别、身高、体质量、疾病分类、手术方式、手术时间、术中出血和术后并发症方面差异无统计学意义（均P〉0.05）。动脉血气分析指标显示，手术中碳酸氢根（HCO3）值和二氧化碳分压（PaCO2）值较术前明显上升（P〈0.05），pH值较术前明显下降（P〈0.05），随着手术时间延长上述各项指标的变化进一步明显；术后各项指标有不同程度恢复。电解质指标术中钾和钙较术前下降明显（P〈0.05）；循环指标的中心静脉压（CVP）在扩容后及手术开始后明显升高，术后迅速下降（P〈0.05）；平均动脉压（MAP）在扩容时和麻醉后初期变化比较显著（P〈0.05），心率（HR）、心指数（CI）和每搏输出指数（SI）总体比较平稳；脏器灌注指标中胃黏膜pH值（pHi）术后逐渐下降一直延续到术后（P〈0.05）；胃黏膜CO2分压（PgCO2）术后明显上升。除了老年组CVP在术中5min时明显高于对照组、MAP值在术后15min时明显低于对照组外，两组间各项指标比较，差异均无统计学意义（P〉0.05），但指标的绝对值老年组变化幅度更大，术后恢复则相对较慢。结论70岁以上患者腹腔镜结直肠手术时，CO2气腹及头低体位会产生代谢性酸中毒、心脏负担加重及脏器灌注减少等现象，代偿能力较差，但通过合理的麻醉管理。可以将不利影响控制在安全范围内。

老年重症新型冠状病毒感染患者继发性噬血细胞综合征的临床特征及危险因素分析--一项多中心回顾性队列研究

目的:探讨老年重症新型冠状病毒(新冠病毒)感染患者继发性噬血细胞综合征(sHLH)的发生情况,分析归纳其临床特征和危险因素,早期识别高危人群。方法:采用回顾性队列研究方法。2020年1月至5月,解放军第九六〇医院、山东大学第二医院、山东省第一康复医院、山东大学附属公共卫生临床中心与上海交通大学医学院附属瑞金医院在援鄂或支援山东省新冠病毒感染诊疗期间,共收治248例60岁以上确诊为重症新冠病毒感染患者。收集患者的临床资料,根据噬血细胞综合征(HLH)诊断评分系统(HScore评分)标准将患者分为sHLH组(>169分)和非sHLH组(<98分)。记录并比较两组患者的一般资料、临床表现、实验室检查结果、器官功能衰竭比例及60 d病死率;通过二元多因素Logistic回归分析筛选老年重症新冠病毒感染人群发生sHLH及60 d死亡的危险因素;绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线),分析单独或综合指标对sHLH的诊断价值。结果:248例老年重症新冠病毒感染患者中,排除数据不全及无法追溯临床结局者82例、HScore评分98~169分者35例,最终131例患者数据纳入最终随访与统计,其中sHLH组25例,非sHLH组106例。sHLH组患者血浆白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)、淋巴细胞计数(LYM)、血小板计数(PLT)、纤维蛋白原(Fib)、前白蛋白(PAB)均较非sHLH组显著降低,丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、血尿素氮(BUN)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、血肌酐(SCr)、C-反应蛋白(CRP)、D?-?二聚体、铁蛋白(Fer)、乳酸脱氢酶(LDH)、降钙素原(PCT)、心肌肌钙蛋白I(cTnI)、三酰甘油(TG)、白细胞介素-6(IL-6)、总胆红素(TBil)均较非sHLH组显著升高;且sHLH组患者发热及乏力情况较非sHLH组更严重,休克、急性肝肾损伤和心脏损害的比例较非sHLH组更高。sHLH组患者60 d病死率明显高于非sHLH组〔84.0%(21/25)比40.6%(43/106), P<0.01〕。二元多因素Logistic回归分析显示,Fer 〔优势比( OR)=0.997,95%可信区间(95% CI)为0.996~0.998〕、D?-?二聚体( OR=0.960,95% CI为0.944~0.977)、LDH( OR=0.998,95% CI为0.997~0.999)、TG升高( OR=0.706,95% CI为0.579~0.860)是老年重症新冠病毒感染患者发生sHLH的独立危险因素(均 P<0.01);Fer( OR=1.001,95% CI为1.001~1.002)、LDH( OR=1.004,95% CI为1.002~1.005)和D?-?二聚体升高( OR=1.036,95% CI为1.018~1.055)也是患者60 d死亡的独立危险因素(均 P<0.01),且sHLH患者的死亡风险是非sHLH患者的7.692倍( OR=7.692,95% CI为2.466~23.987, P=0.000)。ROC曲线分析显示,LDH、D?-?二聚体和TG 3项综合指标对老年重症新冠病毒感染患者发生sHLH具有良好的诊断价值〔ROC曲线下面积(AUC)=0.920,95% CI为0.866~0.973, P=0.000〕。 结论:年龄>60岁的老年重症新冠病毒感染患者并发sHLH病情危重、病死率高、治疗难度大。Fer、LDH、D?-?二聚体、TG升高是发生sHLH的独立危险因素,同时高度提示预后不良;LDH、D?-?二聚体、TG综合指标对sHLH有较好的诊断价值,可以作为老年重症新冠病毒感染患者sHLH的早期筛查工具。

新冠肺炎疫情下如何构建良好医患关系——从沟通开始

医患沟通向来是临床医务工作者日常面临的工作难点之一,在新冠肺炎疫情中,更是无法采用常规的沟通模式和交流手段,如何维系良好的医患关系亟待思索。本文结合疫情一线工作的经验,从人文角度出发,阐述了在特殊时期下重症患者的沟通要点,为构建良性医患关系提供建议与参考。