心脏内科病案首页主要诊断填写质控效果分析

目的分析四川大学华西医院心脏内科病案首页主要诊断填写错误情况,逐步提高该科室病案首页主要诊断填写正确性。方法抽取四川大学华西医院2021年11月—2022年10月心脏内科出院病历共13796份,由同一位编码员对病案首页主要诊断填写的正确性进行判断,分析质控前后心脏内科病案首页主要诊断填写正确率的变化趋势。结果心脏内科病案首页主要诊断质控前6个月填写总错误率为43.8%,其中多个诊断填写为主要诊断占总病例数的29.8%,术后诊断填写为主要诊断占总病历数的9.8%,“大帽子”诊断填写为主要诊断和主要诊断选择错误分别占总病历数的2.3%和1.9%。质控措施实施后6个月总错误率为15.6%,各类错误占比分别为10.2%、2.3%、2.1%、1.0%。质控后心脏内科主要诊断填写错误率明显下降,差异有统计学意义(χ^(2)=1283.556,P<0.001)。结论质控前心内科主要诊断填写错误率较高,错误情况为将多个疾病诊断、术后诊断、“大帽子”诊断填写为主要诊断及主要诊断选择错误。采取质控措施后,主要诊断填写错误率明显下降。应制订病案首页主要诊断填写质控管理制度,持续推进主要诊断填写质控工作。

基于共词分析的我国住院病案首页研究热点探析

目的 探析我国近10年住院病案首页领域研究热点,为相关研究提供参考。方法 在中国知网中检索2013年7月1日-2023年6月30日住院病案首页相关文献,将筛选出文献导入BICOMB中统计发表时间、期刊和第一作者分布。基于共词分析法使用SPSS 20.0对经预处理之后的前48个高频关键词形成的相异矩阵进行聚类分析,得到病案首页研究热点。结果 共检索得到有效文献1317篇。近10年我国住院病案首页相关文献整体呈上升趋势,载文最多的期刊为《中国病案》,刊载了该领域28%的文献,发文最多的第一作者为首都医科大学宣武医院的黄昊。词频前10位的关键词包括DRGs、质量控制、缺陷、质量、对策等,研究热点包括:住院病案首页与公立医院绩效考核的关系、住院病案首页质量现状研究、疾病ICD编码探讨、住院病案首页数据分析与利用、DRG在医疗服务中的应用、运用PDCA等方法提升住院病案首页质量等6个领域。结论 住院病案首页在我国关注度较高,论文量、载文期刊和作者数量众多。研究热点广泛、探讨内容丰富,不仅局限于住院病案首页质量、ICD编码等住院病案首页直接相关主题,而且还扩大到了绩效考核、DRGs等领域。

肿瘤疾病的ICD-10编码

疾病编码作为按病种付费的依据,涉及多方经济利益,使得对肿瘤疾病编码的正确性和主要诊断的选择要求越来越高。目前,肿瘤疾病编码的主要问题是编码员未准确掌握肿瘤疾病的患病部位及病理结果,主要诊断选择错误、漏编、错编疾病和手术操作编码等。针对上述问题编码员应掌握肿瘤疾病的编码方法和主要诊断选择原则,总结提升肿瘤疾病编码能力的相应的对策:在编码原则框架下适当扩展编码规则;更新充实编码库;加强同临床的沟通合作;积极学习临床前言知识,形成编码员独立的综合分析能力和思考能力。

骨髓增生异常综合征编码探讨

随着对骨髓增生异常综合征的探索和认识,其疾病分类、疾病诊断编码、形态学编码等方面发生了变化。目前,临床医师和病理科医师在MDS的诊断时所使用的分类方法标准各异,病案科编码员进行疾病分类工作时所应用ICD-10分类方法又与临床诊断及病理诊断名称有所区别,因此MDS的编码是ICD-10中难点的部分之一。本文对骨髓增生异常综合征的诊断历史进程和ICD-10编码方法做一些介绍和探讨。使用WHO ICD-10 2019版和国家临床版2.0对各分型进行编码,分析解读骨髓增生异常综合征这类疾病的临床特点和分类进展。目前将慢性粒-单核细胞性白血病归为骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性疾病,难治性贫血伴原始细胞增多转变型(RAEB-t)归属于白血病。疾病分类名称上将“MDS”替代“难治性贫血”和“难治性血细胞减少”。对比国家临床版2.0肿瘤形态学和ICD-O-3,从过去定义的交界性恶性肿瘤变为血液系统恶性肿瘤。编码员应熟悉骨髓增生异常综合征各临床分型及其对应的ICD编码,及时更新疾病分类体系,灵活使用ICD-O中的形态学编码。在实际操作中根据最新分类进行扩展及进行合理映射,以达到对骨髓增生异常综合征的准确编码。